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抗凝固薬の使い分けで大切なことは(抗凝固療法雑感)。

心房細動領域で活躍する医師の中でも意見や波長の合う先生はそう多くはいないのですが、大阪大学の奥山裕司先生は以前からその抗凝固療法に対する見識に敬服しており、本日また仙台でご講演をお聴きすることができて、随所に散りばめられたクリニカルパールを堪能させていただきました。
今日の講演の中で「ワルファリンでTTRが悪い場合NOAC、という考え方には注意が必要で、TTRが悪いのには原因がある。それをよく考えよ」という趣旨のお話がありましたが、全く同感です。

ワルファリンの管理に影響する因子として、以前拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」で「食品、薬剤、遺伝的因子」の3要素を挙げましたが、これは薬剤としての因子であり、その他に患者側の因子として「アドヒアランス」、医師側の因子として「INR管理能力」が追加されると思われます。実際問題、INRの変動に関与するランキングを考えると、「食品」と「アドヒアランス」「医師の能力」の3つが拮抗しているように思われます。このうちアドヒアランスはワルファリンで悪いなら、NOACでも悪いことが考えられ、NOACではより致命的になると思われます。

TTRが悪い場合、まず「きちんと飲んでいないからINRが暴れる」のかどうかをしっかり把握することが大切であることを再認識させられました。また医者の側からはきちんとINRを範囲内に収めず低めでお茶を濁していないかも自問する必要があると思われます。

で、ここからは推測ですが、多くの開業医はこうしたINR管理の煩わしさ、難しさ、自問すること、に辟易なため、NOACを考えるのだと思われます。そして多くの場合(院内処方の先生は特に)1種類、多くて2種類のみ(それも低用量)を決め打ちして使っているような現状が少なからずあるように思われます。

もちろんいろいろな要素を考慮して細かく使い分けておられるプライマリ・ケア医もたくさんいらっしゃると思われますが、プライマリ・ケア医でも循環器に詳しい先生は、ワルファリンを未だに重用するし、そうでない先生は、あまり場合分けしないで、NOACのうちで簡便で処方しやすい1種類を決めて処方している、という「雰囲気」「空気」もあるように思います。もちろん、確固たるデータはなく、あくまで私の感じる「空気」ですが、そう現実世界と乖離している感じでもないように思われます。

今日のご講演はそうした空気にある意味警鐘を鳴らし、抗凝固薬の使い分けるときにはその根拠、ロジックを明確にすることの大切さを説いてくれました。

そうですね、抗凝固薬を本当に習熟して使うには、本来は作用機序、生物学的利用率、蛋白結合率、代謝排泄、半減期薬物相互作用などの薬理学的特性にエビデンスを加えたフルの知識が要求されるのかもしれません。厳密に行おうとすると大変なのです。

PK/PD理論を知って抗菌薬を使い分けるのと似たイメージですね。

逆に各特徴を理解せずNOACを出すのは、PK/PDを知らずに抗菌薬を処方するのにパラレルのように思います。そういう理論を知らないで使っても臨床的にはオーライのことが多い、でもクリティカルな場面を想定すれば知っていたほうが絶対に良い。そう思います。

まーただ、院外処方だとしても全種類使い分けできるほど在庫を蓄えるには、あまりに高価な薬ではありますが。。。

奥山先生のクリニカルパールはもっともっとありますが、網羅できませんので、また機会があったら触れることにします。

$$$近くの道端。カモガヤ最盛期です。今年は未だに花粉症状の方多いです。
抗凝固薬の使い分けで大切なことは(抗凝固療法雑感)。_a0119856_0302483.jpg

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by dobashinaika | 2015-05-26 00:35 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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