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米国神経学会の心房細動における脳卒中予防の「エビデンスに基づくガイドライン改訂版」を読む

Neurology 2月25日号より

Summary of evidence-based guideline update: Prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of NeurologyAntonio Culebras et al
Neurology February 25, 2014 vol. 82 no. 8 716-724


米国神経学会の非弁膜症性心房細動(NVAF)における脳卒中予防に関する「エビデンスに基づくガイドライン改訂」サマリーが公表されました。

データ解析のプロセスは各種データベース上で1998年〜2013年までにpeer reviewされたヒトに関する英語論文をサーチし、
GRADEシステムの修飾版を使用し、Delphi法を用いて推奨度をABCUの4段階に決定するという手法を用いています。

GRADEシステムでは先日のブログでも取り上げましたように、エビデンスの強さ以外にケアの原則、害に比べた利益の総量、経済的負担、介入しやすさ、患者の好みなどの要素に基づいて推奨度の決定がなされています。

各推奨をまとめてみます

【潜在性NVAF患者の同定】
1.潜在性心房細動を見つけるために、NVAFが認められていない潜因性(原因が特定できない)脳卒中患者の不整脈検査を施行すること(レベルC)

2.潜在性心房細動の同定数を増やすために、24時間程度の短いモニターなく、1週間以上の長期モニターを行うこと(レベルC)

【抗凝固療法適応患者の選択】
1.臨床家は、NVAFにより脳卒中リスクが増加し、抗凝固薬によりそのリスクが減少することを患者に伝えるべきである。患者は大出血リスクが増加することを知らされるべきである(レベルB)

2.臨床家は全てのNVAF患者に対し、抗凝固薬使用の決定は脳卒中減少の利益が大出血のリスクを上回った時にのみなされることを説明すべき(レベルB)

3.臨床家はNVAFかつ脳卒中/TIAの既往のある患者には、抗凝固療法の提案をルーチンに勧めねばならない(レベルB)

4,臨床家は他のリスクのないNVAF患者(孤立性心房細動)に抗凝固療法を勧めないほうが良い。臨床家はそうした患者にアスピリンを提案することは合理的。抗凝固療法を提案しない方が良い(レベルC)

5.抗凝固療法からより恩恵を受ける患者へこうした決断を伝えるために、臨床家は高リスクまたは無リスク患者の同定のためのリスク層別化スキームを使うべきである

【特異的な経口抗凝固薬の選択】
1.以下の選択肢のうち一つの選択が推奨される(レベルB)
・ワルファリン:INR2.0〜3.0
・ダビガトラン150mg:CCr30以上
・リバーロキサバン;15mg(CCr30-49)、20mg
・アピキサバン5mg(Cr1.5未満)、2.5mg(減量基準に基づく)
・トリフルサル(抗血小板薬)+アセノクマロール(VKA):INR1.25-2.0(中等度リスク、主に途上国)

2.ワルファリン服用者
・コントロール良好なワルファリン服用者には、NOACへの切り替えよりワルファリン継続を勧めたほうが良い(レベルC)

3.頭蓋内出血リスク
・抗凝固薬が必要で頭蓋内出血リスクの高い例にはNOACを処方したほうが良い(レベルB)

4.消化管出血リスク
・消化管出血リスクのある患者にはアピキサバンを勧めたほうが良い(レベルC)

5.NOACに影響を与える他の因子
・頻回のINRテストを希望しないまたはできない患者に対するNOACの提案はすべき(レベルB)
・ワーファリン治療に適さない、または希望しない患者へのアピキサバン処方は提案すべき(レベルB)
・アピキサバンが使用できない例ではダビガトランかリバーロキサバンを提案すべき(レベルC)
・経口抗凝固薬が使用できない場合、アスピリン+クロピドグレルを提案したほうが良い(レベルC)
・トリフルサルが使用でき、NOAC服用を希望しない場合(ほぼ途上国)、アセノクマロールとトリフルサルを勧めるべき(レベルB)
a0119856_23574679.gif


【特殊な患者群】
1.誘発された出血や頭蓋内出血のない75歳超の患者への定期的な抗凝固薬服用の提案(レベルB)

2.認知症あるいは転倒が時に見られる患者への抗凝固薬の提案;中等度〜高度認知症あるいは頻回の転倒患者には本人、家族にリスクベネフィットにつきよく説明すべき(レベルB)

3.終末期CKDにおいては抗凝固薬のリスクべネフットは不明なので、推奨できるエビデンスは不十分(レベルU)

### NOACの区別がなされていますが、消化管出血リスク及びワルファリン不適合者にはアピキサバンが、他の2薬よりも推奨されるという点のみとなっています。

全体にGRADEシステムを用いているため、エビデンスだけでなく、患者の嗜好や不適合患者の場合のことなどを考慮し、医師の決断を促すような書き方がしてあります。

またエビデンスの判断材料は利益と害のバランスを考慮したシステマティックレビューからforest plotを作成し、判断されています。

認知症患者や転倒リスクのある患者における選択なども記述してあり、全体に臨床医に親切で使いやすい印象ですね。
by dobashinaika | 2014-02-27 23:58 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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