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抗不整脈薬ごとにレートコントロールとの優劣を比較したAFFIRM試験サブ解析

Journal of American College of Cardiology 11月1日号より

Cardiovascular Outcomes in the AFFIRM Trial (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): An Assessment of Individual Antiarrhythmic Drug Therapies Compared With Rate Control With Propensity Score-Matched Analyses
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58;1975-1985


抗不整脈薬ごとに死亡率、入院を解析したAFFIRM試験のサブ解析

P:65歳以上,あるいは脳卒中または死亡のリスク因子を有しているもの。再発する可能性のあるAF,疾患あるいは死亡原因となると思われるAF,長期治療が予想されるAF

E:アミオダロン処方729例。ソタロール処方606例。クラスIc薬処方268例

C:propensity scoreをマッチさせたレートコントロール例

O:死亡率または心血管疾患による入院

結果:
1)複合アウトカム(死亡または入院、対レートコントロール群)はレートコントロール群で良い
   アミオダロン群 =ハザード比HR: 1.18, 95%CI: 1.03 to 1.36, p = 0.02
   ソタロール群=HR: 1.32, 95% CI: 1.13 to 1.54, p < 0.001
   クラスIc群=HR: 1.22, 95% CI: 0.97 to 1.56, p = 0.10
2)死亡率のみ:アミオダロン群 はレートコントロール群と同じ=HR: 1.20, 95% CI: 0.94 to 1.53, p = 0.15
3)非心血管疾患死亡率:アミオダロン群はレートコントロール群より高い=HR: 1.11, 95% CI: 1.01 to 1.24, p = 0.04
4)最初の3年間の心血管疾患入院率はレート群で良い
   アミオダロン群 =HR: 1.20, 95% CI: 1.03 to 1.40, p = 0.02
   ソタロール群=HR: 1.364, 95% CI: 1.16 to 1.611, p < 0.001
   クラスIc群=HR: 1.24, 95% CI: 0.96 to 1.60, p = 0.09
5)ICUでの入院期間はアミオ群で短い=HR: 1.22, 95% CI: 1.02 to 1.46, p = 0.03

抗不整脈薬ごとにレートコントロールとの優劣を比較したAFFIRM試験サブ解析_a0119856_2322530.gif


結論:AFFIRM試験においては、死亡と入院の複合アウトカムの対レートコントロール群比較は抗不整脈薬ごとに異なっており主に入院率の違いに依存した。入院率はすべてのコホートで高率だが、抗不整脈薬投与のすべての群でより高かった。死亡、ICU入院、非心血管死はアミオダロンでより頻度が高かった。

###本家AFFIRM試験は一次エンドポイントが死亡、二次エンドポイントが死亡+脳卒中+無酸素性脳症+重大な出血+心停止でした。今回は抗不整脈薬をアミオダロン、ソタロール、クラスIc(フレカイナイドなど)にしぼり、アウトカムは死亡と入院にのみしぼってのサブ解析です。このような細かなサブ解析ができるようになったのもpropensity scoreをという比較的目新しい手法のなせる技です。

AFFIRMで抗不整脈薬が良くなかった原因としては1)洞調律維持率が低かった(5年で63%) 2)抗不整脈薬の心毒性 3)リズム群でワーファリン中止例が多い、などが良く言われますが、これらのうち1)2)はアミオダロンだけで比べれば(少なくとも心不全や虚血に関しては)あてはまらないことが予想されただけに、本試験の結果はある意味予想に反するものかもしれません。しかしEditorialで述べられているように、入院や死亡の原因が明らかではなく、抗不整脈薬、特にアミオダロン群で入院が多かった原因も不明であり、この結果だけで即アミオダロンは心房細動に安全でないと決めつけるには早計かもしれません。

アミオダロンは日本でも低心機能の心房細動にも適応が追加されており、専門医の間では症例を選んで使われていると思われ、今後より多くのデータが待たれるところと思います。

AFFIRM試験本文はこちら
by dobashinaika | 2011-10-25 23:30 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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