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臨床上の意思決定とは、所詮不可能,にもかかわらず不可避な営み:ワーファリンの患者満足度研究より

Journal of Investigative Medicine 3月21日オンライン版より

Patient Satisfaction With Warfarin- and Non-Warfarin-Containing Thromboprophylaxis Regimens for Atrial Fibrillation.
doi: 10.231/JIM.0b013e31828df1bf


【疑問】心房細動脳塞栓予防においてワーファリン服用が患者満足度に同影響を及ぼすか?

【方法】
・ 横断研究
・ 2010年7月から2011年8月までに心房細動があり脳塞栓予防療法を受けた患者対象
・ ワーファリン群65人、非ワーファリン群15人
・ 抗凝固治療スケール(Anti-Clot Treatment Scale (ACTS)による満足度を調査

【結果】
1)17の質問中6つの患者が受ける身体活動制限やダイエット上の制限、不便な感じ、欲求不満、負担に関する質問スコア:ワーファリン群の方がよくない(P<0.05)

2)ACTSの平均負担スコア:非ワーファリン群の方が負担が少ない(P=0.003)

3)ACTSのベネフィットスコア:有意差なし

【結論】ワーファリン服用患者は、血栓予防に関する感情という点で、非ワーファリン群に比べよい感情は持っていない。ワーリンについての制限や負担感はより大きい。

### 非ワーファリン群には時期的に見て、新規抗凝固薬は少ないように思われます。おそらくアスピリンが多いのでしょうか?アウトカムを患者の身体制限、や感情的負担に設定した場合は、当然の結果とも言えます。より出血リスクが大きい。食事や採血の制限がある。他のどの経口薬よりも制約感があるのがワーファリンです。

その制約感、負担感に対し、NOACは当然勝るはずですが、それは医者側の論理だけにすぎないかもしれません。ワーファリンの「負担感」は出血リスクそのものに対する根源的な不安に由来するとことが大きいと思われるからです。

NOACはエビデンス的に確かに頭蓋内出血がワーファリンより明らかに少ない訳ですが、ゼロではありません。

ワーファリンの制約感、負担感に勝るだけのエビデンス的優位があるか。医者の論理では明らかに利がありますが、患者側から見ると頭蓋内出血がワーファリンより70%減るからと言ってゼロにはならず、やっぱりけがや転倒に対して十分な注意が必要なことには代わりはありません。

そもそもエビデンスという科学的あるいは数値的カテゴリーと「負担感」という感情的カテゴリーを比較すること自体に不可能性が存在します。

よくエビデンスと患者の好み(と医者の専門性)を総合的に考えて意思決定せよと言われますし、私も好んで使うフレーズですが、考えてみればエビデンス、患者さんの好み、専門性って3つとも全くカテゴリー概念、あるいは次元の違うものですよね。それを比較しながら総合的に判断しろと。しかも患者と医者とで話し合ってやれと.それって、本来実現不可能な行為じゃないでしょうか?

ことほど左様に意思決定という行為は、統合することが元来不可能なカテゴリーレベル(次元)の違う概念をいろいろと考えこねくり回しながら、最後の最後には何かしらの論理の飛躍を不可避なものとして成立するというきわめて矛盾に満ちた行為であろうと思います。

不可能だからと言って、でも避けられないー。それが人生だと言えばそれまでですが、不可能ながらも最適解を見つける鋭意努力こそが人生とも言えるわけで、それこそがEBMの真髄だとも言えるのだと思います。

所詮エビデンスだからと言って、リアルワールドとは違うからと言ってハナから取り合わない,という態度は不誠実です。少しでもリアルワールドに近付けるよう、経験を積む、登録データを集積する、現時点で最適な患者さんを考えて使っていく。。。。そうした行為が医療者、特に専門医に求められます。

と、あらら。。。。何のことを言っているのかわからなくなってしまいました。ってNOACのことを言いたかったのですが。ちょっとワーファリンとNOACのことについて考えるところがあったのですが、つい暴走して支離滅裂になってしまいました(笑)。明日もう少しリファインして書きます。

このスコアの中に「出血への根源的な負担感」がどの程度盛り込まれているのか、興味深い点です。
by dobashinaika | 2013-04-01 23:18 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(2)
Commented by 大塚俊哉 at 2013-04-02 13:13 x
たかが予防治療(されど予防治療!)ということも関係してますよね。
私も患者さんのバックグラウンド(職業、趣味、家庭環境、価値観etc.)をできるだけ根掘り葉掘り聞きながらDISCUSSIONするようにしてます・・・最近EuroQOLのEQ-5Dも含む“AFsurgery Entry Sheet”を作って診察前に記入してもらってますので今度お見せします。結局患者さんは最後に「悩むなー」という方が多いですね。でも、悩ませることができれば、1st Interviewとしては大成功かなと思ってます。2週間ぐらいThinking Timeをさしあげて最終決断してもらってます。
Commented by dobashinaika at 2013-04-02 22:34
「悩ませることができれば、,,大成功」とはまさに至言のように思います。従来の、悩む暇を与えないintervenrionist像へのアンチテーゼですね。ぜひSheetを拝見したいです。


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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