人気ブログランキング |

心房細動アブレーションは薬物療法に比べて,MACE,全死亡のリスク低減に関連あり:FUSHIMI AF Registry

Major adverse cardiovascular events and mortality after catheter ablation in Japanese patients with atrial fibrillation: The Fushimi AF Registry

背景:心房細動の長期の臨床的アウトカムにおけるカテーテルアブレーションのインパクトは,コホート研究が限られており不明である。

方法:
P:FUSHIMI AFレジストリ4465例のうちの2639例
E:カテーテルアブレーション492例
C:標準的リズム and/orレートコントロール(薬剤)2147例
O:MACE:心血管死,心不全入院,心筋梗塞,虚血性脳梗塞or全身塞栓症,全死亡

結果:
1)20の共変数でマッチング後。アブレーション群342例,薬物群342例。平均追跡期間1865日

2)MACE:アブレーション群で有意に少ない: HR0.56, 95%CI 0.36-0.86; P = 0.0077)

3)全死亡: HR 0.47, 95% CI 0.29-0.75; P = 0.0016

心房細動アブレーションは薬物療法に比べて,MACE,全死亡のリスク低減に関連あり:FUSHIMI AF Registry_a0119856_06433060.png

結論:カテーテルアブレーションは薬物療法に比べて,MACE,全死亡のリスク低減に関連があった。アブレーション群における大部分のMACEは心不全入院であった。


$$$ アブストラクトだけですので,詳しくコメントできませんが,刮目すべきデータですね。日本のFUSHIMIのデータですので,参考になると思われます。全文を入手したら,どんなケースがアブレーションに適しているのか考察したいと思います。



### 最近は散歩のとき,マスクの落とし物をよく見つけます。
心房細動アブレーションは薬物療法に比べて,MACE,全死亡のリスク低減に関連あり:FUSHIMI AF Registry_a0119856_06435402.jpeg


タグ:
# by dobashinaika | 2021-03-01 06:52 | 心房細動:アブレーション

クライオバルーンアブレーションの発作性心房細動第一選択治療としての有効性安全性を示す2つの論文:NEJMより


疑問:発作性心房細動患者のファーストライン治療として,抗不整脈薬とクライオアブレーションの効果の違いは?

方法:
P:発作性,未治療の心房細動303例
E:クライオアブレーション
C:抗不整脈薬
O:主要エンドポイント:心房頻拍再発の初回記録。副次エンドポイント:症候性不整脈フリー期間,AF負担,QOL
T;ランダム化比較,追跡12ヶ月
・術後評価は植込み型モニタリング

結果:
1)再発:アブレーション群42.9%vs. 抗不整脈薬群67.8%:hazard ratio, 0.48; 95%CI, 0.35 to 0.66; P<0.001

2)症候性不整脈再発:アブレーション群11%vs. 抗不整脈薬群26.2%:HR 0.39; 95% CI, 0.22 to 0.68

3)心房細動持続時間の中間位:アブレーション群0%vs. 抗不整脈薬群0.13%

4)重大な有害事象:アブレーション群3.2%vs. 抗不整脈薬群4.0%
クライオバルーンアブレーションの発作性心房細動第一選択治療としての有効性安全性を示す2つの論文:NEJMより_a0119856_07305850.jpeg
結論:症候性発作性心房細動の初期治療において,持続的リズムモニタリングを用いた場合,クライオアブレーションは抗不整脈薬に比べ,再発は有意に低値であった。



疑問:ファーストライン治療としてクライオアブレーションの有効性,安全性は?

方法:
P:発作性,未治療の心房細動203例
E:クライオアブレーション(PV隔離):104例
C:抗不整脈薬:99例
O;主要有効エンドポイント:初回不成功なし or 心房性不整脈再発なし(90日ブランキング期間後),主要安全性エンドポイント(アブレーション群のみ):手技,クライオシステムによる重大な有害事象
T:ランダム化比較
・術後評価は1.3.6.12ヶ月後の12誘導心電図,週毎および3−12ヶ月後の症状発現時の伝送心電図,6,12ヶ月時の24時間ホルター

結果:
1)アブレーション群:初回成功率97%

2)12ヶ月後の治療成功率:アブレーション群74.6% vs. 抗不整脈薬群45.0%(P<0.001 by log-rank test)

3)12ヶ月後の安全性エンドポイント:アブレーション群2例,1.9%
クライオバルーンアブレーションの発作性心房細動第一選択治療としての有効性安全性を示す2つの論文:NEJMより_a0119856_07321471.jpeg
結論:クライオアブレーションは発作性心房細動患者の第一選択治療として,心房性不整脈再発の点で抗不整脈薬を上回った。手技に関連した有害事象はまれだった。

### 昨年11月のNEJMに同時発表された,クライオアブレーションに関する2本の論文,EARLY-AF trial とSTOP AF First trialです。

どちらもクライオアブレーションと抗不整脈薬のRCTで,主に再発をエンドポイントとし,対象も平均60歳程度とほぼ同様のフレームです。違いは再発の評価方法で前者は植え込み型モニタリング,後者がホルター,伝送などの心電図です。

1年後までの非再発率は前者がアブレーション群で57.1%、抗不整脈薬群で32.2%,後者がアブレーション群74.6%、抗不整脈薬群45.0%でした。植え込み型モニタリングのほうが非再発率が低かったのは,そうしないと再発を過小評価するためと思われます。

60歳前後で心房細動を見たら,症状があればアブレーション(クライオも含む)が第一選択が潮流になると思われます(もはやとっくにそうなっている)。問題は症状がないときはどうするか,70歳以上のときはどうするか。今後も注目したいところです。

$$$ 2.13の地震では多くの方からエールを頂きました。幸い当院は,診察室の時計が床に落ちたく
クライオバルーンアブレーションの発作性心房細動第一選択治療としての有効性安全性を示す2つの論文:NEJMより_a0119856_07332745.jpeg
らいの被害ですみました。一日も早い復興を祈念いたします。


# by dobashinaika | 2021-02-15 07:36 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

高リスク心房細動患者における,左心耳閉鎖術のDOACとの比較:JACCCIより


目的:高リスク心房細動患者における,左心耳閉鎖術( left atrial appendage occlusion :LAAO)の臨床的アウトカムをDOACと比べる

方法:
E:LAAO 成功例:1088例
C:CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアによりプロペンシティスコアマッチしたDOAC内服例。デンマーク国内登録より。1078例
O:主要評価項目:虚血性脳卒中+大出血(BARC≧3)+全死亡
T;追跡期間2年

結果:
1)主要評価項目:LAAO群ハザード比 0.57; 95%CI 0.49 to 0.67

2)全イベント数:LAAO群256 vs.DOAC群461

3)イベント率:LAAO群14.5人年 vs.DOAC群25.7人年

4)虚血性脳卒中:同等:HR: 1.11; 95% CI: 0.71 to 1.75

5)大出血 (HR: 0.62; 95% CI: 0.49 to 0.79),全死亡(HR: 0.53; 95% CI: 0.43 to 0.64) はLAAO群が明らかに低値

結論:高リスク心房細動患者においては,LAAOはDOACに比べ脳卒中予防は同等で,大出血,死亡は低リスクだった。

高リスク心房細動患者における,左心耳閉鎖術のDOACとの比較:JACCCIより_a0119856_07184969.jpg

###
左心耳閉鎖術とDOACの大きな比較試験です。
気になるのは,DOACはLAAO直後から中止するのではないことです。3ヶ月後の中止例は20%,2年後でも58%でした。

ランダム化試験ではなく,そもそもLAAO施行例はstrokeもbleedingも両方生じやすい症例であり,従来のスコアによる補正が妥当かどうかは検討の余地はあります。とはいえDOACのalternativeとして今後考えるべきデバイスとなるか,注目されます。

$$$ まだまだ寒い
高リスク心房細動患者における,左心耳閉鎖術のDOACとの比較:JACCCIより_a0119856_07205633.jpeg

# by dobashinaika | 2021-02-02 07:23 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

DOACの不適切低用量処方は標準用量と比較してアウトカムに差はなし:AJMより


背景:DOACは心房粗細動のstrokeリスク低減に有効であることが示されているが,出血リスク低減のため,適応外低用量が利用されることがある。DOACの不適切低用量処方の頻度とアウトカムにつき検討。

方法:
P:脳卒中予防の適応(CHA2DS2-VAScスコア≧2)の心房細動患者。4つの承認されたDOACのうち1つが処方されている
E:不適切低用量
C;適切量
O::全死亡,脳卒中/全身性塞栓症,心筋梗塞,急性冠症候群,冠血行再建,大出血

結果:
1)8125例,平均追跡期間2.2±2年

2)不適切群1724例(21.2%)

3)全死亡,脳卒中/全身性塞栓症,大出血,MI,ACS,冠血行再建の複合:有意差なし

4)アピキサバン低用量のみ全死亡が増加: (HR 1.24, 95% VCI 1.03-1.49)

5)サブグループ解析には差はなし

結論:DOACの過小使用は,心房細動患者の出血,全身性塞栓症,全死亡を最小化することはできなかった。アピキサバンの不適切低用量は全死亡増加に関連した。

### メイヨークリニックのグループからのデータです。

日本のFUSHI AFレジストリでも同様の報告がなされています。https://dobashin.exblog.jp/239149458/

ORBIT-AF II試験でも不適切低用量使用の場合,血栓塞栓症や死亡率は増える傾向にはありましたが,補正後は有意差はありませんでした。https://dobashin.exblog.jp/238348593/

対ワルファリンで適切低用量も含まれる場合の検討は以下などがあります。

ちなみにアピキサバンの減量基準遵守例での低用量処方については,以下の検討があります:J‐ELD AF Registry 

今回の試験の不適切低用量症例についてのプロフィールは見ていませんが,おそらく低用量にする理由として,減量基準ギリギリで大事を取ってという例が多いことが推測されます。高齢というだけで腎機能等が良好にも関わらず一律に減量するということは慎みたいところですが。


タグ:
# by dobashinaika | 2021-01-21 07:03 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより


目的:プライマリケアにおける心房細動の統合的ケアは安全に組織化できるのか

方法:
・ランダム化,オープンラベル,非劣性,オランダ,プライマリ・ケアプラクティス
・26施設(15:統合的ケア,11:通常ケア),65歳以上の心房細動患者
・統合的ケア:1)訓練された看護師による年4回のチェックアップ,併存疾患
への介入に焦点 2)抗凝固薬のモニタリング 3)循環器医から抗凝固クリニックへの簡便なアクセス
・主要エンドポイント:全死亡,2年追跡

結果:
1)介入群527例,通常群713例。平均77歳(中間位72-83歳)

2)全死亡:介入群3.5/100人年 vs. 通常群6.7/100人年。修正ハザード比 0.55; 95%CI0.37–0.82

3)非心臓血管死:修正ハザード比 0.47; 95%CI0.27–0.82

4)他の有害事象:有意差なし
診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより_a0119856_06504165.jpg

結論:プライマリケアにおける高齢者の統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させた。

### 前回に引き続き統合的ケアに関するランダム化試験です。前回のRACE4試験を受けて,
訓練された施設の看護師によるケアで高齢者を対象にしています。

介入の内容が一番気になりますが,以下のとおりです。
内容:
1)フォローアップ:
・対面による治療,予防(非心血管疾患も含む)についての構造化シート(ガイドラインベース)を用いてのチェックアップ
・特に心不全,心拍数,ECGは必要かどうかの評価,生活習慣についての患者教育/エンパワーメント

2)個別化された抗凝固モニタリング:
・定期的なコアグチェックによるINR測定
・オンラインによる発熱,痛み,併用薬剤や食物の変化などの情報共有
・「back-office」的な抗凝固クリニックの活動(ワーファリン投与量のカレンダーをプライマリ・ケア医や患者に送付する)
・一部患者では自己INR測定
・NOAC患者:アドヒアランス,患者教育,腎機能モニター(チェックリストによる)

3)専門医との密接な連携
・循環器医,抗凝固クリニックへのイージーアクセス
・循環器医:フォロー当初に,外来フォローから離脱できるかをコンサルトされる→継続なら補助的に参加

いつ,どのように:
・年3回診療看護師,年1回プライマリ・ケア医を受診
・INR測定は年20回

誰が:
・診療看護師,スーパーバイザーとしてのGP
・休日での継続のための診療助手によるINR測定の訓練

スタッフ教育(診療看護師,医師,診療助手):
・スタート時,筆頭責任者,専門医,抗凝固クリニックによる4時間のトレーニング
・心房細動治療,併存症,抗凝固モニタリング(INR測定含む),紹介基準
・2年で3回の評価ミーティング,知識,実践的問題,興味深いあるいは複雑なケースの共有

開始/コーディネーター:診療看護師

ケアの視点:Holistic.

場所:プライマ・ケア診療所(必要であれば患者自宅)

責任:共同責任,基本的にはGP(VKAカレンダーについては抗凝固クリニック)

患者教育
・心房細動についての知識,併存症,抗凝固薬のアドヒアランスの重要性,医師相談のタイミング
・大きな診療所ではイブニングカンファ開催
・全患者に15ページのブックレット配布
・重要なことは,患者が進んで受診ごとの教育(特にアドヒアランスについての)に参加すること

コミュニケーション:
・アクセスの簡便性を重視:コンサルトには電話,デジタル機器を通じたオンラインポータルを使用
・実例:90歳心房細動症例。肺炎のためGPの訪問診療を受ける→GPは抗菌薬処方と診療看護師へのINR採血をその日に指示→INR高値を確認→抗凝固クリニックにコンサルト→ビタミンK の投与と短期間INR測定が計画される

#### 当医院でも一昨年から診療看護師を採用し,診療の多くを担っています。事前問診と医師診察後の患者教育は大半が看護師の仕事となっていますが,効率の点でもまた患者さんのアドヒアランス,情報収集においても大変グレードアップした印象があります。

日本ではその地位はまだ高くありませんが,欧米では薬剤処方やデバイス管理など,相当程度診療看護師が権限が有している状況であり,今後特に看護師,あるいは薬剤師などとのタスクシェアはプライマリ・ケアのおいて非常に重要な位置を占めると考えています。

今回の論文の介入内容については,確かにこれだけのことをすれば否応なく患者さんはじめGP,スタッフも抗凝固薬のリスク・ベネフィットに関し意識高い系に参入できそうですが,逆にここまではできないという相当ハードルの高いものです。しかしそのエッセンス,たとえばGP,診療看護師と専門医とのイージーアクセスや,初期の患者教育ツールなどシステムとして構築することの重要性など学ばなければならない点は多いと思われます。

もう一つ大事な点は診療報酬です。今回の介入内容は確かにボリュームがありますが,受診は年3回です。少ない受診でその代わり1回の内容が濃い。その分実装には診療報酬の裏付けが必要と思われます。診療看護師もそうです。

それにしても,45%死亡率減少というインパクトは大きいですね。そこまでケアの力が絶大とはやや驚きます。クラスターごとのランダム化なので,バイアスが入り込む可能性はあります。患者背景を見るとワーファリン服用者が74-80%と多いです。INR教育は成果が上がりやすいかもしれません。また介入群のほうが年齢が若く,心不全,利尿薬投与例が少ないようです。補正があるとはいえ,背景の違いは考える必要はあるかもしれません。

マルモに対しては,こうしたシステムの構築こそが重要ですね。多職種間の横断的な連携と,病院ーGP間の縦断的なつながり。スタッフ間ばかりでなく,患者さんがいろいろな職種,場に接することの大切さ。もはや患者ー医師だけの1対1診療に安住してはいられません。
診療看護師主導の高齢者心房細動患者に対する統合的ケアは,通常ケアに比べ全死亡率を45%減少させる:EHJより_a0119856_06510491.jpg

# by dobashinaika | 2021-01-19 06:55 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
Covid-19
未分類

タグ

(41)
(40)
(35)
(28)
(27)
(27)
(25)
(24)
(21)
(21)
(21)
(21)
(18)
(16)
(15)
(15)
(14)
(13)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作
プライマリ・ケア医のための心房細動入門 全面改訂版

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

心房細動アブレーションは薬物..
at 2021-03-01 06:52
クライオバルーンアブレーショ..
at 2021-02-15 07:36
高リスク心房細動患者における..
at 2021-02-02 07:23
DOACの不適切低用量処方は..
at 2021-01-21 07:03
診療看護師主導の高齢者心房細..
at 2021-01-19 06:55
訓練を受けたチームによる看護..
at 2021-01-17 22:08
1日1ドリンクの飲酒で心房細..
at 2021-01-16 07:15
デジタルヘルスとイノベーショ..
at 2021-01-14 08:31
術後心房細動は,死亡率,心血..
at 2021-01-10 06:36
心房細動リズムコントロールの..
at 2021-01-07 07:32

検索

記事ランキング

最新のコメント

コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 06:41
突然のコメント失礼致しま..
by シマダ at 21:13
小田倉先生、はじめまして..
by 出口 智基 at 17:11
ワーファリンについてのブ..
by さすけ at 23:46
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14

以前の記事

2021年 03月
2021年 02月
2021年 01月
2020年 12月
2020年 11月
2020年 10月
2020年 09月
2020年 08月
2020年 07月
2020年 06月
2020年 05月
2020年 03月
2020年 02月
2020年 01月
2019年 12月
2019年 11月
2019年 10月
2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン