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2017年版失神患者の評価と管理に関するガイドライン(米国):JACC誌


2017年版の失神に関するAHA/ACC/HRSガイドラインです。
ACCのメルマガで13項目にまとめてくれています。

1.失神患者は詳細な問診と身体診察を行うべきである(推奨度 I)

2.失神患者の初期評価には,12誘導心電図が有用である(I)
原因と短期及び長期リスクの評価も勧められる(I)

3.重篤な臨床症状を呈し,失神が特定の要因と関連ある場合は入院での検査治療が勧められる (I)

4,ルーチンで包括的な検査の有効性はない(III,効果なし)
心疾患が疑われなければルーチンの心臓画像診断は勧められない(III,利益なし)
巣症状を呈しない場合の頚動脈画像検査は勧められない(III 利益なし)

5,血管迷走神経失神が最もコモンである。薬物療法の効果は中等度。診断と予後についての患者教育が勧められる(I)

6.40歳以上で繰り返す迷走神経失神ででは,デュアルチャンバーペーシングが勧められることがある(IIb)
β遮断薬は小児の迷走神経失神には勧められない(III,利益なし)

7.起立性低血圧が疑われる失神では,神経学的コンディッション,脱水,薬物の影響を考える
急速な補液が,推奨される(I)
低血圧の原因となる薬物の中止や減量が,ある患者には有効である(IIa)

8.徐脈,頻脈,器質的心疾患に伴う失神は,ガイドラインどおりの管理治療が勧められる(I)

9.ブルガダ型心電図や反射関連の失神で他のリスク因子のない場合,植込み型除細動器(ICD)は勧められない(III,利益なし)

10.QT延長症候群,不整脈による失神が疑われ,禁忌がない場合はβ遮断薬が第一選択である (I)
β遮断薬服用中あるいは服用できない例での失神にはICDが勧められる (IIa)

11,カテコールアミン感受性多形性心室頻拍 (CPVT)では,運動制限が勧められる (I)。
CPVTやストレス誘発性失神は,内因性刺激のないβ遮断薬が勧められる (I)

12.電気生理学的検査は不整脈が原因の限られた失神患者には有用である (IIa)

13.運動選手の失神の場合,運動再開に先立って心血管系の精査が勧められる (I)
肥大型心筋症,CPVT,QT延長症候群(タイプ I),不整脈原性右室異形成のある失神患者の競技への参加は,専門家の評価なしでは勧められない (III,害)

### 検査前確率が検査の意思決定を左右することを再確認

$$$ 仙台はようやく梅が見頃です。
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by dobashinaika | 2017-03-21 19:07 | 不整脈全般 | Comments(0)

初回失神で入院する患者の6人に1人が肺塞栓症:NEJM誌


Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope
N Engl J Med 2016; 375:1524-1531


疑問:肺塞栓症における失神の頻度やアウトカムは?

方法:
・対象:原因がわからない初回失神患者。イタリアの11病院
・Wellsスコアで検査前確率低値例+Dダイマー陰性例は除く
・他の全例でCTアンジオまたは換気血流シンチ施行

結果:
1)560例,平均76歳

2)330例58.9%は除外

3)肺塞栓症:残り230例中97例42.2%→全体コホート中17.3%(14.2〜20.5)

4)肺動脈主幹部または大葉動脈の塞栓像または両肺の25%以上の灌流欠如所見は61例

5)肺塞栓像:他の原因でも説明可能な355例中45例12.7%。説明不能例では25.4%

結論:肺塞栓症は入院を要する初回失神患者の約6人に1人に認められる。

### 循環器専門にやっていた時代には,失神を主訴とする肺塞栓の方をよく経験しました。一時的に肺動脈の主幹部が詰まって右心拍手が不能となるためと思っていましたが,主幹部塞栓を認めない例もあるようで,診断の限界かもしれません。

ESCの2014年ガイドラインでは肺塞栓症の6%に失神が認められるとされています。

それにしても原因不明と思われる失神患者の6人に1人が肺塞栓とは高率です。対象設定にもよるのでしょうが、やや多い感じです。脳疾患,不整脈,NMSなどが強く疑われない場合は,常に念頭に置く必要はありますね

肺塞栓症についてのブログはこちら
エコノミークラス症候群の診断http://dobashin.exblog.jp/22731483/
肺塞栓診断ベストプラクティスhttp://dobashin.exblog.jp/21698954/
Wells スコアhttp://dobashin.exblog.jp/21629919/
上記ESCガイドラインも復習におすすめ

$$$ 早朝,当院前の通りを一目散で走る若者たち(学ラン下駄履きの学生含む)。S第一高校の強歩大会とのこと。コースを間違ったようです。若さは素晴らしいがそのときはそれに気づかない,それこそが若さ。
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by dobashinaika | 2016-10-20 18:38 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

失神で救急受診したことのある人の自動車事故はない人の2倍:デンマークのコホート研究:JAMAIM誌

Left Ventricular Endocardial Pacing for Heart Failure
JAMA Intern Med. Published online February 29, 2016.


疑問:失神を持つ患者は一般に比べて自動車事故が多いのか?

方法:
・18歳以上のデンマークの全国登録データベースのリンク
・4,265,301人一般住民のうち、救急外来で初めて失神と診断された41,309人

結果:
1)平均66歳、35%に心血管疾患の既往

2)失神既往者の自動車事故:1791人、追跡期間2.0年

3)失神既往者の自動車事故は既往のない人の2倍:20.6/1000人年vs. 12.1.1000人年

4)各種補正後の失神既往患者の自動車事故は83%増(対既往者)

5)5年間リスク:失神既往者8.2% vs. 非既往者5.1%

6)追跡期間を通じてリスク増は変わらず

結論:失神の入院歴のある患者は自動車事故のリスクが高い。この研究は、失神を運転の適正評価の1つとして考慮することを示唆される。

### 心血管疾患と自動車運転。昨今話題になっていますが、この論文は失神で入院したことのある人は、失神したことのない人に比べ2倍くらい自動車事故のリスクが多いと言う趣旨です。

日本循環器学会の「失神の診断・治療ガイドライン」では、自家用運転者では「血管迷走神経性失神・頸動脈洞症候群・状況失神のいずれも軽症な場合には運転は制限しないが,重症者では症状のコントロールがつくまで制限する」とされており、職業運転者については、「危険を伴わない軽症の場合には制限しないが,重症の場合には治療の有効性が認められるまでは制限する.」と記載されています、米国では多くの州で、法律で6ヶ月間の運転禁止されているとのことです。
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_inoue_d.pdf

この論文では、失神の原因に関するの言及がないようですが、やはり心室頻拍、洞不全症候群、高度房室ブロックなどの重症不整脈がメインと思われ、背景に心筋虚血、肺塞栓などがあれば失神リスクは高まることが予想されます。単なる迷走神経失神だけでも運転中に失神を繰り返すのか、データが欲しいところでした。

なお同じく上記ガイドラインによれば、急性大動脈解離による失神は9〜13%みられ、その92%がStanford A型(上行大動脈を含む)となっています。原因は心タンポナーデのほか、様々あがっています。

$$$仙台でもようやく梅です。
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by dobashinaika | 2016-03-04 08:40 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

救急外来での失神管理10か条:ACCまとめサイト

Syncope clinical management in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency departmentGiorgio Costantino, et al
Eur Heart J 2015;Aug 4 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv378 F


ACCのサイトから上記論文のまとめです(要登録)。
Syncope Clinical Management in the Emergency Department
Aug 17, 2015 | Thomas C. Crawford, MD, F.A.C.C.S

【救急外来における失神管理10のポイント】

1.昨今の失神のアプローチは,広範囲で,高コストであり,効果は疑わしい。北米と欧州の多領域の専門家が救急分野での最良のコンセンサスを得ることを目指している。

2.失神の定義:急発症で短時間で自発的な完全回復のある一過性脳低灌流に由来する一過性の意識消失。

3.患者のアセスメント:病歴,身体所見,心電図,臥位及び立位血圧,特殊検査(血液,頚動脈洞マッサージ,エコー,胸部写真,血液ガス)

4.原因不明の失神患者を入院:有害事象を減らすかどうかは不明。入院の意思決定は,コスト,入院にともなって考える有害イベントと入院による効果とを考え合わせるべきである。

5.バイオマーカー:トロポニンやBNPがリスク評価として注目されているが,現時点ではルーチン検査としては勧められない

6.高リスク患者とは以下のうち1つを有する
・労作時失神,臥位での失神,新規発症の胸部不快感を伴う,失神前の動悸を伴う
・突然死の家族歴
・心不全,大動脈狭窄,左室流出路疾患,拡張型心筋症,肥大型心筋症,催不整脈性右室異形成,左室駆出分画<35%,心室性不整脈の既往,冠動脈疾患,先天性心疾患,以前の心筋梗塞,肺高血圧,ICD植え込み
・ヘモグロビン<9,収縮期血圧<90,洞徐脈<40
・新規の左脚ブロック,二束ブロック+第1度房室ブロック,ブルガダ型心電図,急性虚血性変化。新規非洞調律,二束ブロック,QT延長>450ms

7.低リスク患者とは以下の1つ以上を有し高リスク因子を有しない
・40歳未満
・立位での失神,臥位/座位から立った時の失神,失神前の嘔気嘔吐,失神前の熱感,痛みや感情的刺激,咳,排便,排尿に伴うもの
・長年に渡る同じようなエピソード

8.高リスクでも低リスクでもない患者
・低リスクながら他の合併症を持つ
・合併症はないが,神経質なキャラクターがある
・低リスク,高リスク因子共になし

9.中〜高リスク患者は外来でモニターすべき。低リスク例は追加検査は必要なく外来でフォロー

10.以下の所見はモニター上陽性
・心停止3秒以上
・持続性/非持続性心室頻拍(症状有る無しを問わず)
・高度房室ブロック
・徐脈<30(症状有る無しを問わず)
・徐脈<50+症状あり
・頻脈>120+症状あり

### 非常にクリアカットです。

一応血液検査,心電図,胸部写真まで施行する。そのうえで,器質的心疾患やモニター上の不整脈,貧血がなく,40歳未満,立位での失神,臥位/座位から立った時の失神,失神前の嘔気嘔吐,失神前の熱感,痛みや感情的刺激,咳,排便,排尿に伴うもの,長年に渡る同じようなエピソードであれば,原則入院させなくて良い。という極めて実際的な教えですね。

改めて”勉強になります”

$$$  患者さん手作りのアクセサリーです。きょうはワンコ。
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by dobashinaika | 2015-08-28 22:19 | 心臓突然死 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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