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心房細動における病診連携の島宇宙:伏見レジストリーを介した病診連携

本日(3日)は、国立病院機構京都医療センターの赤尾昌治先生を仙台にお迎えして、伏見AFレジストリーの登録後1年のアウトカムと、心房細動の病診連携のお話を聞くことが出来ました、

赤尾先生は、日本の最前線の医療現場を最も反映している伏見AFレジストリー<を統括され、結果を精力的に発表されている先生です。拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」にも伏見のデータを何回も引用させて頂いており、日本のAF診療の実態を語る上で欠かすことのできない研究です。

まもなく論文化されるとのことで、あまり詳細は書けませんが、全登録症例3985例でそのうち67/77施設が開業医です。
https://edmsweb16.eps.co.jp/edmsweb/002001/FAF/top.html

興味深かった点として

1)抗凝固療法ありの群が55.0%で、1年前の登録時とほぼ同じ
2)脳卒中発症率は抗凝固あり群と無し群で有意差なし
3)大出血も有意差なし

ということです。もちろん無作為割付ではないので抗凝固あり群のほうがCHADS2スコアは高く、年齢も高いという点は考慮しなければなりません。
そう言いう意味では、高リスク群でも出血はふやさず、塞栓症はリスクの分を考えると減らしているということもできるため、ある意味絶妙なところでのINRなどがコントロールされているとも言えます。ただやはり基本的に、日本の医師の抗凝固療法はunderdoseだということは言えるでしょう。

PT-INRの管理状況や血圧の管理状況など知りたいとことです。

また、赤尾先生の施設では、周辺開業医と連携し、まず心房細動患者を診たら、1回は紹介してもらうようにしそこで初期評価と抗凝固薬の導入を行い、3ヶ月後に逆紹介の形をとっているとこのです。

常々思っていることですが、プライマリ・ケア医で循環器に詳しくない先生は、正直なところワーファリン導入は相当荷が重いし、NOACの使い分けも難しいと思います。たとえば、これだけNOACが宣伝されワーファリンと3つのNAOCの特徴は分かったとしても、いざ処方となるとあまりにも副作用のインパクトが強く、経験のない先生には非常に敷居が高いと思われます。

そういう時、赤尾先生のように、全幅の信頼をおいて診て頂ける専門医の先生がお近くにいらっしゃづるだけで地域の心房細動診療レベルは相当向上するように思います。

仙台でも、仙台循環器病センターの藤井先生が心房細動外来を開設されております。

とかく開業医は、「心房細動くらいで」と思いがちですし、患者さんも特に無症候性の永続性心房細動のかたなどは、症状もないのに、大病院に紹介されるのは非常に面倒を感じるかもしれません。

しかし、例えば臨床的に胸部写真で異常陰影が見つかれば必ず呼吸器専門施設に紹介するわけで、心房細動も抗凝固しないことのリスクは異常陰影を放置するリスクとは全然違いますが、ものすごくかけ離れてもいない(すみません、しっかりした根拠持ってないですが)と思われます。

患者さんにことの重要性をしっかり認識していただく、そして初期段階で専門医に紹介する。こうしたシステムの構築が各地域でできれば脳塞栓症もかなり減るかもしれません。

それには、開業医と専門医の地域での顔の見える関係が何より大切かと思います。

今後ますます、地域の中核病院を核にしての、周辺の開業医が回りにある島宇宙のような連携集団が日本各地にでき、心房細動のみならず勉強会を含めて医学医療全般の地域活動のCOREになっていくようなシステもが模索していければと思います。問題は、日本の都市部の場合、地域の核となる病院が地域にいくつも病院があり、分野ごとに核となる病院が違うことですが。
by dobashinaika | 2014-06-04 00:45 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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