人気ブログランキング | 話題のタグを見る

心房細動治療のパラダイムシフト:レートコントロールからリズムコントロールへ:JACC総説から

心房細動治療にパラダイムシフトが起きつつあります。
抗凝固療法は、今や確立され標準化された治療といって良いでしょう。
では何でしょうか?
ズバリ、レートコントロール重視からリズムコントロール重視へのシフトです。

「心房細動患者におけるリズムコントロールの役割の増大」に関するCamm先生のレビューです。
ACCのメルマガをまとめてみました (by Thomas C. Crawford, MD, FACC)


1. 
・心房細動の管理は、2020年欧州心臓病学会心房細動ガイドラインの「ABC」スキームに要約される以下の3つの主要領域からなる
・抗凝固/脳卒中回避のための「A」
・レートおよびリズム管理を用いたより良い症状管理のための「B」
・併発する心血管疾患に対する治療「C」

2. 
PIAF、AFFIRM、RACE、AF-CHF、STAF、J-RHYTHMはリズムコントロールとレートコントロールの戦略間で重要なエンドポイントにほとんど有意差がないことを示した主要な試験である。
・AFFIRMとRACEでは、リズムコントロールの方がレートコントロールに比べて死亡率が高くなる傾向がみられた。
・これらの試験の結果、現在、治療は最初のレートコントロールがデフォルトとなり、リズムコントロールはレートコントロールが十分であるにもかかわらず持続する症状を改善するために提供されている

3.
抗不整脈薬(AAD)は、リズムコントロール療法を行わない場合に比べ、洞調律を維持する可能性が約2倍となる
心房細動アブレーション(肺静脈隔離術)は、リズムコントロールの第一選択治療として使用する場合も含め、洞調律の維持においてAADsよりも有効であり、安全性も良好であることが示されている(RAAFT、RAAFT-2、STOP AF、EARLY-RF、CRYO-First試験)
・しかし、アブレーションは心房細動の一回限りの治癒的治療と見なすべきではない

4.
アップストリーム治療(MRA、ACE阻害薬、ARB、SGLT2阻害薬など)の使用も洞調律の維持と関連していることが示されている

5.
・減量、運動量の増加、睡眠時無呼吸症候群の管理などの生活習慣の調整も、心房細動の負担軽減につながる可能性あり

6.
ドロネダロンは、他より優れた安全性プロファイルがあり、一部の患者集団におけるリズム管理の第一選択の治療法として支持されている
ATHENA試験では、ドロネダロン投与により、主要評価項目である予期せぬ心血管系イベントによる入院または全死亡のリスクが、プラセボ投与に比べ減少することが示された

7.
CASTLE-AF試験では、心房細動と心不全を併発した患者において、カテーテルアブレーションが薬物治療と比較して、心房細動負荷の軽減と左室駆出率の改善に関連していた

8.
EAST-AFNET 4試験は12ヵ月以内に心房細動と診断された脳卒中リスクのある患者が対象
・早期包括的心房細動治療を支持し,一般的治療概念としての早期リズムコントロールの見方を変えている.
・早期リズムコントロール群 vs. 通常ケア群
・一次主要評価項目(心血管死,脳卒中(虚血性または出血性),心不全または急性冠症候群の悪化による入院の複合):早期リズムコントロール群は,通常ケア群と比較して 21% 減少
・脳卒中は約 3 分の 1 減少し,総死亡率は 16% 低下
・安全性の主要評価項目は,両群間で差なし.
・これらのデータは、患者が有症状か無症状かにかかわらず、早期のリズムコントロールが通常のケアに対して一貫した有益な効果をもつことを示している
・EAST-AFNET4ではAADの選択肢としてアミオダロンとドロネダロンが使用され、AAD治療に失敗した患者にはAFアブレーションが可能であり、器質的心疾患のある患者にも安全に使用できること示唆された

9.
ATTEST試験の結果、標準治療の一環としての早期アブレーションは、再発性の発作性心房細動から持続性心房細動への進行を遅らせることにおいてAAD治療単独より優れており、その効果は1年間のフォローアップで明らかになり、3年以上維持されることが示された。

10.
・小コンダクタンスカルシウム活性化カリウムチャネル(SK)阻害剤、TWIK関連酸感受性カリウムチャネル(TASK-1)阻害剤、遅いナトリウムチャネル阻害剤やマルチチャネル阻害剤、パルスフィールドアブレーションやエレクトロポレーションなどの代替切除法など、より有効で安全なAADの探索が活発に行われている。

<Figure 1>

心房細動治療のパラダイムシフト:レートコントロールからリズムコントロールへ:JACC総説から_a0119856_09055422.jpg


<Figure2>
心房細動治療のパラダイムシフト:レートコントロールからリズムコントロールへ:JACC総説から_a0119856_09063345.jpg

<Figure3>
心房細動治療のパラダイムシフト:レートコントロールからリズムコントロールへ:JACC総説から_a0119856_09065976.jpg

### 最初のcentral illustrationをみると、従来のリズムマネジメントは非持続性心房細動の場合、まずレートコントロール、それでも症状があればリズムコントロールで、そのあとでアブかAADかの選択(以前はAADファースト)でしたが、将来の戦略としては、症状に関係なく、まず「リズム+レート」となっています。

それにはEAST-AFNET4、ATTESTといった、アブレーションを始めとするリズムコントロールの優位性を示す試験によるところが大きいです。これらはいずれも早期からの介入の有用性を示しています。

ですので、リズムコントロールの重要性は、早期発見の重要性とリンクしているということができます。そうなると、「いつリズム治療に踏み切るか」が今後非常に重要になってくると思われます。まずは上記Figure 2の患者層を念頭におくと良いと思られます。

患者さんに早期のアブレーションをアクセプトしてもらう環境をいかに作るか。今後現場にますます求められるように思います。大変です笑。



# by dobashinaika | 2022-05-21 09:32 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

病気になるとはどのようなことか〜<医>の概念工学〜(2):確率とリスクをどうとらえるか

noteの連載
をお送りします。

お読みいただければ幸いです。
病気になるとはどのようなことか〜<医>の概念工学〜(2):確率とリスクをどうとらえるか_a0119856_07092809.jpeg


# by dobashinaika | 2022-05-09 07:09 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

心房細動と貧血・鉄欠乏の関連に関するレビュー:BMC CD誌


- 貧血の存在は心房細動患者における出血、心臓イベント、総死亡のリスク上昇と関連していることを報告されている
- 心房細動の新規発症,再発にも関連あり
- 貧血や鉄欠乏が心房細動関連症状に与える影響やメカニズムについては、ほとんど調べられていない

- 心房細動の病因に炎症が重要な役割を果たす
- 貧血と鉄欠乏は、心筋の著しい肥大と心室の拡張を引き起こし、心不全と心房細動の両方の素因となりうる

- 心房細動患者の貧血の有病率は30%,34%,12%とさまざま
- メタ解析では,16%

- AFCAS 登録研究では、貧血は全死亡、主要な有害心疾患および脳血管イベントの独立した予測因子である。
- デンマークの登録研究でも、貧血は非貧血の心房細動患者と比較して、大出血イベント、脳卒中、血栓塞栓イベント及び全死亡のリスク上昇と有意に関連していることが示された
- メタ解析では、貧血は全死亡のハザードを78%増加させ、ヘモグロビンが1g/dL減少するごとにハザードが24%増加。
- 1件のレトロスペクティブ研究ではは、AF 患者の 47.6% に鉄欠乏あり。 [73]

- <結論>
心房細動患者では、貧血と鉄欠乏の両方が非常によくみとめられる。これらは,心房細動症状や予後の悪化と関連する可能性がある。現在までの限られたデータは、貧血と鉄欠乏改善が、症状のある心房細動患者に有益である可能性を支持する。今後、貧血と鉄欠乏の改善が心房細動患者における新しい管理戦略であるかどうかを決定する研究が必要である。
心房細動と貧血・鉄欠乏の関連に関するレビュー:BMC CD誌_a0119856_07294534.png

### 心房細動の発症と転帰に貧血,鉄欠乏が関与している可能性を論じたレビューです。心房細動と心不全の共通増悪因子として捉えた方がいいかもしれません。

# by dobashinaika | 2022-05-07 07:32 | 心房細動:疫学・リスク因子 | Comments(0)

noteはじめました

今回,こことは別に,あたらしくnoteを始めてみました。
そちらのほうは,医学からは少し離れて,哲学のように目を向けた内容を,少しまとまった形で書こうと思います。

とはいえ,心房細動のことから全く離れることはできませんので,心房細動をネタにすることもあると思います。

こちらの方もこれからよろしくおねがいいたします。

です。



# by dobashinaika | 2022-05-05 21:59 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

心不全を合併した高頻度発作性または持続性心房細動に対するカテーテルアブレーションの効果:RAFT-AFトライアル


目的:
・心不全合併心房細動症例での,アブレーションベースのリズムコントロールvs. レートコントロール

方法:
・多施設,非盲検化,評価は盲検化
・高負荷(Burden:6ヶ月に4回以上の発作)または持続性(3年未満)
・NYHAクラスII~III,NT-proBNP高値
・アブレーションに基づくリズムコントロール(n=214)またはレートコントロール(n=197)にランダム化

・一次アウトカム:全死亡と心不全イベント
・二次アウトカム:左室駆出率(LVEF)、6分間歩行試験、NT-proBNP。QOLはMinnesota Living with Heart Failure Questionnaire(MLHFQ)およびAF Effect on quality of life(AFEQT)
・最低2年間追跡

結果:
・一次アウトカム:アブレーションベース群50人(23.4%)vs, レートコントロール群64人(32.5%)。ハザード比 0.71 95% CI(0.49,1.03),p=0.066
・LVEF:アブレーションベース群で増加(10.1±1.2% vs 3.8±1.2%、p=0.017)
・6分間歩行距離は改善(44.9±9.1 m 27.5±9.7 m、p=0.025)
・NT-proBNPは低下(変化の平均 -77.1% vs -39.2% p<0.0001)
・MLHFQはアブレーションベース群で大きな改善(LSMD:-5.4、95%CI:-10.5、-0.3, p=0.0036),
・AFEQTスコアも同様(LSMD:6.2、95%CI:1.7、10.7)、p:0.0005)
・MLHFQはアブレーションベース群でより大きな改善(LSMDとPM:0.7(p)、AFEQT:0.7(p)と同様)
・重篤な有害事象は、両投与群の50%に認められた。
心不全を合併した高頻度発作性または持続性心房細動に対するカテーテルアブレーションの効果:RAFT-AFトライアル_a0119856_21391181.png
結論:高負荷の心房細動と心不全を有する患者では、アブレーションに基づくリズムコントロールとレートコントロールとで、全死亡や心不全イベントに統計的な差はなかったが、予後を改善する(有意ではない)傾向はみられた

### 軽〜中等度心不全に頻度の高い発作性あるいは持続性心房細動を合併した場合のアブレーションのアウトカムを,レートコントロールと比較した研究です。
細かいデータはネット上に公開されたスライドを参照しました。

対象は,平均年齢は65-67歳,NYHAIIが66%,NT-proBNPは1583-1689pg/ml,左房径平均46mm,LVEF平均は,45%以下は30%程度,45%超は55%程度でした。心房細動は発作性の場合,6ヶ月で4回以上で少なくとも1回は6時間から7日未満とのことです。

洞調律維持率はリズム群は5年で80%程度,レートコントロール群では9%程度でした。

アウトカムは,有意差はつかなかったものの,KM曲線では徐々に差が開いております。

軽度の心不全で,エピソードの多い発作性または3年以内の持続性心房細動があれはアブレーションはまず選択して考える方向かと思われます。

$$$
心不全を合併した高頻度発作性または持続性心房細動に対するカテーテルアブレーションの効果:RAFT-AFトライアル_a0119856_21443571.jpg



# by dobashinaika | 2022-04-04 21:46 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧
更新通知を受け取る

S M T W T F S
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:疫学・リスク因子
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールドデータ
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
Covid-19
未分類

タグ

(43)
(40)
(35)
(28)
(28)
(28)
(25)
(24)
(24)
(22)
(21)
(21)
(20)
(19)
(17)
(15)
(14)
(14)
(13)
(13)

ブログパーツ

ライフログ

著作
プライマリ・ケア医のための心房細動入門 全面改訂版

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

心房細動治療のパラダイムシフ..
at 2022-05-21 09:32
病気になるとはどのようなこと..
at 2022-05-09 07:09
心房細動と貧血・鉄欠乏の関連..
at 2022-05-07 07:32
noteはじめました
at 2022-05-05 21:59
心不全を合併した高頻度発作性..
at 2022-04-04 21:46
手術前の抗凝固薬は止めるべき..
at 2022-03-28 07:25
手術の前にルーチンの心電図は..
at 2022-03-26 07:02
日本の臨床現場における過去1..
at 2022-03-22 07:32
AI時代に考えておきたい未来..
at 2022-03-19 07:29
心房細動患者でMRI上見つか..
at 2022-03-01 07:27

検索

記事ランキング

最新のコメント

コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 06:41
突然のコメント失礼致しま..
by シマダ at 21:13
小田倉先生、はじめまして..
by 出口 智基 at 17:11
ワーファリンについてのブ..
by さすけ at 23:46
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
いつもブログ拝見しており..
by さすらい at 16:25
取り上げていただきありが..
by 大塚俊哉 at 09:53
> 11さん ありがと..
by dobashinaika at 03:12
「とつぜんし」が・・・・..
by 11 at 07:29
> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14

以前の記事

2022年 05月
2022年 04月
2022年 03月
2022年 02月
2022年 01月
2021年 09月
2021年 08月
2021年 07月
2021年 06月
2021年 05月
2021年 04月
2021年 03月
2021年 02月
2021年 01月
2020年 12月
2020年 11月
2020年 10月
2020年 09月
2020年 08月
2020年 07月
2020年 06月
2020年 05月
2020年 03月
2020年 02月
2020年 01月
2019年 12月
2019年 11月
2019年 10月
2019年 09月
2019年 08月
2019年 07月
2019年 06月
2019年 05月
2019年 04月
2019年 03月
2019年 02月
2019年 01月
2018年 12月
2018年 11月
2018年 10月
2018年 09月
2018年 08月
2018年 07月
2018年 06月
2018年 05月
2018年 03月
2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン