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英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。虚血性脳卒中は同等:BJCP誌


疑問;プライマリ・ケアにおいて抗凝固薬の大出血リスクはどの程度か?

方法:
・英国のプライマリ・ケアセッティンングでの心房細動コホート:UK Clinical Practice Research Datalink (March 2008-October 2014)
・NOAC、VKA、アスピリンの新規処方患者
・処方から脳卒中または大出血までを追跡

結果:
1)31497例

2)大出血:NOACの対VKAハザード比2.07 (95% CI 1.27-3.38)

3)主に消化管出血はリスク増の主因;ハザード比2.63(95% CI 1.50-4.62)

4)出血は女性に多い:ハザード比3.14 (95% CI 1.76-5.60)

5)アスピリンの出血リスクはVKAと同程度

6)虚血性脳卒中:NOACとVKAは同程度:ハザード比1.22 (95% CI 0.67-2.19)

7)VKAはアスピリンより効果大:ハザード比2.18 (95% CI 1.83-2.59

結論:NOACは高い消化管出血リスク(特に女性)に関連。このタイプの出血をきたしやすい患者にはNOAC使用は注意。NOACとVKAは脳卒中予防においては同程度。アスピリンは心房細動の脳卒中予防には効果なし

### やや驚きの結果(ハザード比が)です。
ただ,これまでのリアルワールドエビデンスを眺めますと,有効性(脳卒中/全身性塞栓症あるいは虚血性脳卒中)はNOAC=VKAとするデータが多いのですね。出血も頭蓋内出血こそNOACは少ないですが,消化管出血は薬剤によってはNOACが多いというデータは数多くあるのです。これなども

ややマイナー雑誌なので全文入手ができていません。患者プロフィールが最も問題なので至急確認してみます。

やはりNOACを選ぶときは消化管出血はひとつのポイントになりそうです。既往のある例,NSAIDを使う例,で女性などが揃ったら消化管出血のエビデンスの少ないNOACまたはワルファリンを考えます。

$$$ うちの庭に迷い込んだハクビシン(見えますか)。
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by dobashinaika | 2017-03-14 23:18 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

NOACのリアルワールドデータはこう読む:JAMA総説


NOAC観察研究に関する総説。Lip先生一派から

・RCTでは限られた集団対象のため,観察研究が行われている
・しかし観察研究は薬剤の適応基準,用量,薬剤選択,アドヒアランスに問題あり
・RCTでは同定できない潜在的な安全性を明らかにできる可能性あり

<観察研究の種類>
1.職能的,社会的に企画された登録研究(EORP,NCDR PINNACLE),企業ファンド登録(GARFIELD,ORBIT-AF)
・前向き,予めエンドポイント設定,厳密なデータ管理
・患者は限定された分野(循環器プラクティスなど),ICや処方管理がアドヒアランスに影響与える
・ミッシングデータあり

2.ヘルスケアや医療保険ベースの全国的登録研究
・選択,除外基準がなく選択バイアスは最小限
・後ろ向き研究であり,アウトカムの定義が不正確,データミッシング,INRなど測定されない,OCTがまじるなどの欠点
・”健康な”OAC服用者を減らすため,対象はほとんど新規投与患者に限られる
・交絡バイアスを減らすため,多変量解析,プロペンシティースコアマッチなどが施行される
・PSマッチングは好まれるが,Nが小さいと大量の不適合者が出る
・追跡期間は90日から2年に渡る

<観察研究での出血率>
・アピキサバン:2.29−2.38%/年(ARISTOTOLEは2.13%)
・ダビガトラン:2.04-3.60% (RELYは150mgx2;3.11% ,110mgx2:2.17%)
・リバーロキサバン:2.90−6.0%(ROCKET-AFは3.60%)
・全体としてワルファリンより大出血は少ないか同等
ワルファリンの大出血率;対ダビガトランでは3.58−4.46%,対リバーロキサバン3.40−5.09%
・NOAC同士のペアでの出血率では最低がアピキサバン,中位がダビガトラン,高いのがリバーロキサバン
・全NOACで頭蓋内出血はワルファリンより少ない(0.22%-0.49% vs 0.32%-1.06%)
・消化管出血はリバーロキサバンがワルファリンより高い(3.26% vs 2.53%),ダビガトラン,アピキサバンはワルファリンと同じ

<有効性(脳卒中/全身性塞栓症,死亡率)>
・リバーロキサバン,アピキサバンは低下のデータあり(1.33% vs 1.55% for apixaban; 2.89% vs 3.25% for 20 mg of rivaroxaban; and 4.60% vs 3.90% for 15 mg of rivaroxaban)
・死亡率はアピキサバン,ダビガトランで低下。リバーロキサバンで同等または上昇 (7.02% vs 7.41% to 25.7% vs 8.8%)

<処方傾向>
・研究間で概ね同じ
・ワルファリンは高齢で合併症の多い例(Deyo-Charlson Comorbidity Score,CHA2DS-VAScスコア高リスク)に出される
・ダビガトラン150x2は比較的若い人に出される。リバーロキサバンは合併症の多い人,アピキサバンは出血リスクの高い人に出される
・アスピリン併用はNOACよるワルファリンで良く行われる

<低用量処方>
・安全性の観点からよく見られる
・ダビガトランエドキサバンは低用量設定がRCTでなされていて,有効性より安全性の改善に関係していいる
・低用量処方はRCTより頻繁に行われているが,脳卒中も大出血も低用量のほうが多い。
・小レは低用量処方例がより高リスクのためなのと
・不適切に低用量にしているおそれがあるためと思われる

<服薬アドヒアランス>
・おおむねNOACのほうがワルファリンより良い(特にリスク因子2点以上)
・研究によっては,ダビガトラン(67.2%)はリバーロキサバン(72,2%),アピキサバン(69.5%)より落ちる
・後ろ向き研究はアドヒアランスを過剰に多く評価しやすい
追跡期間が12ヶ月以下だから
リフィルからのデータなので一時的な中断か永続的なのかわからなくなる

<まとめ>
・観察研究は因果関係を特定することができない
・NOAC間の直接比較はすべきでない
・コホート(の内容),追跡期間,用量,試験の種類,エンドポイントの定義,補正方法などを考えて解釈すること

・様々な制約はあるにしても,観察研究のデータはPCTの結果の証左となっており,NOACが日常臨床でワルファリンに変わりえるものであることが示されている
・NOACかワルファリンかの選択の際は,RCT,観察研究両者でのリスクベネフィットをレビューしてのディスカッションがなされるべき

### もっとまとめると
1)観察研究には,公的機関や製薬企業により計画的に行われるものと,保険データベースなどからレトロスペクティブに行われるものがあり
2)大出血はワルファリンと同等か少ない
3)リバーロキサバンは他に比べてやや出血が多い
3)NOACは頭蓋内出血は少ないが,消化管出血は同等か多い
4)脳卒中,死亡もおおむね同等か少なめ(出血ほどはっきりしない)
5)NOAC はワルファリンより低リスク例に出される
6)RCTより低用量が好んで出される
7)服薬アドヒアランスはワルファリンより良い
こんなかんじですかね。

個人的にはRCT,観察研究で同じ傾向が出ていればどっぷり信用することにしています。
「NOACはワルファリンより出血,とくに頭蓋内出血は少ないが,消化管出血は同等か多いかもしれない」
とだけは言えそうです。

読み方としては
1)企業主導かどうか(医師主導とされていてもファンドが製薬会社のことが多い)→その場合バイアスやや大きいと考える。またリクルート医療機関をよく見る
2)保険などベースの登録研究かどうか→その場合,アウトカムの定義,補正法,ミッシングデータなどを見る
3)その次に患者プロファイル,薬の用量,追跡期間を見る
と言った感じです。

$$$ ネコちゃん探しのポスターの脇にどばし健康カフェの案内。町内の掲示板です。
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by dobashinaika | 2017-02-19 18:19 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

低用量NOACとワルファリンとで有効性,安全性はあまり変わらない:デンマーク登録研究:BMJ


疑問;低用量NOACとワルファリンはどちらが良いのか?

P:抗凝固薬新規投与のNVAF,デンマークの国民登録55644例

E:NOAC低用量:アピキサバン2.5mgx2,ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン15gx1

C:ワルファリン(プロペンティースコアマッチ)

O:有効性「虚血性脳卒中/全身性塞栓症」,安全性「受診を要する出血」

結果;
1)リバーロキサバン群3,476例(平均年齢77.9歳),アピキサバン群低4,400例(平均年齢83.9歳),ダビガトラン群8,875例(平均年齢79.9歳),ワルファリン群38,893例(71.0歳)

2)平均CHA2DS2-VAScスコア:各3.6,4.3,3.8,3.0点

3)虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率/年:アピキサバン群4.7%,ワルファリン群3.7%,リバーロキサバン群3.5%,ダビガトラン量群3.3%
ハザード比:アピキサバン群1.18, 95%CI 0.95-1.47,リバーロキサバン群:HR 0.89,95%CI 0.68-1.15,ダビガトラン群::HR 0.89,95%CI 0.77-1.02

4)出血;アピキサバン群とワルファリン群5.4%,リバーロキサバン群が5.8%,ダビガトラン群が4.3%
ハザード比:ダビガトラン群HR 0.80,95%CI 0.70-0.91,アピキサバン低群:HR 0.96,95%CI0.73-1.27,リバーロキサバン群:HR 1.06,95%CI 0.87-1.28)
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結論:アピキサバン2.5mgx2はワルファリンに比べ虚血性脳卒中/全身性塞栓症を増加させる傾向にあった。リバーロキサバンとダビガトランは減少傾向であった。出血はダビガトランで有意に低値だったが,アピキサバンとリバーロキサバンではワルファリンと同等であった。

### 対象はデンマークのNVAFで新規に抗凝固薬を処方された方,平均年齢がかなり違い,ワルファリン71歳に対し,ほかは77歳以上,アピキサバンに至っては83.9歳です。低用量だからと思われます。補正はされています。

低用量処方の場合,アピキサバンはやや脳卒中/全身性塞栓症が増える。出血はダビガトランでのみ減るということで,やや意外なデータでした。補正できていない因子があるのかもしれません。

以下のブログで取り上げた同じデンマークの大規模コホートの標準用量とで単純に発症率を比較すると,脳卒中/全身性塞栓症は2.8〜4.9%(標準量),3.5〜4.7%(低用量)と両者であまり発症率は変わりなしでしたが,出血は2.4〜5.3%(標準量),4.3〜5.4%(低用量)とむしろ低用量のほうが多い傾向でした。もちろん一概には比べられません。

筆者も触れていますが,アピキサバンはARISTOTLEのサブ解析で2.5mgx2処方群でもワルファリンより少ない傾向という結果でした。対象が違いますが,リアるワールドでは減量基準が守られていたのか気になるのと同時に,筆者は80歳以上の高齢者でも血中濃度50%(健常者データ)のドーズダウンが良いことなのかとに疑念を訴えています。

リバーロキサバンの日本人での低用量は10mgですので,日本人への一般化は難しいですが低用量にした場合,標準量とは多少違った結果が出ることは注意したいと思われます。

by dobashinaika | 2017-02-14 18:57 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

新規抗凝固薬投与15万例でのダビガトランvsリバーロキサバンvsワルファリンの結果は?:JACC誌


疑問;リアルワールドでのNOACの実力は?

P:抗凝固薬新規投与の心房細動。66歳以上。米国。メディケア

E/C;
・ダビガトラン150mg約22,000例,リバーロキサバン約23,000例,ワルファリン10万例
・プロペンシィテースコアマッチ

O:脳卒中,塞栓症,消化管出血,それ以外の大出血,心筋梗塞,心不全,上記疾患にかかるコスト

結果:統計学的に有意なもの
1)脳卒中,非消化管出血,心筋梗塞,心不全,入院:ワルファリン>ダビガトラン≧リバーロキサバン
2)塞栓症:ワルファリン=ダビガトラン,ワルファリン>リバーロキサバン,ダビガトラン=リバーロキサバン
3)消化管出血:リバーロキサバン>ワルファリン=ダビガトラン
4)入院コスト:ワルファリン>ダビガトラン=リバーロキバン
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結論:新規のダビガトラン,リバーロキサバン服用患者の入院コストはワルファリンより低い。主に脳卒中,非消化管出血,心不全の減少による

### 15万人の大規模コホート。このコホートではリバーロキサバンの消化管出血がやや多いようでしたが,入院コストは両NOACともワルファリンより低いとのことです。
ダビガトラン150mgとありますが,1日1回なのでしょうか。詳しく記載はありませんでした。
(はじめ,誤った解釈を書いてしまいました。すみません,訂正します)

これは新規投与例ですね。リアルワールドデータのときはPECOのうちP (patient)の対象にまず注目します。つぎにマッチングしているか,統計処理も一応押え,その後結果を読むようにしています。

$$$ これからも連携を大切にしていきたいと思います。
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by dobashinaika | 2017-02-01 18:30 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

European Heart Journalの「不整脈この1年」:NOACリアルワールドデータを評価


あけましておめでとうございます。
本年も「心房細動な日々」をよろしくお願い申し上げます。

新年最初はEuropean Heart Journal恒例の「循環器学この1年」です。
このうち「不整脈&植込み型デバイス」の章の中の「脳卒中予防」を紹介します。
要点箇条書きで行きます。

<肥満パラドックス>
・ARISTOTOLEサブ解析

・17913例対象,1.8年追跡

・BMI高値ほど全死亡は少ない;HR = 0.63; 95% CI = 0.54–0.74

・女性では脳卒中リスクにもこのことが当てはまるが男性では適合しない

・脂肪量と出血は無関係

・説明としては,薬物治療や生活スタイルの変容,より良い予備代謝等が挙げられている

The ‘obesity paradox’ in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J 2016;37:2869–2878.

<エドキサバンの追加情報>
・ワルファリンに対する全死亡低下は,エドキサバン30mg(HR = 0.87; 95% CI = 0.79–0.96, P = 0.006) のほうが60mg (HR = 0.92; 95% CI = 0.83–1.01, P = 0.08)よりも大きい

・30mgでは虚血性脳梗塞が増加し(HR = 1.41; 95% CI = 1.19–1.67, P < 0.001),高用量60mgでは不変にも関わらず全死亡は減っている

・大出血が少ないことがその原因

・抗凝固薬への関心が,血栓塞栓症の予防から心血管合併症全般に向かっていることを示唆する

・他のサブ解析ではエドキサバンが高齢,高転倒リスクでとくに効果と安全性が高いことが示されている

Mortality in Patients with Atrial Fibrillation Randomized to Edoxaban or Warfarin: Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. Am J Med 2016;129:850–857 e2.
Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35:3346–3355.

<除細動周術期でのNOACの効果と安全性>
・エドキサバン60mgは心房細動除細動周術期でも,ワルファリンと同様の効果と安全性を示した(Ensure AF)。

・除細動後30日において,新たな脳卒中,心筋梗塞,末梢塞栓,心血管死はエドキサバン群(1095例)0.5%に対し,ワルファリン群は1.0%(OR 0.46; 95% CI = 0.12–1.43)

・リバーロキサバンで同様報告あり

ENSURE-AF investigators. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016;388:1995–2003.

<多くのNOACに関するリアルワールドデータ>
・リバーロキサバンではワルファリンに比べ大出血,脳卒中ともに低率。
・REVISIT-US研究ではリバーロキサバン(39%),アピキサバン(37%)とも虚血性脳卒中,頭蓋内出血を減らした。
Real-world evidence of stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the United States: the REVISIT-US study. Curr Med Res Opin 2016;32:2047–2053.
・(ダビガトランでも同様報告あり)

・OptumLabs Data Warehouseの解析では,アピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバンはワルファリンに比べ虚血性脳梗塞は低率
・大出血リスクは,リバーロキサバンで同等ダビガトラン,アピキサバンではワルファリンに比べ低率
Effectiveness and Safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5:e003725

・最近のFDAのダビガトランVS.リバーロキサバンのデータでは,血栓塞栓症はダビガトランがリバーロキサバンより低率。頭蓋内出血,頭蓋外出血ともリバーロキサバンがダビガトランより多い。死亡率も多い傾向。
Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med 2016;176:1662–1671.

<まとめ>
・第3相試験とリアルワールドデータとの比較が推奨されているが,統計的なhead-to-headのNOAC間の比較にはがっかりさせられた。

・リアルワールドデータには以下のようなかなりの制約がある:残存交絡因子,短い追跡期間,選択バイアス,アウトカム測定法のばらつき(例:大出血の定義),外部評価の欠如,不完全な追跡

・言えることは,これまでのリアルワールドデータはRCTのアウトカムと同様であるということ。

・それゆえNOACはガイドラインで推奨度クラスI,エビデンスレベルAとなっている。

・一方アスピリンはクラスIIIである。

### 肥満パラドックスを除くと,概ねNOACが各場面,各現実世界でRCTと同等もしくはそれ以上の有効性安全性を示したことが強調されています。「抗凝固薬への関心が,血栓塞栓症の予防から心血管合併症全般に向かっている」これ一番大事と思いました。

$$$ 暮れにこれが届きました。自分への大きなお年玉です(紅白歌合戦のときと同様,知らない人にとってはどうでもいいことなのですけど。。)。
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by dobashinaika | 2017-01-04 22:30 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン3剤のリアルワールド直接比較:Chest誌


Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation.
Chest. 2016 Dec;150(6):1302-1312

疑問:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバンを直接比較した場合の結果は?

方法:
・米国南部〜中西部の医療保険またはメディケアからのデータベース使用
・上記3剤を使用した非弁膜症性心房細動:2010年10月〜2015年2月
・リバーロvs.ダビ31574例,アピvs.ダビ13084例,アピvs,リバーロ13130例
・主要評価項目:脳卒中/全身性塞栓症(有効性),大出血(安全性)

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症:3剤間で有意差なし
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2)アピキサバンは他の2剤よりも大出血リスクは低い:
対ダビガトラン:HR, 0.50; 95% CI, 0.36-0.70; P < .001 ,対リバーロキサバン HR, 0.39; 95% CI, 0.28-0.54; P < .001

3)リバーロキサバンはダビガトランに比べて大出血リスク(HR, 1.30; 95% CI, 1.10-1.53; P < .01),頭蓋内出血リスクが高い(HR, 1.79; 95% CI, 1.12-2.86; P < .05)
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結論;NOAC3剤は,有効性の点では同等だった。アピキサバンは出血リスクが低く,リバーロキサバンは出血リスクが高い可能性がある。

### こうした後ろ向きコホートによるリアルワールドデータを見るときは,1)患者特性(NOACの場合は特に薬剤用量に注意)2)データ補正の有無と補正項目 を主に注意するようにしています。その観点から行くと,患者特性は,3薬剤とも年齢は平均70〜73歳(62〜81歳),CHA2DS-VAScスコア平均4点,HAS-BLEDスコア平均2点,ワーファリン既使用29〜39%でほぼ同等でした。

ただし低用量使用例はリバーロvsダビで各23%,10%,アピvsダビで18%,13%,アピvsリバーロで18%,29%で,概してリバーロキサバンは低用量使用が多く,ダビガトランは認可の関係か(米国は150mgx2のみ)低用量使用は少ないようでした。

propensityスコアマッチはされておりました(項目は不明)。

RCT間でワルファリンを介して間接比較をした研究はありましたが,リアルワールドデータを3剤で一応補正後直接比較した検討は初めてかと思われます。
RCTと違ってリバーロキサバンは低リスクスコアの人にも出されています。他の間接比較では出血も3剤で同等でしたが,この比較ではリバーロキサバンで高リスクでした。また間接比較では,ダビガトラン150x2はリバーロキサバンより虚血性脳卒中が低リスクとのデータもありましたが,この比較では有効性は3剤とも同等でした。

リバーロキサバンが本当に出血が多く,アピキサバンが低リスクなのかは,この1研究だけからはいえませんが,スコアマッチや感度分析などがなされており,また高齢者も対象となっていて比較的良質な研究方法と思われます。

これにエドキサバンが入ったらどうなるか更に興味深いところです。

なお,この研究ではFinancial/nonfinancial disclosuresやスポンサー提供なしとのことです。

$$$ 地元から逸品の贈り物。これはおいしいですよ。FBでもたくさん「いいね!」がつきました。
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by dobashinaika | 2016-12-19 18:56 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

抗凝固薬リアルワールド:NOACで最も大出血の少ないのは?多いのは?:TH誌

Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin A propensity score matched analysis
Thromb Haemost 2016; 116: Epub ahead of print: August 19, 2016


疑問:非弁膜症性心房細動患者で新たに抗凝固薬を開始した場合,出血リスクは薬剤によって差があるのか

方法:
・米国メディケアのデータベース使用
・18歳上,非弁膜症性心房細動,新規の抗凝固薬(エドキサバン含まず)投与患者,2012年1月〜2014年12月,投与1年以内
・年齢,性別,地域,合併症,併存治療で補正
・アウトカム:大出血

結果:
1)全45,361人:ワルファリン34.1%,アピキサバン16.4%,リバーロキサバン39.2%,ダビガトラン10.3%

2)大出血発症ハザード比(対ワルファリン):アピキサバン0.53(0.39〜0.71),ダビガトラン0.69(0.50〜0.96),リバーロキサバン0.98(083〜1.17)

3)NOAC間ではリバーロキサバンがアピキサバンに比べて明らかに大出血率が高い:ハザード比1.82(1.36〜2.43)

4)対ダビガトランではアピキサバン,リバーロキサバンとも有意差なし
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結論:リアルワールドセッティングでは,アピキサバン,ダビガトランはワルファリンに比べて大出血は明らかに少ない。アピキサバンに比べ,リバーロキサバンは明らかに大出血リスクが高い。

### Lip先生からの発信。ベースラインキャラですが,平均年齢はどの群も67〜70歳。CHADS2スコアは1.6〜1.9点,CHA2DS2-VAScスコアは2.6〜3.0点です。補正をかけていますので,年齢やスコア(HAS-BLEDスコアも含め)で大きな違いはないようです。

低用量処方の割合はアピキサバン2.5mgx2が13.%,ダビガトラン75mgx1(米国では110mgx2は認可されていない)が10.6%,リバーロキサバン15mgx1(米国では20,gは標準量)が19.%で,大半は標準量のようです。

大出血の内訳(頭蓋内か消化管からか)までは見えませんでした。

ええ,非常に貴重なデータであることは間違いありません。対ワルファリンに関してはリバーロキサバンだけワルファリンと大差ないということも含めRCTとほぼ同じでした。斬新なのは,プロペンシティースコアマッチングとはいえ,NOAC同士を比べている点です。今までガチンコ勝負はなかったわけですが,言ってみればリアルワールドデータを使っての擬似ガチンコです。

同様の比較はデンマークからもでていますね。大出血の結果は同じような感じです。ここでは虚血性脳卒中はリバーロキサバンだけがワルファリンに勝っていました(NOAC同士の擬似ガチンコの記載はなし)。

統計学的には色いろあるかもしれませんが,出血を気にするのであればリバーロキサバンよりは他の2つのNOAC(しかもダビガトランは150mgx2でも)のほうが安全かもしれません。なんで脳卒中の方のデータが出ていないかわかりませんが(たぶんRCTと同じなのか,NOACどうしも差がつかなかったからか),リバーロキサバンのアドヒアランスの利点が大出血リスクを乗り越えられるのか,有効性の方のデータを待ちながらもうちょっと考えてみたいと思います。

$$$ 所用で大学病院に行った時の掲示。病院だと癒し系ポケモンが多いのでしょうか。
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by dobashinaika | 2016-08-23 23:20 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

本当のところ,現実世界でNOACはワルファリンに比べ有効で安全なのか?:BMJ誌

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3189 (Published 16 June 2016)


疑問:本当のところ,現実世界でNOACはワルファリンに比べ,有効で安全なのか?

デザイン:大規模国内コホート観察研究

セッティング:
デンマークの3つのデータベース,2011年8月〜2015年10月

対象:
・非弁膜症性心房細動,抗凝固薬初投与の61678例
・ワルファリン57%,ダビガトラン150mg21%,リバーロキサバン20mg12%,アピキサバン5mg10%

アウトカム:
・有効性:虚血性脳卒中(一次),複合アウトカム(虚血性脳卒中/全身性塞栓症,虚血性脳卒中/全身性塞栓症+死亡)
・安全性:あらゆる出血,頭蓋内出血,大出血

結果:
1)虚血性脳卒中の診断を厳しくすると,NOACとワルファリンでは有意差なし

2)年間虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率(対ワルファリンハザード比):
・リバーロキサバン(3〜3.3%)0.83(0.66〜0.99)
・ダビガトラン2.8%,アピキサバン4.9%でワルファリンと有意差なし

3)死亡率(対ワルファリンハザード比)
・アピキサバン(5.2%)0.65(0.56〜0.75)
・ダビガトラン(2.7%)0.63(0.48〜0.82)
・リバーロキサバン(7.8%)では有意差なし

4)出血:
・アピキサバン(3.3%),ダビガトラン(2.4%)でワルファリンより有意に少ない(0.62;0.51〜0.74)
・リバーロキサバンはワルファリンと同等(5.3%)
a0119856_1842728.gif

結論:日常臨床においては,全てのNAOCは有効性,安全性の点でワルファリンの代わりになりうると思われる。虚血性脳卒中の点では,NOAC間で有意差はない。死亡,出血,大出血はアピキサバンとダビガトランでワルファリンより有意に少なかった。

### BMJからNOACvsワルファリンの大きなリアルワールドデータが出ました。

患者背景を見ますと,ダビガトラン150mgは他より若年者でCHA2DS2-VAScスコアもHAS-BLEDスコアも低く,腎機能が良い集団のようです。ワルファリン群が最もリスクの多い患者層のように見えます(結果はマッチングされていますが)。

虚血性脳卒中だけだと3剤とも同様ですが,全身性塞栓症が加わるとリバーロキサバンが最もいいようです。この辺統計上の問題のような気もします。一方死亡率は,リバーロキサバンは他の2剤よりやや高く,ワルファリンと同等で出血が多いところから来ているのかもしれません。

低用量データがないので,日本の実臨床に当てはめるわけには行きませんが,一つの参考にはなります。もうちょっと詳細に読み込んでまたアップします。

$$$ ナス始めました。これから育つのが楽しみ。
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by dobashinaika | 2016-06-19 18:02 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

ダビガトラン110mg、150mgどちらがよい?最長追跡期間のリアルワールドデータ:EHJ誌

Long-term evaluation of dabigatran 150 vs. 110 mg twice a day in patients with non-valvular atrial fibrillation
Eur Heart J First published online: 3 March 2016


疑問:ダビガトラン110mg1日2回と、150mg1日2回との現実世界での長期比較はどうか?

方法:
・RE-LY試験で割り付けられた用量をそのまま服用して追跡できた症例を対象:RELY-ABLE試験
・平均4.6年、最高6.7年追跡

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症(年間):150mg vs. 110mg=1.25% vs. 1.54%:ハザード比0.81 (0.68-0.96, P=0.02)

2)虚血性脳卒中(年間):150mg vs. 110mg=1.03% vs. 1.29%:ハザード比0.79 (0.66-0.95, P=0.01)

3)出血性脳卒中(年間):150mg vs. 110mg=0.11% vs. 0.13%:ハザード比0.91 (0.51-1.62, P=0.75)

4)大出血(年間):150mg vs. 110mg=3.34% vs. 2.76%:ハザード比1.22 (1.08-1.37, P=0.0008)

5)頭蓋内出血(年間):150mg vs. 110mg=0.32% vs. 0.23%:ハザード比1.37(0.93-2.01, P=0.11)

6)死亡率(年間):150mg vs. 110mg=3.43% vs. 3.55%:ハザード比0.97 (0.87-1.08, P=0.54)

結論:全体のアウトカムとしては効果は150mgが勝り、大出血は110mgがよい。頭蓋内出血はどちらも低率。新たに考慮すべき安全性の問題はない。この試験はNOACの最も長期に継続されている割り付けによる情報である。

### 最近心房細動のペーパーも少なく、あっても見たこととあるような情報ばかりでブログ更新ちょっと間が空いておりました。現実世界のダビガトランデータです。

RELYの本番試験とほぼ同じ結果ですね。全体の効果は150mgの方が2割良く、大出血は110mgの方が2割少ない、と言う結果です。

日本の添付文書上の推奨基準(70歳、ClCr30-50など)で分けているわけではなく、ランダム化比較試験に登録し、そのままの量を飲んでいると言う割り付け条件ですので、110mg服用者でも若い人もいるし腎機能正常者もいるということになります。

プライマリケアの立場としては効果より出血を重視したいところであり、死亡率に変わりがなければ全例110でいいようにも思います。

$$$ 家人が見ていた地元番組の方言コーナー。何言ってるかわかりますか?
a0119856_8474350.jpg

(一定期間後削除予定)
by dobashinaika | 2016-03-12 08:49 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

アジア人の大規模観察研究ではダビガトランはワルファリンに比べて心筋梗塞,消化管出血を増やさず

Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks of Dabigatran in Asians With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Stroke:Published online before print January 5, 2016,


台湾から,リアルワールドでダビガトランとワルファリンとを比較した医療保険データベースによる大規模コホート研究がでています。

P:NVAF:2012〜2013年の2年間追跡

I:ダビガトラン群9940例

C:ワルファリン群9913例:プロペンシティースコアマッチ

O:イベント(以下のとおり)

結果:
1)平均追跡期間0.67年,ダビガトランのアウトカム526イベント

2)大ワルファリン群のハザード比:
・虚血性脳卒中:0.62 (0.52–0.73; P<0.0001)
・心筋梗塞:0.67 (0.43–1.05; P=0.0803);
・頭蓋内出血:0.44 (0.32–0.60; P<0.0001)
・消化管出血:0.99 (0.66–1.49; P=0.9658)
・入院を要する大出血:0.58 (0.46–0.74; P<0.0001)
・全死亡:0.45 (0.38–0.53; P<0.0001)

3)すべてのグループで心筋梗塞と消化管出血のリスクは増やさず

4)88%(8772例)は110mg

5)どのアウトカムも110と150とで差はなし

結論:リアルワールドでのワルファリンとの比較では,ダビガトランは,アジア人のNVAFでの虚血性脳卒中,頭蓋内出血,大出血,全死亡の各リスクを減らした。ダビガトランは消化管出血と心筋梗塞を増やさなった

### ダビガトランはリアルワールドデータが豊富ですが,アジア人での観察研究でこれだけ大規模なものは初めてです。

RELY試験のアジア人サブ解析では消化管出血は増やしていなかった
というのがでていましたね。
http://dobashin.exblog.jp/21557103/

110mgであれば安全に使えるのかもしれません。当院でも150は最近ほとんど使わなくなってきています。ただ高齢者でどうか,腎機能低下例でどうか。本文をもう少し読んだらまたご紹介します。

$$$ ちょっと遅れましたが7日に七草粥食べました。お正月は今年はいろいろと食べましたので。
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by dobashinaika | 2016-01-11 23:43 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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