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新規抗凝固薬の「答えのない問い(1)」モニター法:T/H誌

Thrombosis and Haemostasis5月号より

Unanswered questions and research priorities to optimise stroke
prevention in atrial fibrillation with the new oral anticoagulants
Graeme J. Hankey
Thromb Haemost 2014 111 5: 808-816


「NOACによる脳卒中予防の最適化のための答えのない問いと研究の優先順位」という、タイトル見ただけですぐに読みたくなるような総説がT/H誌に掲載されています。

大量なので、少しずつ訳していきますね。

それにしても今月号のT/H誌は、最初の数篇だけで抗凝固療法の全てを俯瞰できるような、素晴らしいラインナップになっています、しかも皆フリー。ぜひご一読を。

【疑問 1】NOACを処方された患者において抗凝固効果あるいは血中濃度は迅速かつ信頼ある測定ができるのか?
もし出来るのなら、「カットオフ値」は特定できるのか?


・NOACの抗凝固効果のルーチン測定は必要ない。PK/PDが十分予測可能で治療域も広いから
・事実、大規模試験はモニター無しで行われ、その有効性安全性が実証された

・NOACの血中濃度はばらつく
・RELYではダビガトランの血中濃度は参加者間で5倍位の開きあり
・ダビガトランの抗凝固効果は年齢、性別、体重、腎機能、P糖蛋白をエンコードする遺伝子多型、ダビの薬物代謝、P糖蛋白に相互作用する薬物服用に依存
・リバーロとアピは腎機能、肝機能、P糖蛋白とCYP3A4に相互作用する薬物に依存

・その上で、血中濃度測定は有効である状況というのがある
・緊急時(過用量、出血、手術)、待機的侵襲手技、准緊急的腎機能肝機能低下、相互作用のある薬物内服、アドヒアランス評価、塞栓症、出血の原因検索、もし出来るのなら将来の塞栓症、出血のリスク予測)などである


・測定法幾つかあり
・1)非特異的抗凝固検査:薬剤の有無の量的評価、薬物濃度の粗評価
  例えばダビでのaPTT, より感度の高いトロンビン時間 (TT)、リバーロとアピでのPT
  感度の良い試薬が必要:リバーロはネオプラスチンプラスかリコンビプラスチン、アピはトリニクロットPTエクセルS
・2)抗凝固薬の血漿濃度の正確な評価を提供する試薬や標準化を用いての凝固能検査
  ヘモクロット直接トロンビン抑制法。内因性ダビガトラン校正を用いた希釈性TT、抗Xa活性
・3)抗凝固薬血漿濃度
  ダビのゴールデンスタンダードはliquid chromatography-tandem-mass spectrometry (LC-MS/MS)

・ヨーロッパ、カナダなどの利用可能な地域ではへもクロットテストがダビの血中濃度を直線的に反映する
・その他の地域では、正常aPTTかつ異常TTがダビの低血中濃度を、延長したaPTTとTTは正常血中濃度反映する


・リバーロやアピを使った抗Xa色素性製法はXa因子酵素活性を高凝固能を測定するためのもの
・Biophen Direct Factor Xa Inhibitor® (DiXaI)(Aniara, WestChester, OH, USA)
とTECHNOVIEW Rivaroxaban Calibrator Set (Stago BNL, Leiden, The Netherlands)が商品化
・それらが利用できない時は、リバーロが臨床的な効果が無いということはPTが正常であることからわかる
・アピではPTは血中濃度と関係しないだろう

・大規模試験では、INRの補正が行われたように、NOACの抗凝固効果や血中濃度測定による結果の補正化が要求される
・RELYではトラフの血中濃度安定例は76%であり、大集結のリスクと正相関し、血栓塞栓イベントとは逆相関することが示された
・年齢は大きな共変数
・ダビにおける出血と脳卒中リスクのバランスを示す血中濃度は示されていない

### 今回はNOACのモニター問題。いろいろありますが、欧州とカナダではダビガトランにおいてはヘモクロットテストがもう既に使われているようですね。これは日本も早くして、って思います。

このほか全部で9つの「答えられない問い」への格闘が述べられています。

今後時々訳していきます。
by dobashinaika | 2014-05-09 00:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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