Stroke risk in atrial fibrillation: Do we anticoagulate CHADS2 or CHA2DS2-VASc ≥1, or higher?Jonas Bjerring Olesen et al
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0154

Thrombosis and Haemostasis誌からOlsen先生の「抗凝固療法の適応に関する総説」が出ています。
非常に勉強になりますので、要約しておきます。

イントロ：
・これまでのVKAに関するRCTでは、非抗凝固療法群の年間脳卒中発症は4.5人
・VKAは年間脳卒中/全身性塞栓症発症率は1.5−2.4人
・NOAC（ダビガトラン、アピキサバン）はVKAよりもよく減らす
・しかしNOACのRCTではCHA2DS-VAScスコア1点の多くは除外されている

CHADS2スコアとCHA2DS-VAScスコアはなにが違うか
・「リスク因子1つ（「女性」を除く）で抗凝固療法推奨：CHA2DS2-VAScスコアで男1点、女2点）」は、とくにNOACとTTR70％以上のワルファリンで一般的に推奨される
・スコア別非抗凝固時血栓塞栓症発症率は、試験により差異有り：選択バイアスの違い

CHADS2スコア：
・日本の2つの試験（Suzuki et al, Okumura et al)とATRIA試験の1,2点の発症率は非常に低い
・他の試験のワルファリン群や、ワルファリン対照試験の偽薬群よりも低い
・血栓塞栓症発症率(1年間）：Suzuki et al=1.3%, Okumura et al=1.5%, ATRIA=2.1%
・ATRIA研究：初発心房細動の組入れ、ヘルスプランのない患者の除外、診断から12ヶ月間の外来患者は除くなどの条件あり
・Framingham研究：CHADS2スコア0点も示している
・NRAF研究：上記より高リスク。入院患者対象のためだが急性心房細動、65歳未満は除外
・デンマーク、スウェーデンの研究は入院患者対象であり高リスク
・デンマークの研究＝3.7％（男）, 5.4%(女）、スウェーデンの研究＝4.5％
・上記3研究はよりリアル・ワールドに近いように思われる
・ある研究ではCHADS2スコア0点でも高リスクであり、他の研究では1点では抗凝固療法を正当化できない

CHA2DS2-VAScスコア：
・European Heart Survey, Suzuki et al, Singer et alの研究のCHA2DS2-VAScスコア1,2点は低発症率
・上記デンマーク、スウェーデンの研究では高発症率：これらの研究では臨床データの欠落、特定患者に抗凝固療法が施行されなかった理由が明確になっていない
・近年、抗凝固療法が推奨される転換点（血栓塞栓＞出血）は脳卒中/全身性塞栓症は勝率0.9％／年と言われていて、CHA2DS2-VAScスコア1点でさえ当てはまる。

血栓塞栓イベント：
・近年、Fribergらはイベントの定義（虚血性脳卒中か脳卒中/全身性塞栓症か）のインパクトを見事に指摘
・定義の絞込により発症率は0.5~0.9％減少する
・後に抗凝固療法を施行した患者が除外されるのも問題
・TIAは容易に見過ごされないようにすべき

CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアをどう使うか：
・スコア1点の人に利益があるかどうかは、対象選択による
・診断直後が最もリスクが高いことが報告されている
・ある患者群では一時的抗凝固療法のみで良いかもしれない
・比較の際、ハザード比は適切なでない
・ハザード比は、直近のリスク記載であり、リスクが競合した場合高齢者よりも若年者においてより重要となりやすい
・注意深い臨床家は、他のデータを臨床の場に取り入れている：同じ80歳でも動脈硬化疾患や入院患者の場合などは無症候の外来患者に比べて高リスクと捉える
・スコアの各項目でリスクは代わる
・全てのリスクが同等ではないので、スコアリングを使う場合は実用性やシンプルを求めるときである
・低点数のひとは、スコアを厳格に使うべきではない
・心房細動の罹患期間や患者の価値、好みを意思決定に組み入れるべき
・最近の研究では、患者は１つの脳梗塞を避けるのに4つの大出血まで許容するとされる

将来の展望：
・抗凝固療法適応は統一性なし：高リスクに使用されない、または低リスクで使用多い
・注目すべきはスコアの洗練化ではなく、医師の正しいリスク評価
・ESCは低、中、高リスクといったカテゴリー化を強調しない
・かわりにリスクに基づく連続的なアプローチを推奨
・スコアの厳格な使用ではなく、まず真の低リスクをを同定するために使う。その次に1点の人を考える
・将来より良いスコアが必要かもしれないが、そのときには非抗凝固療法群は設定できないかもしれない
・新リスクスコアは臨床的に実用性のある3〜5年単位の絶対リスクを用いるべき
・全部のリスクが同等である必要はない

###　かなり親和性を感じる言説です。
・スコアリング設定のもとになる非抗凝固時のリスク評価は対象の選択バイアスに左右される
・スコアには時間的要素が入っていない
・ハザード比を用いると高齢者には当てはめにくい
・各スコアの項目は同レベルには扱えない
・他の動脈硬化のリスクや心房細動罹患期間も考えるべき
・特に低リスクでは、スコアに縛られない
・リスクの低い患者の特定にまず使うべき
といったところです。

それにしてもやはり日本の観察研究の脳梗塞発症率は世界的に見ても低いのですね。
CHA2DS2-VAScスコア1,2点の時は、他の動脈硬化リスク、心房細動罹患期間なども加えて流動的に考えるという姿勢を再確認しました。
Editorialの方も面白いですが、これは後日

$$$　散歩コースにあるせまい路地の坂。しかも階段。路地裏、坂、そして階段と来ればなんとしても行きたい気分になります。以前ちょっと住んでいた東京はそういう坂がたくさんあってワンダーランドでした。仙台は少ないですが、それだけに見つけると秘密基地のようで誰にも教えたくありません（笑）。自分だけの秘密基地を持つのも散歩の極意です。