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抗凝固療法、今後の課題:仙台での講演会より

本日は仙台で、国立病院機構大阪医療センター臨床研究センター長 是恒之宏先生 の講演を拝聴しました。(私は前座で、当院において新規抗凝固薬からワーファリンに戻した症例および別の新規抗凝固薬に切り替えた症例について話しました。)。

NOACの最新の話題を提供いただき、いろいろと参考になりました。

最後のスライドで抗凝固療法の「今後の課題」として以下の6つの点が挙げられていました。

1.メリハリのある抗凝固療法
2.85歳以上のエビデンス
3.65〜74歳、CHA2DS2-VAScスコア1点のエビデンス
4.有効性の指標
5.大出血出現時の対策とエビデンスの蓄積(中和薬、IX因子複合体など)
6.アドヒアランス向上・維持

全面的に納得ですが、この中で注目すべきはやはり「85歳以上のエビデンス」です。
是恒先生は現時点で、ワルファリンでも85歳以上のエビデンスは少ないが、NOACはもっと非常に少ないので、現時点ではワルファリンにせざるを得ない。ダビガトラン75mgx2などのエビデンスの蓄積がなされることを期待されていました。

プライマリ・ケア医の場合患者さんと5年10年15年と付き合いますので、75歳になってCHADS2スコア2点になったのでNOACを開始した患者さんが、10年経ったら85になるわけです(その分自分も当然歳をとっているわけですが)。このとき腎機能も低下しNOACの減量基準や禁忌基準に抵触してきたらどうしたら良いでしょうか?

ダビガトラン110以外のリバーロやアピの低用量のエビデンスは不足しています。ダビの75x2の米国での市販後の知見も知りたいところです。

今後間違いなく増えてくる患者層ですので、答えのない問題かもしれないとはいえ、少なくともNOACのリアル・ワールドで上記の疑問に答えるような登録研究などが、早く出てほしいものだと思います。

また是恒先生はワールドワイドの心房細動登録研究であるGARFIELD Registryの日本のまとめ役をされているとのことでした。同研究は日本の開業医にもエントリー資格があり、今般のESCでもかなりの報告がされています。
論文化もされており、非常に興味深い治験が目白押しです(今後ブログにアップしたいと思います)。
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0063479

もう一つ、ワーファリンからNOACの切り替えの際にINRが2.0未満にならないと切り替えられないようになっていますが、2.0以上の場合に納豆を食べてもらって、どの程度INRが下がり、来院期間が短くなるかのスタディもされているとのことでした。

たしかに、INRがなかなか下がらない症例に出くわすことがあり、そのような場合何回も来院して採血せねばならず、このアイディアは面白いと思います。


私の患者さんで、ワーファリン服用中に某宮城のメーカーの納豆を食べた方で、あまりINRが下がらなかった方がおられました。納豆もメーカーによってビタミンK含有量が違うのかもしれません。

ただ大阪の患者さんだと、なかなか承諾されない方もおられるのではないででしょうか?仙台や私の故郷、水戸あたりだと喜んで協力する患者さんが多数と思われます。

かなり情報量の多い勉強会で大変参考になりました。
by dobashinaika | 2013-10-08 23:28 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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