一つ前のブログで書いたワーファリン副作用と心理社会的要因に関する論文を読み、また金沢大学血液呼吸器内科のブログを読んで考えたことがあります。

プラザキサ騒動で、腎機能チェックの重要性が製薬会社や学会のステートメントで盛んに強調されています。私は以前のブログでも述べたように、もう一つ大切なこととして、ワーファリンあるいはアスピリンからの切り替え時、それらの影響が体内に残っていないことを十分確認すべきであることを強調したいと思います。

当院ではプラザキサ処方の患者さんの半分は新しく処方した方ですが、残り半分はワーファリンからの切り替えです。金沢大学のブログでは、ワーファリンからの切り替え時にはPT-INRのチェックもすべきと述べられています。たしかに、今日のStrokeの論文でも、認知機能、気分障害、リテラシーその他の要因から、ワーファリンを止めるように患者さんに伝えたにもかかわらず、ずっと服薬を継続する人が、少ないとはいえあり得ると思われます。長く通院されている患者さんの手元には、これまでうっかり飲み忘れたり、受診日の関係でだぶってしまったワーファリンがまだたくさんある方も多いと思われます。中には医師から指示されてはいたものの、ついうっかり同時服用される方もいるかもしれません。ブルーレターにある重篤な出血例の中にはワーファリンからの切り替え例が多かったとのことです。

また当院では心房細動患者さんへのアスピリンの処方は無いのですが、循環器を専門にしていない一般医の先生はまだアスピリンを処方している方も多数おられます。今全国で、そうした例でのプラザキサへの切り替えが盛んに行われていると思われます。ワーファリンからはINR2.0以下になってから切り替えるよう添付文書にありますが、アスピリンからの切り替えの詳細に関しては記載がありません（ブルーレターの死亡例２例はアスピリン併用例）。アスピリンは半減期が長いので、７日程度中止してからプラザキサを開始すべきと考えられますが、その点十分強調されていないように思われます。またアスピリンは剤型も小さく、存在感が薄いため、患者さんによく説明しないと手持ちの薬をそのまま飲まれてしまう場合も考えられます。先日当院に来院された方は、プラザキサを希望されて訪れましたが、血圧の薬およびアスピリンが他院から出ており、それらがまだ余っているので、プラザキサだけ欲しいとおっしゃいました。こうした方は血圧の薬と一緒にアスピリンも袋に入っている訳ですので、それを除いて服用するよう、しっかり説明する必要があります。

プラザキサは半減期が短く、その点でもワーファリン、アスピリンとは時間概念が大分違う薬です。飲むとすぐ効いてきますので、これまで以上にオーバーラップには注意を払うべき薬なのです。

プラザキサ処方でチェックすべき大きなポイントとして、腎機能が第一ですが、もひとつワーファリンあるいはアスピリンからの切り替え時には、ワーファリンあるいはアスピリン中止がきちんとなされているか、も強調されるべきと考えます。

なお、金沢大学のブログでは、APTTでのモニタリングの重要性が述べられています。モニター間隔、基準値などまだ定かではありませんが、考慮すべきと思われます。