バイエル薬品株式会社から、イグザレルト錠の「市販直後調査」の終了報告が出されています。
http://xarelto.jp/ja/home/product-information-area/product-overview/　
http://bayer-hv.jp/hv/products/tenpu/1218_XAR_shihantyokugo3.pdf

・ ６ヶ月間で約20,000人の推定患者数
・ 副作用250例300件
・ 死亡９例
・ 重要臓器の出血14例

・ 脳出血４例、うち２例は血圧管理不十分
・ 重要臓器出血のうち３例はクレアチニンクリアランス50mL/min未満にも関わらずイグザレルト15mg処方

・ 重篤な出血事象の７５％は投与開始１ヶ月以内。しかしそれ以後も見られることに注意
・ 重篤な出血事象80例中CCr15~29が４例、30〜49が18例。
・ 80例中54例が75歳以上
・ 体重が判明している57例中18例が体重50kg未満
・ 抗血小板薬併用が17例
・ CYR3A4、P糖蛋白阻害薬服用例２例（クラリスロマイシン１、エリスロマイシン１）

重篤な出血事象の症例概要
１）90代前半女性。10mg。慢性心不全、アルツハイマー、高血圧、脳梗塞
　➢寝たきりに近い状態
　➢アスピリン内服中
　➢投与前血圧148/91程度で上昇傾向
　➢CCr35.2
　➢ダビガトランからの切り替え
　➢投与143日めに巨大脳出血→死亡

２）70代前半女性。10mg。脳梗塞、動脈閉塞性疾患
　➢ワーファリンコントロール不良、ダビガトランで消化管出血のため切り替え
　➢CCr19
　➢大量下血、輸血
　➢内視鏡で出血源不明
　➢イグザレルト再開

３）70代男性。15mg。COPD
　➢自立。認知症なし
　➢ワーファリンコントロール不良
　➢ワーファリン服用中に脳梗塞様症状．その後ダビガトランに変更
　➢ダビガトランによる下痢のため、ワーファリン再開を経てイグザレルト投与
　➢CCr55
　➢アスピリン併用
　➢投与２８日目、突然の脳幹出血で死亡

４）70代後半男性。15mg。僧帽弁閉鎖不全
　➢15mg
　➢CCr84
　➢突然の視床出血，搬送時血圧207→死亡

５）40代後半男性。15mg。拡張型心筋症、慢性心不全、胃潰瘍、アルコール症
　➢ワーファリンコントロール不良でイグザレルトに変更
　➢投与２ヶ月後から黒色便
　➢投与80日でHb16.9から12.9に低下
　➢内視鏡拒否のため出血源不明
　➢その後貧血改善し、抗凝固薬は投与見合わせ

###　こういう市販後調査では、例えば推定処方者20,000人のうち、死亡例９例だから云々、という捉え方は統計学的にも無意味と思われます。こうした調査の意義は、どういった症例が重篤な副作用や出血をきたしたのか、詳しく吟味し、明日の診療に生かすことです。

例えば症例の１）は90代、寝たきり、アスピリン内服というキーワードから、はたしてイグザレルト適応例であったのかが、大いなる疑問となります。

症例２）ではCCr19位の方には十分慎重さが要求されることが読み取れます。

症例３）４）は非常に衝撃的かつ教訓的です。ワーファリンコントロール不良でNOACに切り替える例は多く、今後も増えると思われますが、この例のようにCCrもまあまあで自立高齢者で突然の脳幹出血。さしあたり大きなリスクが見当たりません（症例４はアスピリン併用くらい）。でも実臨床ではこのような方に否応なく遭遇するのです。もっと詳細データが欲しい例です。

やはり慎重投与すべき例でなされていなかった場合があることは、重大だと思われます。血圧高値、CCr低下、アスピリン併用などなんらかのリスク因子を抱え込んでいる例が多いことが教訓的と思われます。

症例２、３、５）はいずれもワーファリンコントロール不良例であることも注意したい点です。果たしてワーファリンのアドヒアランスがどうだったのか？腎機能低下がワーファリンコントロール不良にも影響を及ぼしていなかったのか。全くの経験則ですが、ワーファリンコントロール不良例は、NOACにしたところで、トラブルが多いような印象があります。

大変有意義な報告であり、たくさんの症例提示を今後も期待したいです。