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消化管出血後の抗凝固薬はいつから再開すべきか?;AJC誌より

Am J Cardiol 11月25日号オンライン版より

Restarting Anticoagulation and Outcomes After Major Gastrointestinal Bleeding in Atrial Fibrillation.

【疑問】消化管出血後,いつから抗凝固療法を再開すべきか

【方法】
・抗凝固療法施行下にもかかわらず消化管出血をきたした症例の後ろ向きコホート(2005〜2010年)
・1329例;平均76歳,女性45%

【結果】
1)ワルファリンが再開されたのは663例49.1%

2)ワルファリン再開は血栓塞栓症減少と関連あり:ハザード比0.71,95CI0.54-0.93.p=0.01

3)ワルファリン再開は死亡率減少と関連あり:ハザード比0.67,0.56-0.81,p<0.0001

4)ワルファリン再開は消化管出血再発とは無関係

5)出血7日後のワルファリン再開は,30日後の再開に比べ消化管出血リスク上昇とは無関係かつ,死亡率,血栓塞栓症減少とは関連あり

【結論】消化管出血7日後の再開は,消化管出血を再発することなく死亡率と血栓塞栓症減少に関連した

###このような報告は非常に貴重です。なぜなら,ワーファリン飲んでて消化管出血が起きたら,その後ワーファリンをどうするか本当に困るからです。再開して良いのか,再開するとしたらいつからが良いのか?全く先人のデータがなかったら,雲をつかむような話だからです。

EBMというのは,このように薬は続けたい,で副作用も怖いというようなジレンマ的状況に一つの光明を与えるようなものでなければなりません。出血しました→さて,その後ワーファリンを再開するべきかどうか。迷いに迷いますが,いずれは決めなければればならない難題です。臨床の現場はこのように二律背反的な一見判断不可能な問題にも関わらず,どちらかに決めなければならないという不可避的な問題の連続です。そこにわずかながらでも道筋をつけてくれるのがエビデンスなのだろうと思います。

同様の研究は以下を参照ください。
http://dobashin.exblog.jp/16227361/

こうした問いを発すると,より細かい問い,例えばINRをいくつにすべきか,低めにしたほうが良いか,輸血を必要とするような場合でも早期再開が良いのか,上部と下部では違うのか,といった問いが次々と出てきます。そうした問題設定の増殖がEBMのもう一つの特徴であり醍醐味であるように思います。

ただし後ろ向きコホートの限界には注意が必要。再開しなかった例が半数ですが,より出血が重篤かもしれず,両群間での背景因子に差がある可能性もあるので。
by dobashinaika | 2013-12-25 23:40 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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