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手術時ワーファリン中止ヘパリン点滴の際の塞栓と出血を予測する因子

Thrombosis and Haemostasis 4月26日早期公開版より

The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER).http://dx.doi.org/10.1160/TH11-12-0827

侵襲的手技時のブリッジングの際の塞栓、出血の頻度およびHAS-BLEDスコアで予測できるかどうかについてのドイツの観察研究

P:侵襲的手技を受ける抗凝固療法施行患者1000人:心臓カテーテル533人、ペースメーカー128人、外科手術194人、その他201人:2009〜2010年まで、ドイツの多施設登録

E/C:ブリッジング(経口抗凝固薬中止後点滴)なし6.1%、低分子ヘパリン93.7%、未分画ヘパリン0.2%
低分子ヘパリンの2.2%は予防投与量。72.7%は半量投与(体重適合)、18.8%が上限用量

O:血栓塞栓症、出血

T:30日追跡

結果;
1)血栓塞栓症;4人(網膜塞栓2,脳塞栓1,心筋梗塞後1)

2)大出血:1人、臨床的出血35人(3.5%)

3)出血による再入院;20人

4)出血予測因子:機械弁、HAS-BLEDスコア。HAS-BLEDスコアは3点以上で最も予測能大(ハザード比11.8、5.6〜24.9,p<0.0001)

5)CHADS2スコア2以下の527人に半量あるいは全量の低分子ヘパリン投与

6)人工弁患者の51%49人はガイドライン通りの投与量を受けていなかった

結論:
侵襲的手技時、抗凝固薬中止例の94%は低分子ヘパリンによるブリッジング治療が行われており、そのうち73%は半量投与だった。
ガイドライン遵守例は31%でしか認められず。心房細動患者の69%に必要のないブリッジングが施行されいている一方、人工弁患者の51%では必要なのに施行されていなかった。
HAS-BLEDスコア3点以上は出血イベントの高い予測能を示した。

### 手術等の侵襲的手技の時は、経口抗凝固薬を中止し、塞栓症が懸念される場合ヘパリン投与が推奨されています。ヨーロッパ(ESC)のガイドラインでは、機械弁でなく、CHADS2スコアが低い例ではヘパリンブリッジはしなくて良いと明確に書いてありますが、日本のガイドラインには書いておらずリスク層別化がなされていません。

本来は経口薬同様、ヘパリン投与時でも塞栓症予防>出血である例に施行されるべきですが、これまでその検討はなされていませんでした。その意味では登録研究とはいえ貴重な知見です。

CHADS2スコア2点以下でも脳梗塞既往例は中止し難いですので、現実的にはよくコントロールされた高血圧、心不全、糖尿病、75歳上のうち2つ以下であればヘパリンブリッジはしない方向、一方HAS-BLEDスコア3点以上ならヘパリン量は減じる方向で考える、というのがプラクティカルな気がします。まだ日本のガイドラインにもどこにも書いていないでのあくまで私見。

以前のブロクも参照にしてください。
http://dobashin.exblog.jp/14106313/
http://dobashin.exblog.jp/14573239/
by dobashinaika | 2012-05-04 23:44 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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