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心房細動除細動時のリバーロキサバン投与の有効性安全性:EHJ誌

Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation
Riccardo Cappato et al
Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ehu367

疑問:心房細動除細動時、リバーロキサバンは使えるのか?

P:48時間を超えて続く非弁膜症性心房細動で、除細動予定の患者

E:リバーロキサバン20mg(CrCl30-49では15mg)1002例
早期例:登録後1〜5日後除細動
待機例:21日以内(最高〜56日)

C:ビタミンK阻害薬(VKA)502例:PT-INR2〜3
早期、待機は同じ

O:主要有効評価項目=脳卒中/TIA、末梢塞栓症、心筋梗塞、心血管死(坐忘内血栓例などをのぞいたmodified ITT解析)
主要安全評価項目=大出血 (On Treatment解析)

T;無作為化比較試験

結果;
1)有効評価項目:リバーロ群5/978 (0.51% ) vs. VKA群 5/492 (1.02%):(リスク比 0.50; 95% CI 0.15–1.73).:
早期例:リバーロ群0.71%、VKA群1.08%
   待機例:リバーロ群0.24%、VKA群0.93%

2)リバーロ群は除細動までの時間がVKAより有意に短い (p<0.001)

3)大出血:リバーロ群 0.6% vs. VKA群 0.8%:(リスク比 0.76; 95% CI 0.21–2.67).

結論:リバーロキサバンは有効性、安全性から見てVKAの代替となり得る。また除細動までの時間を短くする可能性あり。

### これまで、ダビガトランではRE-LY試験のサブ解析で除細動時のVKAに比べての評価が出ており、同等とのことでした。
しかしこの時はダビガトラン例でも30日後の除細動でした。
http://circ.ahajournals.org/content/123/2/131.long

我々が知りたいのはNOACだとすぐに効くので、ガイドラインどおり3週間のローディングがいらないのではないかということです。
今回は、各種大規模試験後で除細動対象としては初の前向き無作為化試験であり、この点も検討されてます。

ちなみに全体の58%が早期施行例です。

興味深いのは、待機例において、リバーロの方は平均25日投与したのに対し、VKAは34日かかっており、またリバーロでは21日内に77.0%がVKAでは除細動したのに対し、VKAではINRが不適切のため36.3%の人しか除細動できていなかったということです。まあリバーロのほうはマーカーがないからと言ってしまえばそれまでですが、アウトカムに差はなかったことから見ても、従来の方法に取って代わる可能性はあると思われます。

早期例でも、VKAで脳塞栓はNOACと同等程度だったようですが、イベント発生数自体非常に少ないので、なんとも言えません。
少なくとも3週を念頭に入れれば、ワルファリンより短期にできることは利点と言えそうです。1〜5日でOKかどうかはこの試験だけではどうでしょうか。可能性は見えるかと思われます。
by dobashinaika | 2014-09-03 21:12 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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