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心房細動におけるShared Decision Making(3):Circulation誌

たくさん読みたい論文はあるのですが(特に、EHJの先月号のLeft atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48は、心房細動の本質を考えさせられる良い論文ですね)ちょっと原稿が重なっていて、ゆっくり読めませんので、以前から途中で終わっていたShared Decision Making (SDM)論文の続きを大雑把にまとめます。

【症状管理のSDM】
・第1にレートを落とす、第2に洞調律を維持する、を目標とする
・抗不整脈薬はレートコントロールよりもベネフィットに欠けるとのいくつかの大きな試験あり
・アブレーションはQOL改善には良いが予後改善は不明
・であるので、これこそSDMが理想のアプローチの分野
・しかるに、良いエビデンスがない

【血栓塞栓予防のSDM】
・ガイドライン通りに抗凝固療法が施行されている患者は全体の51%
・その理由は様々
・ワルファリンは単独で出血リスクを年間4%増やす
・抗血小板薬を併用していればリスクはその3倍

・SPAF試験のアスピリン群287例対象の研究では、意思決定支援ツールを使った患者は、従来のカウンセリンクのみに比べて心房細動への理解が改善した
・ただし、意思決定後の後悔や自責の念は同じ
・アスピリンからワーファリンへの切り替え症例率も同じ
・ただし、対象は低リスクで、支援ツールは個別ではないオーディオブックレットと受診前に書き終えるワークシートのみ

・もう一つの最近の研究ではSDMの方法は、意思決定時の迷いを減らし、満足感と知識を高めた。
・NOACの登場で選択肢が増え、より意思決定が複雑になった

【未来のスタディ】
・これまで小規模スタディのみ
・これからは、意思決定時の会話などに絞っての大規模試験が必要
・3分以上の面接が有効である
・心房細動におけるケアの質が進歩し正当化される必要あり

・重要なアウトカムとしては患者の選択肢に関する知識、患者の議論への参加、意思決定の質
(選択と患者の価値観との一致)、患者満足度、通院期間がある・それに加えて治療へのアドヒアランスは大変重要

【結論】
・臨床上の意思決定における患者参加によるSDMは、心房細動管理の患者中心的本質をより高める可能性を秘めたパワフルツールである
・心房細動のSDMの構成員は患者及び、各選択肢のリスク、ベネフィット、患者の環境や目標、好みにあっているかの評価を行う医師である。
・心房細動患者はSDMの利益を被る

意味ある選択肢を教えられること、リスク計算機やツールを与えられること、治療のゴールや価値、患者の好みその選択肢を決める文脈、そして患者自身は決定権を握ることの重要性(患者の行動を要する決定の場合:例)ワーファリンのモニタリングを食事規制)などの面から
・さらなる検討を

###キモは意思決定ツールやコミュニケーションの仕方ですが、これについてはもう少し詳しい説明がほしいところです、個々の論文に当たれということかと思います。これ読んでいると、当院で行っている看護師とのコラボによる解釈モデルの共有に加えて、ゴール、リスクベネフィット、リスクヘッジ方の共有という「4つの共有」がかなりいい線いくんじゃないかと思えてきました。なんとか論文化したい気がします。
by dobashinaika | 2014-06-20 00:34 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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