European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) in primary care
FD Richard Hobbs et al
European Journal of Preventive CardiologyFebruary 20, 2015

先日の欧州心血管プライマリ・ケア学会のガイドラインから「抗凝固薬の選択」に関する推奨です。

　＜心房細動の脳卒中予防治療の選択肢はなにか？＞
・全ての脳卒中ハイリスク患者に抗凝固療法を提案すべき

・人工弁、重症弁膜症（専門家診断）→高強度のVKA（ワルファリン）

・人工弁、弁膜症のない心房細動→INR目標2.5のワルファリンとNOAC

・NOACはより利便性があり、ワルファリンにくらべ少なくとも安全で脳梗塞予防効果は等しい。NOACでは服薬アドヒアランスが重要。このようにコストとアクセスをもとに考えるとNOACとワルファリンは共に良い選択肢

・患者は文書含め、抗凝固薬のリスクとベネフィット、あるいはNOACへの変更や開始につき十分説明を受けるべき

・開始するかどうか、何を処方するかについては、服薬アドヒアランスも含め、患者の好みをガイドにすべき

・ワルファリンよりNOACが好ましい患者とは、ワルファリンを飲みたくない、あるいは安定的なINRが保てない(TTR65%未満)患者

・もしNOACを投与するときは服薬アドヒアランスをしっかり強調しなければならない。コンプライアンスはdosage box（1週間の曜日ごとにその日の薬を入れておく箱）を使うとよい。ただしダビガトランは独自のパッケージがある。

・アスピリン単独は用いられない

・すべての年齢層で、抗凝固薬投与が不可能あるいは拒否する患者にはアスピリン＋クロピドグレルが使われる

###循環器プロパーからの情報発信やガイドラインとは一線を画する表現ですね。

噛み砕いてざっくりこの推奨をまとめると
・NOACは便利で、（エビデンスとしては）ワルファリンに比べて安全で、効果は同じ　
・NOAC服用時はアドヒアランスが重要で、またワルファリンより高い
・エビデンス、コスト、アクセスから考えると、ワルファリンとNOACは同等
・患者の好みを優先して選択する

NOACとワルファリンはあくまで同程度であり、コストとアクセスとを考え、患者の好みを優先してk決めようという基本コンセプトですね。基本はワルファリンで、むしろNOACは拒否者またはINR管理の悪い患者の時に使用する第二選択薬のようなニュアンスさえ伝わってきます。

個人的には非常に好感が持てます。細かいエビデンスもさることながら、コスト、アドヒアランス、患者の好みに重点を置いたプライマリケア医からの視線らしいガイドラインだと思います。薬の飲み方にまで言及している点もいいですね。

$$$ネコばかりですみません。今日のニャンコです。どこにいるかわかりますか？

ここです。