心房細動な日々

Ozanne E M, Barnes G D, Brito J P, Cameron K A, Cavanaugh K L, Greene T et al. Effectiveness of shared decision making strategies for stroke prevention among patients with atrial fibrillation: cluster randomized controlled trial. BMJ 2025; 388 :e079976

目的 ：非弁膜症性心房細動患者における脳卒中予防のための質の高い共同意思決定を促進するための複数の意思決定支援戦略の有効性を評価する。

デザイン ：クラスター無作為化比較試験。

設定 ：米国の6つの大学医療センター。

参加対象： 非弁膜症性心房細動と診断された18歳以上の患者で、脳卒中リスク（男性CHA2DS2-VASc≧1、女性CHA2DS2-VASc≧2）を有し、脳卒中予防戦略について話し合うための臨床予約が予定されている患者。参加した臨床医は、参加患者の脳卒中予防戦略を管理する者であった。

介入：患者を患者意思決定支援ツール(PDA)を使用する群と通常のケアを行う群に無作為に割り付け、臨床医をすべての参加患者に診療時意思決定支援ツール（EDA)を使用する群と通常のケアを行う群に無作為に割り付けた。

主要アウトカム評価項目 ：OPTION12で測定したSDMの質、心房細動とその管理に関する知識、意思決定の葛藤。

結果:

１）6施設1117人

通常ケアと比較して、PDAとEDAを併用することで、

２）共有意思決定の質が改善（調整平均差12.1（95％信頼区間（CI）8.0～16.2；P＜0.001）

３）患者の知識が向上（オッズ比1.68（95％CI1.35～2.09；P＜0.001）

４）患者の意思決定の葛藤が減少（調整平均差-6.3（95％CI-9.6～-3.1；P＜0.001））。

５）意思決定の共有度と知識の質が改善

６）脳卒中予防のための治療選択，参加者の満足度，受診時間については、群間で統計的に有意な差なし

結論：意思決定支援（EDA、PDA、またはその両方）を受けた患者は、意思決定支援を受けなかった患者に比べて、意思決定の葛藤が低く、意思決定の共有が良好で、知識が豊富であった。この研究は、来院前または来院中の意思決定支援ツールを単独または組み合わせて使用することが、通常のケアと比較して有利であることを立証している。

### 以前からメイヨークリニックで開発された意思決定支援のためaidは紹介されていましたが，今回そのメイヨークリニックのメンバーがUtah大学で作成した２種類の支援ツールがアウトカムに及ぼす影響を検討した報告です。

下の試験デザインおよびこのaidの具体的内容は以下の論文に詳しいです。

Development of Complementary Encounter and Patient Decision Aids for Shared Decision Making about Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

２種類の支援ツールとは診療前に患者が使用する患者意思決定支援ツール(PDA)と診察室で医師と患者が用いる診療時意思決定支援ツール（EDA）です。

詳細は以下の論文に詳しいですが，すごいのは反復設計プロセスという手法で，まずツールのプロトタイプを作り，10名の患者および介護者、臨床医（医師、ナースプラクティショナー）、Shared decision making: SDMの専門家、DA開発の専門家からなる専門家パネルが使い勝手などを実際に使用しながら4回にわたってフィードバックしながら内容を改良していったことです。

肝心の内容ですが，上記の一部だけ紹介されています。

1)適切な読書レベル（ヘルスリテラシー）で簡潔な情報を提供することの重要性

2)基本的な解剖学のイラスト

3)受け取る情報の内容や量を個人が選択できるようにすること

4)心房細動の診断に関する患者の身体的・感情的経験に関連した内容の必要性

5)さらなる議論のために質問を書き込む機会を設けること。

が基本テーマとなっています。

項目は１）心房細動病態生理　２）CHA2DS2-VAScスコア　３）脳梗塞リスク表　４）出血リスク説明　５）ケアチームとの面接のための記載と準備　からなっていますが，この内特筆すべきは５）です

PDAにおける５）は「心房細動であることの意味」「脳卒中予防医療」「私のケアチームとのミーティング」の以下の３部構成となっています。

①心房細動であることの意味

・私の心臓に何が起きているか：心房細動の病態生理をアニメ化した図，心房細動は脳卒中リスクをどう変えるか

・脳卒中リスク因子計算機への導入

・一般的症状とそれらがもつ意味

②脳卒中予防医療

・私の選択は何か？

・抗凝固薬のまとめ

・私の生活の上で抗凝固薬はどう働くのか：出血，日常服用，コスト，食事

・脳卒中予防とその他の医療

・他に私は何ができるか：脳卒中予防，症状管理

③ケアチームとのミーティング

・反省点

・ケアチームと話し合いたいこと

・支援チーム（多職種と思われます）と話し合いたいこと

たとえば「Meeting with My care team」の項目では，ケアチームと話し合いたいこと”として「あなたにとって大切なことはなんですか？ー以下の質問をケアチームにお持ち寄りください。次回のセクションであなたおのサマリーとしてまとめます」との文言が表題にかかげられ，以下のような質問事項が掲示されています。

・自分の状態の理解：

「心房細動は私の人生をどう変えたか？」

「脳卒中になることで私にどんな変化があるか？」

・私の選択肢の理解：

「脳卒中予防における私の選択肢はなにか？」

「脳梗塞予防薬を飲むことのリスクはなにか？」

・私の生活における心房細動ケア」

「心房細動とともに生きる上で私が愛することを継続するにはどうすればよいか？」

「治療をするうえで何を食べればよいか」

「もし出血や皮下出血を家庭内で管理できないときはどうするか？」

「ワーファリンを服用するときは定期的に採血を受けられるのか？」

「私の健康管理は誰が手伝ってくれるのか？」

「支援を探すにはどうすればよいか？」

また「あなたのサポートシステム（治療あるいは感情的サポート：友人，家族，介護スタッフ）への質問として

・私のケアの管理

「私の現状について介護スタッフに何を知ってほしいのか？」

「何を食べればよいか？」

「重い脳卒中担ったときに誰がケアするのか？」

・問題への対処

「出血への対処ができないときはどうするか？＿

「病院受診が必要なのはどのようなときか？」

「緊急時はどうすればよいか？」

いわゆる患者の解釈モデルをこのような形で明確にする思想に改めて敬服します。そして通り一遍でなくそれを，こうしたアプリなどの形で明確し，またケアチームと疑問や知識を共有するシステムの構築の重要性を再認識させられる思いです。

ここではSDMが儀式ではなく，一つのシステムあるいは有機体として働いているように思われます。特筆すべきは，毎回患者がこうした疑問をアプリなどに記してケアチームにぶつけられる場があることだと思います。決してアプリや冊子だけでおわりではなく，それらはあくまで道具であり，それを使って患者，及び医療者の双方がそれぞれの固有の疑問や内面を共有できる。

まさにSDMとは一つのシステムであり場であるり，構築されなければならないものであることを改めて痛感しました。

この実践には，当然ながら人的コスト，タイムパフォーマンスをどう扱うかが障壁となるでしょう。

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European Heart Journalにアブレーションのタイミングに関する総説が掲載されています。

Atrial fibrillation ablation timing: where is the sweet spot?European Heart Journal, ehae892, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae892

通常のアブストラクトとグラフィカルアブストラクトを読みます。

Abstract

・発作性心房細動(PAF)の第一選択療法としてのアブレーションの有効性と、PAFと持続性心房細動(PsAF)でのリ薬物療法に対する明らかな優位性についての説得力のあるエビデンスがある

・このデータに基づいて、「早ければ早いほどよい」という原則が一般的に適用されるべきであるという見解が広まっている

・しかし、心房細動の自然経過は非常に変化に富み非線形であるため、すべての患者に対して発症後早期にアブレーションを行うことが最良であると断言することは困難である

・症状が軽度でよくコントロールされている、 頻度が少なく進行性のエピソードがない（すなわち、 PsAFに至る進行性の負荷増大がない）患者では、 保存的アプローチが妥当であることを示す十分なエビデンスが存在する

・保存的管理の重要なポイントは、危険因子の修正、心房細動エピソードの頻度や持続時間の変化、患者の嗜好に細心の注意を払うことである

・心房細動が進行後は、リスク因子に注意しながら早期にアブレーションを行うことが最良であるとのエビデンスが蓄積されている

Graphical Abstract

・１）症候性心房細動　２）リスク管理下でも頻発する心房細動　３）治療不応性のあり持続性心房細動　がアブレーションです

・HFrEF合併心房細動，症候性持続性は条件次第。低burden高QOLなら患者さんの希望次第

・初発から１年以内で再発なしなら推奨されない

といったところですね。

心房細動の発症時期やburdenもさることながら，リスク因子の修正、抗不整脈薬，除細動の反応，患者の嗜好などさまざまなファクターを総合しての判断というところが強調されています。

あけましておめでとうございます　

細々とはありますがこのブログを続けていきたいと思います。

今年の初記事は，昨年JAMA Networkに掲載された心房細動の総説です。現時点での主要な病態の捉えからと診断，治療戦略が網羅されています。

Atrial Fibrillation　A ReviewJAMA.

Published online December 16, 2024. doi:10.1001/jama.2024.22451

主要サマリーとして「心房細動でよくある質問（FAQ)」が提示されています。

Q：心房細動患者において，脳卒中および血栓塞栓症予防のために抗凝固療法を受けるべき患者とは？

A：虚血性脳卒中または血栓塞栓症イベントの推定リスクが年間2％以上の患者では、抗凝固療法のベネフィットは大出血のリスクを上回る。CHA2DS2-VAScスコアなど脳卒中リスクの高い患者を特定するリスクスコアがいくつかある。抗凝固療法は、出血などの禁忌が生じない限り、無期限に継続すべきである。

Q：心房細動のリスクが高い患者にはどのような治療が推奨されるか？

A：リスクの高い患者の心房細動の予防には、減量、適度な運動、禁煙、飲酒量の減少、最適な血圧管理などの生活習慣や危険因子の修正が推奨される。

Q：新たに心房細動を発症した無症状の患者はどのように治療すべきか？

A：70歳未満の新規心房細動患者には、無症状であっても除細動と抗不整脈薬投与によるリズムコントロールが有効である。心不全や左室収縮機能障害のある患者に対しても、リズムコントロールを考慮すべきである。脳卒中または血栓塞栓イベントのリスクスコアが年間2％以上の場合は、抗凝固療法を開始すべきである。

またAHAでは一昨日ガイドラインが改定され，心房細動のステージ分類が改められました。より時間軸を意識し，従来からある心不全のステージ分類と波長を合わせてのものになってます。あらたにstage 1 としてat risk for AF，stage 2としてpre-Aが新設されました。この２つの分類は，心房細動が診断される以前の高血圧，肥満などの心房細動リスクのみが顕在化しているおり，実は病理学的には心房筋の変性が生じてくる段階で，左房拡大や心房期外収縮，非持続性心房頻拍などが検出されるフェーズです。

さらにStage 3Dとし「カテーテルアブレーション成功」が加わりましたがこれらの流れの基調を「心房リモデリング」としてとらえ，そこに心房細動との関連性に重点を置いた「心房細動全史」と言うべきシェーマが提示されています。

この図は心房細動というものを俯瞰的に理解するうえで大変参考になります。眼の前の患者さんが一体どの地点に位置しているのか，この図を意識しながら診療したいものです。

# 今年もよろしくお願いいたします。

2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO).European Heart Journal, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176

現在ロンドンで開催中のヨーロッパ心臓病学会に歩調を合わせて，2024ESC心房細動マネジメントガイドラインが発表されました。前回改定から４年ぶりです。

最も大きな変更点は基本理念です。

以前の”ABCパスウェイ”から”AF-CARE”という原則に変わっています。”CARE”とは以下

”C”：併存疾患とリスク因子の管理

”A”：脳卒中と血栓塞栓症の回避

“R” ：心拍数とリズムのコントロールによる症状の軽減

”E”：評価とダイナミックな再評価

2020年版では，抗凝固療法→症状緩和→リスク/併存疾患管理の順に戦略を考える思考手順になっていましたが，今回は，より実践的と思われるAとR，つまり抗凝固療法とリズム／レートコントロールをはさむように，CとEという包括的な視点が導入され，それらが通奏低音のように鳴り響くイメージです。

以下のCentral illustrationにほぼ概要が集約されていますのでこれをもとに全体を紹介します。

まずキーコンセプトのAF-CAREについては3つのテーゼが示されています（推奨クラス，エビデンスレベル）

・年齢，人種，社会的地位にかかわらずすべでの心房細動にAF-CAREの平等な適応:I,C

・患者，家族，介護者，ヘルスケア職への教育：I,C

・多職種アプローチによる患者中心のマネジメント：IIa,B

次に”C”: Comorbidity and risk factor management（併存疾患／リスク因子管理）として

・高血圧：降圧治療(I)

・糖尿病：効果的血糖コントロ‐ル（I)

・心不全：利尿薬（I），適切なHFrEF治療（I)，SGLT2阻害薬（I)

・肥満，過体重：10％減量（I)，リズムコントロール下での肥満手術（IIｂ）

・閉塞性睡眠時無呼吸症候群：マネジメント（Ib)

・アルコール：週３ドリンク以下(I)

・運動能力：その人にあったプログラム（I)

・他のリスク／併存疾患：積極的評価と管理（I)

“A”: Avoid stroke and thromboembolism（脳卒中/血栓塞栓症回避）では：

血栓塞栓症リスクの考慮→リスクスコアの使用→抗凝固薬選択→出血リスク評価→出血予防の手順が提示されています

・血栓塞栓症リスク：

＞高リスク患者の抗凝固薬開始(I)，

＞その時の出現パターン（発作性，持続性，永続性）は考慮しない(III)

＞抗血小板薬は推奨されない(III)

・その地域で検証されたリスクスコアorCHA2DS2-VAスコアの使用

＞CHA2DS2-VAスコア≧2：（I）

＞CHA2DS2-VAスコア＝１：(IIa)

・抗凝固薬選択

＞機械弁，僧帽弁狭窄以外はDOAC使用（I)

＞VKAはIND2.0-3.0目標（I)，INRレンジ＞70％（IIあ），DOACへの変更（I)

・出血リスク評価

＞すべての修飾可能な出血因子の評価と管理（I)

＞抗凝固薬中止のためのリスクスコアの使用（III)

・出血予防

＞抗血小板薬は併用しない（III)

＞慢性冠動脈疾患/末梢血管疾患に対して抗凝固薬に抗血小板薬を12

ヶ月以上併用は避ける(III)

“R”: Reduce symptoms by rate and rhythm control（レート／リズムコントロールによる症状軽減）

・心房細動のタイプごとに考慮

・レートコントロール，除細動，抗不整脈薬，カテーテルアブレーション，胸腔鏡下／ハイブリッド療法，外科的アブレーション，アブレート＆ペース

“E”：Evaluation and dynamic reassessment （評価とダイナミックな再評価）

・心房細動の出現または心房細動以外での入院時に再評価

・発症後６ヶ月，その後最低年１回あるいは臨床的必要性に応じた定期的再評価

＞心電図，血液検査，心画像，ホルター，他の画像検査

＞新たな／既存のリスク因子，併存疾患の評価（I)

＞脳卒中と血栓塞栓リスクの層別化（I)

＞治療前後での症状のチェック（I)

＞修飾可能な出血リスクの評価と管理（I)

＞血栓塞栓リスクがある場合，リズム治療にかかわらない抗凝固薬の継続（I)

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基本理念”AF-CARE”については，本文で”with the caveat that any tool is a guide only, and that all patients require personalized attention””Joint management with each patient forms the starting point of the AF-CARE approach.”

すなわち「どのようなツールもガイドに過ぎず、 すべての患者に個別的な対応が必要であることに注意しながら」「眼の前の患者との共同管理が、 AF-CAREアプローチの出発点」という，患者への個別的な視点が思想として前面に出されており，いかにもヨーロッパ的だなと思わせます。私はこういう姿勢大好きです。

その他に重要な変更点は以下です。

１）CHA2DS2-VAScスコアから「性別」が外され，CHA2DS2-VAスコア（チャズ‐バスコア）になった

＞従来から，75歳を超えた女性以外はリスクにならないとの報告があり，また性別で点数が違うのは複雑とのことで今回から「女性」が点数から外れています。

２）心房細動のリスク因子がより具体的に記述された

＞心不全合併例でのSGLT２阻害薬（I)，10％の減量（I)，アルコールは週３ドリンク以下（I)，睡眠時無呼吸症候群の管理はIIb，などかなり具体的です。

３）レートコントロールで，LVEF＞40％ならβ遮断薬，非ジヒロドピリジン系カルシウム拮抗薬，ジギタリスのどれでも選択可能

＞最近のRATE-AF試験などを受けて，ジギタリスもクローズアップされている感があります。

また分類として，以前「長期持続性（12ヶ月以上で洞調律復帰の可能性あり）」として独立していたカテゴリーが「持続性」の中に戻っています。

診断では，治療方針決定のための心エコーが推奨レベルIとなっています。

他のガイドラインとの比較ですが，2023ACC/AHA/ACCP/HRS（米国）では分類が心房細動のタイムコースに沿っていてより心不全分類に近づく形でしたが，こちらはよりシンプルになっています。

日本の最近のフォーカスアップデート版では，特に高齢者の抗凝固療法について分厚い記述がなされており，高齢者心房細動を多く診る開業医としては大変参考になりますが，ESCではあっさりとした記述になっており，欧州では高齢者心房細動はそれほど問題になっっていないのかと考えさせられます。

発表されたばかりですので，もう少し読み込みたいと思います。

Atrial Fibrillation and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: New Assessment of an Old Problem

J Am Coll Cardiol HF. Aug 14, 2024. Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2024.06.016

ハイライト

- 心房細動とHFrEFは互いに不適応で併存しており、その負担は増大している。

- 心房細動のリズムコントロールの利点はHFrEF患者で最も大きい。

- 根底にある機序を理解し、理想的な治療戦略を洗練させるためには、今後の研究が必要である。

はじめに

・ACC、 AHA、 ACC、 HRSの 心房細動(AF)の管理に関する最新のガイドライン（2023,11）1では、 心房細動と合併する心血管疾患（CVD）の予防と治療のために、特に心不全（HF）の管理が強調されている。

・心房細動とHFrEFを合併した患者に対する最適な治療法の理解は大きく進展している。

心房細動とHFのスペクトラム

・最新の心房細動ガイドラインでは、心房細動の病期分類が導入され、心不全の病期分類と同様の経過をたどっている（中央図）。

・モニタリングと介入の強度は疾患の進行度によって異なり、重複する部分や相互作用する部分も多い。

心房細動と心不全には共通の危険因子があるため、 「 “at-risk” と“predisease” の患者 に焦点を当てることで、これらの脆弱な患者の臨床転帰を 改善することができる

・HFと診断された患者の目標は、心房細動の発症を予防すること

・定義によれば、すべてのHF患者は少なくともステージ2の心房細動。

・このような患者に対しては、高血圧、冠動脈疾患、糖尿病などの修飾可能な危険因子を積極的に治療すべきである。

疫学

・米国における心房細動の有病率は、 2010年の約500万人から、 2030年には1,200万人に倍増すると予測されている。

・心房細動は 2030 年までに 800 万人以上の 成人に発症すると推定されている4。

・生涯に心房細動を発症するリスクは、 22% から 36% と推定されている

・フラミンガム心臓研究の解析によると、心不全を発症する前に心房細動があることは、心不全と診断された後に心房細動を発症することの 3 倍。

・心房細動患者では、心房細動でない人に比べ、心不全を発症する相対リスクは 4.6 倍 。

・心房細動患者において、心不全（13.7%）は、死亡（1 年で 19.5%、5 年で 48.8%）に次いで、5 年後に最も頻度の高い転帰 。

病態生理学

心房細動は心筋の炎症と線維化が心房心筋症（左右心房内の解剖学的、電気的、内皮的、機械的リモデリング）を引き起こす。

・このような心房の変化は、有害なリモデリングにつながり、しばしば心房細動が心房細動を生むと要約される。

・心房細動は、不整脈誘発性心筋症につながる可能性がある。

・不整脈誘発性心筋症は、一般的に可逆的な心室拡張と機能障害の病因であり、洞調律が回復すれば改善する。

・心房細動に続発する収縮期心不全の発症に関与する他の機序としては、房室同期不全、持続性頻拍、不規則な心室リズム、心房収縮期の喪失による急性の血行動態の逸脱。

・心房細動と心不全の相互の危険因子には、年齢、糖尿病、高血圧、構造的心疾患などそれぞれ類似した危険因子があるが、患者がどちらかの疾患を発症すると、もう一方の疾患も発症する確率が高くなる。

・たとえば従来の右室心尖部ペーシングは心室同期障害を誘発し、左房のリモデリングを助長する。

・逆に、右室ペーシングの回避アルゴリズムや、His束または左室束からの本来の伝導系を介したペーシングは、心房細動とHFの両方のリスクを減少させる。

・心房細動と心不全に共通する危険因子のいくつかは、生活習慣や行動を修正することで下流の有害な転帰を軽減または予防できるというエビデンスがある（表1）。

・スウェーデンのコホートにおける心房細動の有病率は、 HFrEF、HFmrEF、HFpEF でそれぞれ 53％、60％、65％。

・HFpEFの心房機能障害は、HFrEFよりも心房細動を合併していることが多い（HF入院の44.9％対40.8％）。

・しかし、HFrEFと比較して、HFpEFとHFmrEFは異なる病態生理を構成しており、あまりよく理解されていない。

### AF burdenの続きを書こうと思いましたが，HFrEFとAFに関する総説が目に止まり，どうしてもこちらをまとめたくなったので紹介しておきます。心房細動というと最先端の話題はアブレーション，早期発見が潮流ですが，プライマリ・ケアのフィールドでは何と言っても心房細動合併心不全がメインストリームです。とにかく氷に患者さんが多いかつ増えています。もはや高齢者心疾患は「心房細動＋心不全」を一つの疾患概念として考える事が必要であろうと思われます。

その疫学，病態生理，治療を手際よくまとめた総説です。おりしも心不全と心房細動の病期分類がほぼ同じタイムコースとして改定されていてまさにそんな時代であると痛感します。

実はHFpEF＋心房細動が高齢者では最も遭遇するので，そうしたまとめも今後ありましたら紹介していきます。

$$$ うちの玄関占拠されてた・・・