医療リスクについての「理解」と「納得」
突然ですが、医療とは何か、臨床とは何か、この大上段な問いに対して暫定的かつ業界的にも世界潮流的にも妥当な答えは「医療はコミュニケーションである」ということだと思われます。
では、コミュニケーションとは何か、これもかなり大上段なテーマですが、暫定的に、「様々なものを共有または共感すること」としておきます。また行為の文脈からは「合意形成」であるということもできます。
この「様々なもの」は、一言で言えば「情報」と言っても良いですが、その中には、知識、価値、感情といったカテゴリーが含まれるはずです。
ダン・ガードナーの「リスクにあなたは騙される」(早川書房)はリスク認知を理解する上での名著ですが、そこで人間の思考システムには「頭」と「腹」の2つがあることが強調されています。言うまでもなくそれは「理性」と「感情」に相当するのですが、原発事故以来、こうしたリスク認知を巡る二項対立がよりクローズアップされてきているように思われます。
たとえば「安全」と「安心」、「客観確率」と「主観確率」、「アルゴリズム」と「ヒューリステクス」。どれも言葉は違いますが「頭」と「腹」の2システムを想定した概念です。
はじめに述べた「様々なもの」は、医療コミュニケーションにおいては「医学的知識」と「それに対する感情や価値観」という二項対立の形で現れてくるように思われます。例えばワーファリンを飲む場合の副作用は約1%ですが、それより飲むことの利益の方が大きいことを説明した場合、患者さんの反応はおおむね次の4パターンあることを私はずっと感じていました。
まず、1%というリスクの意味とベネフィットとの差を理解して、服用することに納得される人。この人たちを「理解納得型」と呼ぶことにします。
次に、リスクとベネフィットの意味は理解するけれども、それでも副作用で脳出血になったらこわいので飲みたくないという人。この人たちを「理解不納得型」と呼ぶことにします。
第3に、リスクやベネフィットの意味はわからないけれども、先生の言うことだから信用しますという人。この人たちを「不理解納得型」と呼ぶことします。
最後に、やはりリスク、ベネフィットの意味はわからないが、副作用が不安なので服用しないという人。この人たちを「不理解不納得型」と呼ぶことにします。
このうち第3の「不理解納得型」は主に高齢者に多いのですが、これまでブログでも何度か言及した社会心理学で言う精緻化可能性モデルの周辺ルートに相当します。リテラシーや動機が不十分な場合、情報の送り手すなわち医師への信頼性や魅力の高さを根拠に納得する思考法です。
私が常日頃考えるのは、上記2番めと4番め、すなわちどちらも「不納得型」ですが、この人たちに納得していただく、つまり「腹」でわかっていただくにはどうしたら良いかということです。いわゆるリスクリテラシーを高めれば、果たして「腹」レベルまで納得してもらえるのでしょうか。この問いに対しては、「腹」の手強さを考えると、いささか絶望的な気配が漂います。
「腹」とは、感情を主に指しますが、またその人個人の信念あるいは価値観を含む概念でもあります。言うまでもなく個人の感情や価値観は非常に強固です。特に医療のリスクに関する「腹」は、絶望的に手強い。なぜならまず副作用は自分自身のからだそのもののことだからです。計画停電のリスク、増税のリスク、他人がワーファリンを飲んで脳出血になる1%のリスク,こうしたリスクと、自分が脳出血になってしまう現象とは「その人」にとって根本的に違います。
さらにリスクは、基本的に「未来のこと」の確率ですのでリスク1%といっても、出血が起きてしまえばその人にとっては100%の「過去のこと」になってしまします。経済学者小島寛之が村上春樹の「パン屋再襲撃」の一節「世の中には正しい結果をもたらす正しくない選択もあるし、正しくない結果をもたらす正しい選択もあるということ」の中に見いだした不条理性です。「ことが起きる前の正しさ」と「ことが起きたあとで振り返ったときの正しさ」という決定的な断絶です。
こうした「腹」の前ではわれわれ医療者はなす術がないかもしれません。しかしながら、まずこういうことはできると思うのです。たとえば2番めの「理解不納得型」の人は、実は「理解不十分あるいは誤解不納得」なのかもしれない可能性があります。コストやスキルアップで「誤解」を解くことで「納得」に導けるかもしれません。
それでも「納得」が得られない場合はどうするか。私は「それはそれで良い」と思います。はじめに述べたように、コミュニケーションは「感情への共感」「価値観の共有」がその本分であり。早急に結論を出したり問題解決をいそいだりすることが本質ではありません(時間的緊急性のある問題は別に考えます)。了解し合うことやプロセス自体に意義があると考えるからです。ハーバーマスはこのような了解志向型の営みを「コミュニケーション行為」と呼び、「成果志向型」よりも本質的であると指摘しました。情報の共有の努力を尽くした上で、「不納得」について共感するーとりあえずこのスタンスを大事にしたいと思います。
なお、就活でも何でもコミュニケーション能力が最重要などとよく言われるようになりましたが、コミュニケーション行為は「能力」の尺度で捉えられるものか、いつも疑問に思います。「情報」の共有であれば、それなり能力やスキルは必要です。これに対し価値観や信念、感情と言った思考活動について「共有、共感」するのも「能力」なのでしょうか?「経験」や「想像力」の介在する余地は?また後日考えたいテーマです。
では、コミュニケーションとは何か、これもかなり大上段なテーマですが、暫定的に、「様々なものを共有または共感すること」としておきます。また行為の文脈からは「合意形成」であるということもできます。
この「様々なもの」は、一言で言えば「情報」と言っても良いですが、その中には、知識、価値、感情といったカテゴリーが含まれるはずです。
ダン・ガードナーの「リスクにあなたは騙される」(早川書房)はリスク認知を理解する上での名著ですが、そこで人間の思考システムには「頭」と「腹」の2つがあることが強調されています。言うまでもなくそれは「理性」と「感情」に相当するのですが、原発事故以来、こうしたリスク認知を巡る二項対立がよりクローズアップされてきているように思われます。
たとえば「安全」と「安心」、「客観確率」と「主観確率」、「アルゴリズム」と「ヒューリステクス」。どれも言葉は違いますが「頭」と「腹」の2システムを想定した概念です。
はじめに述べた「様々なもの」は、医療コミュニケーションにおいては「医学的知識」と「それに対する感情や価値観」という二項対立の形で現れてくるように思われます。例えばワーファリンを飲む場合の副作用は約1%ですが、それより飲むことの利益の方が大きいことを説明した場合、患者さんの反応はおおむね次の4パターンあることを私はずっと感じていました。
まず、1%というリスクの意味とベネフィットとの差を理解して、服用することに納得される人。この人たちを「理解納得型」と呼ぶことにします。
次に、リスクとベネフィットの意味は理解するけれども、それでも副作用で脳出血になったらこわいので飲みたくないという人。この人たちを「理解不納得型」と呼ぶことにします。
第3に、リスクやベネフィットの意味はわからないけれども、先生の言うことだから信用しますという人。この人たちを「不理解納得型」と呼ぶことします。
最後に、やはりリスク、ベネフィットの意味はわからないが、副作用が不安なので服用しないという人。この人たちを「不理解不納得型」と呼ぶことにします。
このうち第3の「不理解納得型」は主に高齢者に多いのですが、これまでブログでも何度か言及した社会心理学で言う精緻化可能性モデルの周辺ルートに相当します。リテラシーや動機が不十分な場合、情報の送り手すなわち医師への信頼性や魅力の高さを根拠に納得する思考法です。
私が常日頃考えるのは、上記2番めと4番め、すなわちどちらも「不納得型」ですが、この人たちに納得していただく、つまり「腹」でわかっていただくにはどうしたら良いかということです。いわゆるリスクリテラシーを高めれば、果たして「腹」レベルまで納得してもらえるのでしょうか。この問いに対しては、「腹」の手強さを考えると、いささか絶望的な気配が漂います。
「腹」とは、感情を主に指しますが、またその人個人の信念あるいは価値観を含む概念でもあります。言うまでもなく個人の感情や価値観は非常に強固です。特に医療のリスクに関する「腹」は、絶望的に手強い。なぜならまず副作用は自分自身のからだそのもののことだからです。計画停電のリスク、増税のリスク、他人がワーファリンを飲んで脳出血になる1%のリスク,こうしたリスクと、自分が脳出血になってしまう現象とは「その人」にとって根本的に違います。
さらにリスクは、基本的に「未来のこと」の確率ですのでリスク1%といっても、出血が起きてしまえばその人にとっては100%の「過去のこと」になってしまします。経済学者小島寛之が村上春樹の「パン屋再襲撃」の一節「世の中には正しい結果をもたらす正しくない選択もあるし、正しくない結果をもたらす正しい選択もあるということ」の中に見いだした不条理性です。「ことが起きる前の正しさ」と「ことが起きたあとで振り返ったときの正しさ」という決定的な断絶です。
こうした「腹」の前ではわれわれ医療者はなす術がないかもしれません。しかしながら、まずこういうことはできると思うのです。たとえば2番めの「理解不納得型」の人は、実は「理解不十分あるいは誤解不納得」なのかもしれない可能性があります。コストやスキルアップで「誤解」を解くことで「納得」に導けるかもしれません。
それでも「納得」が得られない場合はどうするか。私は「それはそれで良い」と思います。はじめに述べたように、コミュニケーションは「感情への共感」「価値観の共有」がその本分であり。早急に結論を出したり問題解決をいそいだりすることが本質ではありません(時間的緊急性のある問題は別に考えます)。了解し合うことやプロセス自体に意義があると考えるからです。ハーバーマスはこのような了解志向型の営みを「コミュニケーション行為」と呼び、「成果志向型」よりも本質的であると指摘しました。情報の共有の努力を尽くした上で、「不納得」について共感するーとりあえずこのスタンスを大事にしたいと思います。
なお、就活でも何でもコミュニケーション能力が最重要などとよく言われるようになりましたが、コミュニケーション行為は「能力」の尺度で捉えられるものか、いつも疑問に思います。「情報」の共有であれば、それなり能力やスキルは必要です。これに対し価値観や信念、感情と言った思考活動について「共有、共感」するのも「能力」なのでしょうか?「経験」や「想像力」の介在する余地は?また後日考えたいテーマです。
by dobashinaika
| 2011-06-26 11:20
| リスク/意思決定
|
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土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。
by dobashinaika
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筆者は、2013年4月以降、ブログ内容に関連して開示すべき利益相反関係にある製薬企業はありません
●医療法人土橋内科医院
●日経メディカルオンライン連載「プライマリケア医のための心房細動入門リターンズ」
●ケアネット連載「Dr,小田倉の心房細動な日々〜ダイジェスト版〜」
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