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白内障手術前の心電図、胸部写真は必要か?

「74歳女性。高血圧、糖尿病で通院中、アムロジピン、メトホルミン内服中。目のかすみを訴え近医A眼科を受診したところ、白内障と診断された。白内障手術のため、当院での経過及び心電図と胸部写真の結果について照会があった。」

日頃の疑問シリーズです。白内障手術にかぎらず、抜歯から大腸ポリペクトミー、消化器系手術に至るまで術前のリスク評価について問い合わせを受けることは我々開業医でも多いわけです。特に当院のような高齢者の多いクリニックでは白内障手術前の照会を受けることがよくあります。このとき心電図、胸部写真の所見を知らせてほしいとのお願いを受けますが、果たして本当にこれらの検査は必要なのか?以前から疑問でした。

【疑問の定式化】
P:白内障手術を受けるひと
E:術前心電図、胸部写真施行
C:上記検査非施行
O:周術期の心血管イベント

【情報の検索】
<1.Google>
つかみはなんでもいいのですが、最近グーグルをよく使います。
「cataract electrocardiorgraphy」
で検索したところ、
”Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and ...”というAmerican Family Physicianのガイドラインがいち早く目につきました。AFPは家庭医向けの雑誌ですが、我々開業医向けのガイドラインが豊富で非常に信頼がおけます。

まず以下のガイドラインを参照しました。
Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations
MOLLY A. FEELY et al
Am Fam Physician. 2013 Mar 15;87(6):414-418.


この中の"KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE"では
「白内障手術を受ける通常状態の患者に術前検査は必要ない(エビデンスレベルA)」とあり、参考文献として以下の2つが挙げられています。
1)Schein OD, Katz J, Bass EB, et al.; Study of Medical Testing for Cataract Surgery. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med. 2000;342(3):168–175.

2)Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery Cochrane Database Syst Rev. 2012(3):CD007293.

そこで2)のコクランレビューを読むことにしました。
なおAFPのアルゴリズムはこちら
a0119856_22433566.jpg

手術リスクの定義は:
高リスク手術(周術期イベント5%以上):大動脈もしくは弁膜症手術、末梢血管手術
中リスク(1〜5%):腹腔内、胸腔内手術、頸動脈剥離術、頭頸部手術、整形外科手術、前立腺手術
低リスク(1%未満):日帰り手術、乳腺、内視鏡的手技、体表面手技、白内障手術

2.コクランレビュー
<論文のPECO>
P:白内障手術を受けた人
E :術前検査を受けた
C:術前検査を受けない
O:医学的な有害事象
T:白内障手術前に術前検査施行群と非施行群のランダム化比較試験のメタ解析

<結果>
1)3つのRCT
2)白内障手術施行21,531人。有害事象707人:61入院、3死亡。
3)707人中、術前検査あり353人、検査なし354人
4)主な有害事象は心血管イベントで術中に発生
5)術前検査は有害事象を減らさず:
術中有害事象オッズ比1.02 (0.85-1.22)
術後有害事象オッズ比0.96 (0,74-1.24)
6)コストは施行群が非施行群の2.55倍
7)手術中止に両群間有意差なし

レビュアー2人によるRCTのみのメタ解析であり信頼度は高いと思われます。

3.ガイドライン
DynaMedの"Perioperative cardiac management for noncardiac surgery"の"Overview""risk assessment may also include preoperative cardiac evaluation tests"”electrocardiography"の章で
・ESC/ESA2014:「中~高リスク手術においてリスク因子を持つ患者に推奨(クラスI、レベルC)。低リスク手術でリスク因子のない人には推奨されない (III, B)」

・ACC/AHA2014:「中~高リスク手術において既知の冠動脈疾患または明らかな心疾患持つ患者は勧められる (IIa, B)。低リスク手術の無症候患者では勧められない (III, B)
こちら参照)

・日本循環器学会の新しいガイドラインでは、はっきりした記載はないのですが、2007年のACC/AHAガイドラインのアルゴリズムが掲載されていて、これによれば低リスク手術の場合、上記のように「術前検査は不要」ですので、これに準じているものと思われます。

4.Choosing wisely
アメリカ内科医学委員会のChoosing wiselyサイトでは、患者さん向け情報に「眼科手術前の医学的検査」が記載されていて、やはり「低リスク手術時の検査は有益でない」「術前に狭心症や胸痛などがある人は検査が勧められる」としています。
http://www.choosingwisely.org/patient-resources/medical-tests-before-eye-surgery/

<Aさんへの適応>

以上より、「白内障手術前の心電図、胸部写真は冠動脈疾患他の心疾患、胸痛を有する患者には施行する。そうでない患者には施行しない」という意思決定が導かれるかと思われます。

さて、以上はほとんど欧米のエビデンスに基づくものであり、日本の今の実情に外挿できるかも考える必要があろうかと思います。白内障手術の成績に人種差が介在する可能性は少なく、術中術後管理等は日本は高レベルだろうと考えます。

しかしながら、今までほとんどの医療機関では白内障手術前に検査は施行してきたという歴史があると思われます。当院通院中の患者さんの多くは高血圧、糖尿病、脂質異常症のいずれかを持っておられ、これらの方は何らかの形で年1回心電図や胸部写真を施行しておりますので、1年以内のデータであればそれを紹介状に記載する。数年以上施行していないひとについては、術前のリスクに応じて上記のガイドライン等の推奨等から、無症候で低リスクのひとは検査の必要性の乏しいことを眼科の先生にお伝えして理解を得る。心疾患既往例などは検査を行う、というスタンスを取るようにしております。

アルゴリズム的には低リスク=施行しないですが、意思決定はアルゴリズムでなく「規範の共同作成」ですので、患者さんはもちろん、眼科医師とスムーズな合意形成に努めることが大切だと思います。

$$$ 昔通っていた学校まで最近良く散歩します。キャンパス内はかなり建物が林立してしまったのですが、こういう緑がまだ少し残っていてホッとします。
a0119856_2243084.jpg

by dobashinaika | 2015-05-02 22:47 | 循環器疾患その他 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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