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若年者の心房細動は早いうちから治すべきか?反対派の意見:EHJ誌

European Heart Journal 6月7日号は心房細動満載です。

とくに若いうちからリズムコントロールに介入すべきか、否かについてのコントラバーシーが興味深いです。

今日はそのうちcon=反対意見(というか慎重意見)をまとめます。
大変長いので、結論とキモの表だけ掲載。

The young patient with asymptomatic atrial fibrillation: what is the evidence to leave the arrhythmia untreated?Kristina Wasmer et al
Eur Heart J (2014) 35 (22):1439-1447.


【結論】
・若年者のリズムコントロールは、無症候性であっても明らかに合併症と死亡率を増加させる(表)

・現時点でリズムコントロールが心房細動の進行や若年者のアウトカムを改善するデータはない

・同様に、高齢者においてリズムコントロールトレーとコントロールが同等であるというエビデンスを若年者へ適応できるかどうかは不明

・したがって抗不整脈薬は、無症候性患者に対しては、その中程度の効果と、考えられる副作用や催不整脈作用を合わせて考えると、正当な根拠はない

・一方、カテーテルアブーレションは症状のある発作性心房細動の若年者を力づける結果があるにも関わらず、長期の抑制は多くの症例で保証されていないし、合併症や死亡率の増加をみとめる。

・故に、証明されるまで、若年者無症候性心房細動にあっては、これまでどおり無治療のままで診ることが薦められる

・エビデンスの欠如が補填されれば、他の選択も合理的であり、個々の患者さんごとに討論されるべきである

【表】若年者無症候性心房細動におけるリズムコントロールの論議

<賛成>
・脳卒中、心不全、死亡率増加といった長期的転帰を回避する可能性あり
・患者は後に症候性となるかもしれない
・リズムコントロールは若年で発作性の早い持期であれば達成は容易
・カテーテルアブーレションは抗不整脈薬に勝っており、多くの若年者における再発や持続性への移行を防ぐかもしれない

<反対>
・心房細動それ自体は、合併心疾患がなければ若年者での死亡率を増やすことは示されていない
・脳卒中はリズムコントロールとは独立したリスクであり、この点においてリズムコントロール(の達成)とともに抗凝固療法をやめることを支持するデータはない
・抗不整脈薬は長期に服用するのは副作用のリスクがあるので、若年者にとって良い選択ではない
・カテーテルアブーレションは未だに明らかな合併症を有する。その主要な長所は症状の改善である。心房細動は何回かの手技にもかかわらず未だに再発する可能性あり

### 現時点では、反対派の意見すなわち、「若い無症候性なら放置」が主流です。反対派が主流なので、こちらが先に掲載されています。
一方賛成派は、早ければ早いほど進行をストップすることができ、引いては予後改善につながる、というそれなりに理解できるロジックでやってきます。

賛成派が分が悪いのは、この問いが本来的に解答不能な問だからです。原理的に無症候性の人への介入はできません。どこにいるかわからないのですから。ですから使うエビデンスには限りがあります。

そこをどう理論展開するか、賛成派の要約は明日のお楽みに。
by dobashinaika | 2014-06-16 23:58 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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