心房細動の抗凝固療法に関する臨床家の意思決定に何が関与するのかに関するシステマティックレビューです。

Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review

これによると臨床家に影響を与える因子（ワーファリン処方を躊躇させる因子）として高齢、出血リスク上昇、出血の既往、転倒リスク、合併症や治療へのコンプライアンスが挙げられています。

一方，先に示された日本の循環器専門医を対象としたJ-RHYTHM Registryでは発作性心房細動であること、および抗血小板薬使用がワーファリン非処方で有意に多かったことが示されました。

国立病院機構九州医療センターの矢坂正弘先生は以下の論文の中で、
１）発作性心房細動は、塞栓症リスクは永続性と同じと言われているが、実際には発作の回数や持続時間による際についての検討が示されていないことが問題
２）抗血小板薬により予防できるのは非心原性塞栓であって、心原性脳梗塞は予防できない
ことを強調されています。

Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review


非常に重要な指摘であり、今後われわれが抗凝固療法を積極的に勧めて行く上で参照すべきポイントと思われます。

私としては、抗血小板薬使用はワーファリンを回避した後の結果であるので、それならなぜ抗血小板薬を処方しているのかの臨床家の深層心理まで考えたくなります（これまでも何度も触れたかもしれませんが）。

以前仙台市内のプライマリケア医（非心臓専門）の先生30名にアンケート調査したところ、ガイドライン上ワーファリン適応例にも関わらずアスピリンを使ってしまう理由として、１位は「出血がこわいから」、２位が「INR管理が面倒または不慣れ」３位「食事制限」が挙げられていました。

想定症例がCHADS2スコア２点以上なので、それだからといってアスピリンを処方する／ワーファリンを処方しない理由にはならないのですが、専門医よりもワーファリン使用に慣れていないPC医は、出血リスクをより怖がるのは事実と思われます。新規抗凝固薬が一挙にその問題を解決に導くのでかもしれません。

そうした問題が新規抗凝固薬で解決方向に向くのとは別に「発作性問題」は厄介かもしれません。1回しか記録されていない発作性心房細動をどう評価するか。われわれはどうしても診察時に洞調律だと、大丈夫と思ってしまいがちです。診察時の時間など、患者さんの生活の中では本の一握りの時間なのにもかかわらずです。

一つのアイディアとしては、携帯心電計をもっと積極的に使うことがあるかもしれません。

こうした研究がさらに出てくるのを期待したいです。