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RE-LY試験における頭蓋内出血の詳細に関するサブ解析

Stroke 4月5日早期公開版より

Intracranial Hemorrhage in Atrial Fibrillation Patients During Anticoagulation With Warfarin or DabigatranThe RE-LY Trial
doi: 10.1161/​STROKEAHA.112.650614


RE-LY試験における頭蓋内出血についてのサブ解析

P:RE-LY試験参加者18,113名(詳細はこちら

E:ダビガトラン150mgBID,110mgBID

C:ワーファリン

O:頭蓋内出血の内訳、薬剤別頻度、2年間追跡

結果:
1)頭蓋内出血153人、154件

2)脳内46%(死亡率49%)、硬膜下45%(死亡率24%)、くも膜下8%(死亡率31% )

3)頭蓋内出血頻度(/年):ワーファリン:ダビ150:ダビ110=0.76%:0.31%:0.23% (P<0.001 for either dabigatran dose versus warfarin)

4)致死的頭蓋内出血:ワーファリン:ダビ150;ダビ110=32例:13例:11例.% (P<0.01 for either dabigatran dose versus warfarin)

5)外傷性頭蓋内出血:ワーファリン:ダビ150:ダビ110=24例:11例:11例% (P<0.05 for either dabigatran dose versus warfarin)

6)頭蓋内出血の独立危険因子はワーファリン使用(相対危険2.6)、アスピリン使用(1.6)、年齢(1.1/年)、脳卒中/TIAの既往(1.8 )

結論:頭蓋内出血の内訳は各抗凝固薬で同等。すべての出血、致死的、外傷的出血の絶対頻度はワーファリンよりダビガトランで低い。アスピリン併用が最大の修飾因子

###RE-LYの頭蓋内出血の詳細が明らかにされました。気づいた点は以下
1)硬膜下出血が多い。同時に外傷性出血が多い 
2)大出血に比べて頭蓋内出血は大変少ない(特にダビ群)=RELYの本論文で大出血は各アームとも300例以上。頭蓋内出血はその1/10程度(ダビ群)
3)やはりワーファリン+アスピリンは出血率多い

これらから感じた教訓として
1)高齢者の転倒による硬膜下出血に注意
2)高齢者、脳卒中既往、アスピリン使用者は頭蓋内出血という点から見るとダビガトランが良い
3)しかし高齢者では腎機能の点でダビは使いにくい
といったところです。75mgx2の選択肢があれば少し違うかなあという感もします。

ところで、きょうからもう一つの新規抗凝固薬イグザレルトの使用が可能となりました。今後ワーファリン、プラザキサ、イグザレルト3者の違いを患者さんに説明せねばなりません(ワーファリンからの切り替えの人の場合)。すでに今日何人かに3者の違いを説明しましたが、3つの違いを言うのは時間がかかります!(笑)。

患者さんとの合意形成は「ベネフィト」「リスク」「コスト(費用以外の飲みやすさなども含めた)」の3要素で決まると思っているのですが、その3要素とも上記3薬で様々であり、また医師と患者のそれぞれの捉え方も様々であることを痛感させられます。RELYやROCKETAFをどう考えるのか、そうした科学的(理想的)事実と「納豆」「飲みやすさ」「お金」「モニタリング(チェック)」「通院間隔」をどう天秤にかけるか。抗凝固薬の選択はまさに医療上の意思決定問題の縮図と言えます。

これ、本格的に書こうと思っていてなかなか書いていませんが、いつか書きたいテーマです。
by dobashinaika | 2012-04-18 23:22 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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