抗凝固療法に関する雑誌に、拙稿2題掲載されています。

１つは、メディカルレビュー社の”Cardio-Coagulation 循環器における抗凝固療法”2014年6月号
の「プライマリケア医のための抗凝固療法セミナー ―Common Diseaseとしての心房細動治療」の第2回連載で「超高齢者に対して抗凝固療法を行うべきか？」というテーマで書かせていただきました。
http://www.m-review.co.jp/magazine/detail/J87_01_02

86歳女性、高血圧、糖尿病、心不全、認知症、転倒リスクあり。こうした方に抗凝固療法を施行すべきか？　という問です。

こうしたいわゆるcomplicatedあるいはcomplexなケースでは、抗凝固療法のリスクベネフィットを明確に提示することはできません。不確実性の世界となります。このようなケースでは、一般的には出血を恐れるため、抗凝固薬は出さず、もし脳塞栓症が起きた時の事態を受け入れられるかどうかを一応ご本人ご家族にお聞きし、納得いただいた上で、「出さない」という選択をすることが多いと思います。

私、以前からこうしたある意味情緒的で出血リスク過大評価の姿勢にはやや疑問を持っていて、超高齢者というエビデンスの極めて乏しい状況であっても、それなりに見るべきデータはあるのであり。超高齢者での抗凝固薬のリスクベネフィットをしっかり見極めて、患者さんご家族に平易に提示し、考えながら意思決定する、Shaered Decision Making(SDM)の姿勢が欠かせないと考えていました。

むしろご家族という当事者が増える分だけなおさら情報の共有、意思決定の共有がなされなければならないと思います。

字数の関係でもう少し掘り下げたいポイントに触れられませんでしたので、そのうちブログで存分に取り上げるつもりでおります。

なおこの連載の私の担当はあと2回続く予定です。

もう１つはメジカルビュー社の”Heart View”2014年7月号
に「抗凝固療法と患者アウトカム」と題して書かせてていただきました。
http://www.medicalview.co.jp/catalog/MAGA17541-14-07-0.html

ワ−ファリンと３つのNOACのそれぞれにつき、塞栓症、出血、ネットクリニカルベネフィット、死亡率に分けてRCTおよび観察研究を紹介しております。またアウトカムに及ぼす服薬アドヒアランスについても触れています。

今回各薬剤のアウトカムを洗いなおしてみて、改めてワーファリンに関するエビデンスの膨大さと信頼性を感ぜざるを得ません。幾つものメタ解析とシステマティックレビュー、そして観察研究から患者教育、SDMツールに至るまで、非常に多岐にわたり、多角的に検討されてきた薬剤です。それに対しNOACのエビデンスはまだまだ脆弱で、淡白です。RCT上の相対リスクで見る限り、NOACのほうがやや有利ですが、圧倒的に有利というわけではありません。消化管出血などのアウトカムではむしろワーファリンの王が少ない薬剤もあります。また絶対リスクで見た場合、ワーファリンに対するNNTはそんなにいいわけではありません。

例えてみるとワーファリンは古代から遺る枯木や大木、下草などが混在した鬱蒼とした森のような存在。かたやNOACは新たに植樹された若い人工林のようなもの。夾雑物が少なく歩きやすいですが、なんとなく味気なく頼りない。

まだそんなこととお思いの向きもおられるかもしれませんが、けっしてNOAC礼賛に傾かないよう、私なりに批判的な目で書いたつもりですので、機会がありましたら、お読みいただければ幸いです。

（それにしてもこの2つの出版社、名前が紛らわしいですね。）