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2016年心房細動関連論文ベスト5


今年も恒例の心房細動論文ベスト5です。
年々抗凝固薬関連の論文もエポックメイキングなものが減りつつあり,また個人的にブログ更新が少なかったこともあって,例年に比べ,カバーしている論文は少ないかもしれません,その点ご容赦ください。

視点はあくまで,私個人の現場に行動変容を起こさせるかどうかで決めております。

第5位:CHA2DS2-VAScスコア2点以上ではアブレーション後も抗凝固はやめないほうが良い
2点以上かどうかには論議の余地がありますが,かなり参考にすべき論点と思います。
JAMA Cardiol. Published online November 23, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.4179


第4位:心房細動の死因は突然死や心不全が多く,脳卒中は少数
その他にも同様の報告が数多く出てきており,すでにポスト抗凝固時代と言ってよいかと思います。
JACC Volume 68, Issue 23, December 2016 DOI: 10.1016/j.jacc.2016.09.944

第3位:抗凝固薬を中止すると血栓塞栓症リスクは20倍に増加
とくにNOACをやめてしまう場合,非常にリスキーになるということを明示してくれた教訓的な論文
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0156943 June 9, 2016

第2位:抗凝固療法家の血圧は136mmHg未満にすべき
これまでのBAT研究では130/85でちょっと厳しいかと思っていました。ちょっと安心できるデータ。
J Am Heart Assoc.2016; 5: e004075originally published September 12, 2016

第1位:欧州心臓病学会のガイドライン改定
より多職種で,包括的にマネージメントするというコンセプトが明確に打ち出されました。
こうした斜め45度からの視点を提示できるESCには大リスペクトです。
また,PCI後の抗凝固,脳梗塞後の抗凝固など臨床上欲しかった指針も明確してくれていて,大助かりです。
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

番外編(次点)
・ポリファーマシーほど抗凝固薬による出血が増える
これも臨床でよくよく考えないといけないポイント
Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2868 (Published 15 June 2016)


・90歳以上の人への抗凝固療法のリスクと効果
意外と出血より塞栓症が多いということを知っておく必要がある
Risk of Bleeding and Thrombosis in Patients 70 Years Or Older Using Vitamin K Antagonists
JAMA Intern Med. Published online July 05, 2016.


・NOACの大規模リアルワールドデータ
多くのRWD(リアルワールドデータ)が続々でてきました。概ねRCTに準じるような内容です。
Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3189 (Published 16 June 2016)


もっと番外編(開業医にはそれほどピンとこないが,世の中的にはインパクトがあるだろう等と思われるもの)
・PCI後のNOACとワルファリンの比較(PIONEER−AF試験)
話題の論文ではありますが,読めば読むほど日本の日常臨床への適応に難しさと疑問が湧いてくる気も致します
http://dobashin.exblog.jp/23369564/

・クライオアブレーションの効果と安全性
http://dobashin.exblog.jp/23369564/

・Xa阻害薬の中和薬
http://dobashin.exblog.jp/23251422/

・アブレーションが心房細動の予後も改善する
http://dobashin.exblog.jp/22772859/

### ということでこう振り返ってみると今年はリアルワールドのデータ,それも臨床に役立つお役立ちな論文が意外と多かったように思います。
来年からも現場役立ち度の高い論文をセレクトして読んでいこうと思います。

$$$ 様々な名言を残した真田丸も来週最終回ですね。黙れ小童とずんだ餅にしびれました。
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by dobashinaika | 2016-12-11 22:28 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2015年,心房細動関連論文ベスト5

こちらはケアネットにも公開したオフィシャルな?ベスト5です。

例年通り,世の中へのインパクトではなく,私およびプライマリ・ケア医の「現場に直接影響がある」という視点で選んでいます。

第5位;薬剤師の介入によるダビガトランのアドヒアランスの改善
Supriya Shore et al: Site-Level Variation in and Practices Associated With Dabigatran Adherence. JAMA. 2015;313(14):1443-1450
http://dobashin.exblog.jp/21124661/
その後の当院での抗凝固薬管理に大きな影響を与えた論文です。診療所の外来においても,医師だけでなく多職種で構造的,包括的に疾病を管理する視点を再確認しました。

第4位:日本の医療施設における新規経口抗凝固薬服用中の頭蓋内出血の特徴
Naoki Saji et al: Intracranial Hemorrhage Caused by Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) – Multicenter Retrospective Cohort Study in Japan –. Curculation Journal 2月20日
http://dobashin.exblog.jp/20931826/
日本の脳血管疾患専門施設のリアル・ワールドデータで大変貴重です。日本のNOAC内服下での頭蓋内出血は従来の報告や諸外国の登録研究と比べても軽症であることが示されています。

第3位:多発する心房期外収縮は脳梗塞と関連あり
Bjørn Strøier Larsen et al: Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident Atrial FibrillationJ Am Coll Cardiol. 2015;66(3):232-241
http://dobashin.exblog.jp/21672961/
時々出会う心房期外収縮多発例。やはり注意が必要。

第2位:NOACのリアル・ワールドにおける消化管出血リスク
Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study
BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1857
http://dobashin.exblog.jp/21195302/
とくに高齢者では先行発売されているNOACの消化管出血に要注意ということをしっかりと押さえておくべきということだと思われます。

第1位:心房細動患者の手術時ヘパリンブリッジの血栓塞栓率は非施行群と同じ。出血は多い
James D. Douketis et al:Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM June 22, 2015
http://dobashin.exblog.jp/21378213/
この論文のインパクトは大きかったと思われます。これまで当たり前のように,疑いもせずに行ってきた治療の中,いかにエビデンスに乏しく検証されていないものが混じっているか,改めて考えさせられます。

次点(順不同)
心房細動脳卒中の生存期間は1.8年(中央値):Neurology誌
http://dobashin.exblog.jp/21346427/

日本の85歳以上心房細動患者の脳卒中発症率は85歳未満より高いが大出血率は同じ:chest誌
http://dobashin.exblog.jp/21477250/

ワルファリンを適正に管理すれば85歳以上でも安全かつ有効:J-RHYTHMレジストリーサブ解析:CJ誌
http://dobashin.exblog.jp/21610935/

心房細動関連脳卒中の5年生存率は39%:Stroke誌
http://dobashin.exblog.jp/21764539/

日本の大規模コホートでは心房細動のイベント予測因子はCHADS2スコアとやや違う:PLOS one誌
http://dobashin.exblog.jp/21820445/

NOAC導入時の出血、血栓塞栓イベントはワルファリンと有意差なし:Circ誌
http://dobashin.exblog.jp/21480675/

心房細動患者の脳卒中リスク予測はATRIAスコアが最適:JACC誌
http://dobashin.exblog.jp/21893263/


次点が多くてすみません^^

NOAC(DOAC)のリアルワールドデータが出てきて,どのようなときに注意したら良いかの全貌が明らかになってきた感があります。

そんな中で,今後はますます認知症,フレイル,多職種共同,multimobidityと言ったキーワードが軸になっていくように思います。

日々論文を追っていくと,それまで日常的に行ってきた医療行為への信頼性が大きく揺らぐ瞬間出会ったりします。こうした出会いがエビデンスを読み解く楽しみでもあります。

今年1年ご愛読ありがとうございました。来年もよろしくお願い申し上げます。
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by dobashinaika | 2015-12-28 21:22 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2015年,心房細動関連私的お気に入り論文ベスト7

引き続き2015年心房細動関連論ベストです。
今回は「私的ベスト7」です。
医学全体への寄与度というよりも,個人的な好みで選んでいます。番号は便宜上のもので順位ではありません。

1.薬(心血管系薬剤)を飲みたくない理由:NEJM誌
http://dobashin.exblog.jp/20693106/
薬を拒否する患者心理についての考察です。だいたい薬が嫌な理由として以下のような点が挙げられています。どれもなるほどと思いますね。
・リスク(可能性)は大きく、ベネフット(確率)は小さく見積もられやすい
・「薬=化学物質はとりたくない。自然のものは良い」という感情
・手術やカテーテルでもう治ってしまったという錯覚
・薬を飲んで一時症状(や検査結果)が良くなったのでやめられる
・医者に行きたくないのでやめる
・「病人」というレッテルをはられたくない
・飲むと依存症になってしまう
・薬はコントロール出来ないものである→薬でなくてダイエットや運動のみで治したいという願望

2.不適切なポリファーマシーを減らす:Deprescribing=減処方のプロトコール:JAMAIM誌
http://dobashin.exblog.jp/21082119/
すっかりトピックになったポリファーマシー。わかりやすく5ステップで論じています。
1.全薬剤のリストアップと処方理由の確認
2.各薬剤の有害事象がどのくらい起きやすいかを考える
3.中断が妥当かどうかを考える
4.中断の優先順位付けをする:利益と害、中断しやすさ(リバウンドのなさ)、患者の希望
5.実際のプラン作成とモニタリング

3.コーヒーは少なくとも心房細動リスクを上げることはない:BMC Medicine 誌
http://dobashin.exblog.jp/21721111/
これもすっかりトピックになたカフェインですが,最近は心房細動予防に良いとの報告もあります。「○○が体に良い」かどうかの判断は必ず,用量がどのくらいかを抑えるのがポイントと思われます。

4.日本の患者は、抗凝固薬による出血を米国の患者ほど怖がらず,医師が考えるよりも寛容
http://dobashin.exblog.jp/21322421/
そうかなという気もしますが,医師の指示に従順であるということかもしれません。

5.心房粗動でも心房内血栓は少なくない:Europace誌
http://dobashin.exblog.jp/21302208/
これは実臨床にもかなり役立ちます。粗動はどうするか,は勉強会などで常に出る質問ですね。

6.心房細動に対する代替療法ーヨーガ、鍼、バイオフィードバックなどの総説:JTD誌
http://dobashin.exblog.jp/20897810/
代替療法も様々ですが,自律神経活動への関与度がキーかと思われます。

7.老人ホーム入居中の超高齢者への抗凝固療法:J Am Geriatr Soc誌
http://dobashin.exblog.jp/20790498/
老人ホーム入居中の超高齢者コホートでの心房細動有病率は高く,抗凝固薬処方率は高リスクにもかかわらず50%未満とのこと。ADL/IADLの低い人の脳塞栓予防をどう考えるか,これ医療というより倫理の問題です。

$$$一足早く年越しぞば。ここは有名なお店ですね。
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by dobashinaika | 2015-12-28 21:05 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2015年,読んでおきたい心房細動関連総説ベスト10

今年も残り少なになりました。
恒例の心房細動論文年間ベストをお送りいたします。
今年は「総説」「個人的興味」「論文」の3分野に分けました。

まずは「総説」です。総説は順不同,順位はつけませんでした。

低リスク患者への抗凝固療法:TH誌
http://dobashin.exblog.jp/21069926/

ヨーロッパ心血管プライマリケア学会の心房細動脳卒中予防ガイドライン:EJPC誌
http://dobashin.exblog.jp/20937030/

抗不整脈療法に関するコクランレビュー
http://dobashin.exblog.jp/21072872/

Lip先生による心房細動における脳卒中予防に関する総説:JAMA誌
http://dobashin.exblog.jp/21251595/

抗凝固薬でこれだけはチェックしておきたい6項目:AIM誌
http://dobashin.exblog.jp/21431298/

認知症と心房細動に関する総説:JAHA誌
http://dobashin.exblog.jp/21526867/

高齢者の抗血栓療法総説;EHJ誌
http://dobashin.exblog.jp/21447635/

NOAC使用の実践的ガイド:特に抗血小板薬との併用について:Europace誌
http://dobashin.exblog.jp/21607875/

心房細動管理の質向上に関するロードマップ;Europace誌
http://dobashin.exblog.jp/21780051/

NOAC中和薬に関する批判的吟味と推奨:ESCポジションペーパー:EHJ誌
http://dobashin.exblog.jp/21993712/

蛇足(ながら実は最重要)
ジギタリスが生命予後に及ぼす影響に関するシステマティックレビュー&メタ解析2題
http://dobashin.exblog.jp/21600728/
http://dobashin.exblog.jp/21197269/

このブログを読めば,一応心房細動の今がわかる?そうでもないかw

$$$こうしたいものですね
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by dobashinaika | 2015-12-27 21:59 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

ケアネット「2015心房細動関連論文ベスト5」更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は年末恒例の「2015心房細動関連論文ベスト5」です。
今回のものはいつもどおり,「実臨床に生かせた」ことを基準に選んでいます。
総説,次点,おもしろ論文などを加えたベスト版は当ブログで,年末ギリギリに発表する予定です。
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http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0047.html?keiro=index
(要無料登録)
by dobashinaika | 2015-12-22 21:56 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

European Heart Journalの「2014年の心房細動まとめ」

今年最初は、まずEuropean Heart Journalの”The year in cardiology 2014: arrhythmias and device therapy”から”Atiral Fibrillation”の章

<疫学とリスク因子>
#スポーツと心房細動の関係
・スウェーデンの90kmクロスカントリー参加者52,755人の検討では、レース参加回数上位者の心房細動リスクは1.20倍、徐脈リスクは2.10倍。走行タイムとリスクも相関あり。
・低〜中等度の運動は心房細動リスクを低める一方、より上級運動者の心臓リモデリングは徐脈を惹起させる可能性あり
・運動の減少が心房細動を増やすかどうかは未証明
Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study

#ACEI,ARBと心房細動
・GISSI-AF、 ANTIPAFでRAS阻害薬のアップストリーム治療は確定されなかったが、デンマークの登録研究で再び見直されてきている
・マッチングしたリスクのない心房細動において、ACE阻害薬とARBはβ遮断薬、利尿薬に比べて心房細動リスクを減らした。カルシウム拮抗薬とは同等だった。
・このことは、RAS系の抑制、カルシウムチャネルへの介入が心房細動リスク減少と関連があることを示唆し、早期のアップストリーム治療を再認識させるかもしれない
Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study

#左房の機能
・ENGAGE AF-TIMI48のサブ解析では、正常洞調律下での左房の機能不全も心房細動リスクに関連があることを示唆している。今後の研究がまたれる
Effective aNticoaGulation with factor x AnGiAFTIMIESI. Left atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48.

<脳卒中予防>
#ENGAGE AF
・5つのNOAC関連第3相試験であるENGAGE AFの結果は医療者などの頭を悩ませた
・低用量では心血管イベントや死亡率を減らしたが、虚血性あるいは全脳卒中は増やした(統計的有意ではない)
Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation

#NOAC関連サブ解析
・RE-ALIGN試験はダビガトランがワルファリンに比べ人工弁患者の血栓塞栓リスク及び出血リスクを増やすことを示した。
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves

・低塞栓、低出血というベストなアウトカムを得るにはダビガトランの(おそらく全てのNOACも)適切は血中濃度があることが示唆された
・このコンセプトは血中濃度をめぐる様々な論議(BMJ誌上)を巻き起こしたが、適切な用量は、年齢、体重、腎機能、薬剤相互作用(EHRAプラクティスガイドラインで記述されているような)といった個別の臨床的因子を考慮して決められるべきということが主要メッセージである。また血中濃度に影響を与える因子(主に腎機能)のフォローが大切である患者ごとに管理されるべきである
The Effect of Dabigatran Plasma Concentrations and Patient Characteristics on the Frequency of Ischemic Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients : The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)

#ヘパリンブリッジ
・NOACの中和薬は急務だが、ARISTOTLE試験では出血は少なく死亡率も低かった。ドイツの大規模レジストリーではリバーロキサバン関連大出血は少なく、ワルファリンと同等またはそれ以下であった。
・一方この研究では手術でのヘパリンブリッジの心血管イベントを減らさず、大出血を著明に増やした。
・NOACにおいては継続か短期の中止が安全と思われる
Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry.

#待機的除細動
・48時間以上続く心房細動の待機的除細動時における、NOACとVKAの初の比較試験=X-VERT試験
・経食道エコー下で抗凝固薬1〜5日以内の除細動は、リバーロキサバンとVKAでかわりなし(統計的パワー不足)
・リバーロキサバンは除細動までの時間短縮可能
Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation

#抗凝固薬ー抗血小板薬併用
・ESCのコンセンサスが出た
・トリプリはできるだけ短縮し、2剤にし、1年後安定狭心症で特にリスク発生ないなら抗凝固単独
・VKAとNACは今のところ同じ扱い
Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions:

#左房閉鎖術
・新たなコンセンサスステートメントが出た
EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion.

#心房細動診断
・”より長期の心電図記録はより心房細動を多く見つける”
CRYSTAL AF 試験:植えこみ型記録器で発見率7倍。コストが問題
IMPACT試験:ICD遠隔モニタリングは有用でない
ASSERT試験サブ解析:心房細動の診断例は脳卒中/全身性塞栓症リスクが2.5倍だが、イベント前30日の心房細動エピソード記録は8%のみ


### 当ブログの年間ベストとはやや違いますね^^。こちらはやっぱりアカデミックな論文が多い感じです。
一方、アップし忘れていたものもありました(X〜VERT試験など)。またダビガトランの血中濃度問題は、私の病気の時期と重なってしまい、なかなか検討できなくて昨年はコメントしておりません。でも概ねこのエディターの趣旨に賛同したいと思います(そのうち書きます)。ヘパリンブリッジは、今後やはり少なくなるでしょうね。

$$$ 八幡神社への通リに飾らせていただいた当院の提灯です
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そしてきょうはなぜかスリッパのおとしもの^^
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by dobashinaika | 2015-01-03 23:07 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年心房細動関連論文ベスト10

ベスト版ばかりですみませんー^^
今年も恒例の「心房細動関連論文ベスト」をお届けいたします。

今年は、新規経口抗凝固薬(NOAC)がすべて出揃い、それらのリアルワールドデータや総説がたくさん発表されたため、5つの論文をピックアップすることは非常に困難を極めました。

そこで今回は、まず例年通り「日常臨床(特にプライマリ・ケア)に影響を与えるかどうか」を選択基準にして4つの論文と1つのガイドラインを選んでケアネットでもすでにご紹介いたしました。

さらに、今後の展開が期待される論文を次点として考えましたが、ちょうど5つでしたのでまとめてベスト10としてご紹介することにしました。順位はあくまで暫定的です。最近読んだもののほうがやや上位に来ている傾向があるかもしれません。

第10位:周術期のヘパリンブリッジにより大出血は増える(ORBIT-AF試験):Ciurculation
ヘパリンブリッジのネガティブ論文が目立ちました。再考の時かもしれません。
http://dobashin.exblog.jp/20530181/

第9位:長時間モニターすると原因不明の脳卒中の何割に心房細動がみつかるのか?:NEJM
2論文セットです。様々なステークホルダーを巻き込んで心房細動探しの試みは今後も展開されるものと思われます。
http://dobashin.exblog.jp/19938918/

第8位:日本人における抗凝固薬内服下での抜歯時の出血リスクは無視できない?:BMJ Open
限定的なデータですが、今後抜歯時には考慮も必要と思われました。
http://dobashin.exblog.jp/20550568/

第7位;ダビガトラン服用中に頭蓋内出血をきたした人の予後はワルファリンと比べてどうか?:Stroke、アピキサバン投与時の大出血後の転帰と管理状況:EHJ
同様内容なので、2論文を。NOACはワルファリンより頭蓋内出血は減らすが、一旦生じたら予後は同じとのことです。メカニズムが知りたいのですが、わからないままに年越しです。
http://dobashin.exblog.jp/19965528/
http://dobashin.exblog.jp/20524093/

第6位:ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC
ジギタリスに関するネガティブデータも多く発表されました。これはそのひとつ。ただしいずれも後ろ向き解析です。
http://dobashin.exblog.jp/20128470/

第5位:非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は本当に抗凝固薬の出血リスクを増やすのか?:Annals of Internal Medicine
これまでも知られていたことですが、15万人規模の大規模研究でそれを検証してます。これまでにもまして注意したいところです。
http://dobashin.exblog.jp/20396327/

第4位:日本の代表的心房細動登録研究では未治療時の年間脳梗塞は1.3%と低い:Circulation Journal
暮れに、大変興味深い論文が飛び込んできました。日本を代表する3つの登録研究では欧米に比べて、非弁膜症性心房細動患者の虚血性脳卒中リスクは低いとのことです。日本人の特にCHADS2スコア低得点の人について考えさせます。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/

第3位:心房細動アブレーションの長期成績はその後の生活習慣の改善に影響される: Journal of American college of Cardiology
アブレーションも大切だけど、その後の血圧や血糖、体重管理も大事だよということを改めて教えてくれる論文です。
http://dobashin.exblog.jp/20428754/

第2位:日本人の至適ワーファリン管理強度はどのくらいか:Journal of Cardiology
J-RHYTHMレジストリーのサブ解析で、PT-INR管理は2.0〜2.2くらいが塞栓リスクが最低であることがサブ解析ながら示されています。改めて、PT-INRをどのくらいに保つべきかという問題に示唆を与えてくれます。
http://dobashin.exblog.jp/20291463/

第1位:心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)
え〜、大変ベタではありますし、また論議も多いところかと思われますが、やはり臨床医への影響という点では、日本のガイドラインの改訂は大きなインパクトと思われます。
このガイドラインと、他のベスト10に入った論文や前回の総説などを比べて読むと、ガイドラインだけではわからなかった問題点が浮かび上がってきます。
http://dobashin.exblog.jp/19394450/

別格:心房細動初発から治療までの患者経験〜心房細動とはなにか、病気とはなにか:J Clin Nurs.
論文だけ選ぶつもりでしたが、ガイドラインは無視できまず1位にしましたので、改めて別格として心に残った論文をご紹介します(極私的ベスト5でも良かったのですが)。大きな病気をしたので、この論文は大変共感できるものがありました。
http://dobashin.exblog.jp/20434519/


なお、アクセス数の点からは以下の3ブログが常に、多くのPVを頂きました。
シロスタゾールと認知症の関係についての患者さん説明用パンフレットを作りました。」
「本日発表の心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)を読む:日本循環器学会HP」
「NOACは”新規経口抗凝固薬”ではなく、”非ビタミンK阻害経口抗凝固薬”の略語に変更の提言:T/H誌」
特にシロスタゾールの回は、1日で5,000アクセスを超え、驚きました。心房細動な日々を謳っているので若干複雑な気分ですね^^^。やはり認知症と、あとはメディアリテラシーについても関心が深いことを認識します。

今年は抗凝固薬に関しては「これまでの小括」の年だったように思います。そしてまだまだ今後検討すべき課題が、浮き彫りなってきた年ということもできるかもしれません。
トライアルワールドのデータとリアルワールドデータを踏まえ、目の前のペイシャントワールドに活かす姿勢で来年もブログしていきたいと思います。
by dobashinaika | 2014-12-30 11:15 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年今年読んでおきたい心房細動関連の総説

ケアネットでは既に挙げられていますが、「今年読んでおきたい総説」を7点選びました。
順不同ですが、今年は読むと大変勉強になる総説が、目白押しでした。

若年者の心房細動は早いうちから治すべきか?(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/19907348/
http://dobashin.exblog.jp/19910500/
早期介入がいいのだろうが、現実的な課題があるという印象。

抗凝固薬を選ぶときの患者さん説明用の表(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/20459536/
アクセス数が非常に多いのであげます。

欧州心臓病学会から抗凝固薬+抗血小板薬併用に関する最新のステートメント(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/20140860/
いまのことろ、この難題に関するひとつのマイルストーンかと思われます

新規経口抗凝固薬は臓器によって出血パターンに違いがある(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20181235/
一言で言うと頭蓋内出血は減らすが、消化管出血は薬剤ごとに違うということで、薬剤選択の参考になる総説

英国NICEの抗凝固薬意思決定ツール
http://dobashin.exblog.jp/19982588/
これに基づいて当院での患者さん説明用のパンフを改訂中です。

抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20382624/
今後抗凝固薬では緊急度も優先度も高い大切な問題

心房細動におけるShared Decision Making(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/19768186/
http://dobashin.exblog.jp/19768203/
http://dobashin.exblog.jp/19917325/
心房細動にかぎらず慢性疾患診療のキーワードでしょうが、日本版あるいは自施設でのSMDというのを考えねばならないと痛感する総説。

総説をまとめて気がつくのですが、原著論文を読んでいると、総説自体の良し悪しというか、疑問が湧いてきますね。総説もあくまで自分の目で読むことが大切だと思います。時間との兼ね合いですが。

$$$ 八幡神社は初詣の準備中でした。
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by dobashinaika | 2014-12-30 09:55 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年「極私的」心房細動関連論文ベスト5

今回は、今年読んだ心房細動関連論文の中でも個人的にお気に入りの論文、総説、ガイドラインを選んでみました。
「2014年極私的心房細動論文ベスト5」です。

第5位:米国神経学会の「非弁膜症性心房細動における脳卒中予防に関するエビデンスに基づくガイドライン改訂版」(Neurology)GRADEシステムを用いていること、「臨床家は、NVAFにより脳卒中リスクが増加し、抗凝固薬によりそのリスクが減少することを患者に伝えるべきである。患者は大出血リスクが増加することを知らされるべきである」「抗凝固療法からより恩恵を受ける患者へこうした決断を伝えるために、臨床家は高リスクまたは無リスク患者の同定のためのリスク層別化スキームを使うべきである」といった、おおよそ他のガイドラインではみられないような、患者ー医療者コミュニケーションにまで踏み込んだ記述が気に入っています。

第4位:心房細動に特化した慢性期管理のアウトカム(Lancet)心臓専門ナースによる強化的プログラムの有用性を示す論文。家庭訪問、長時間ホルターなど日本での現実性は?と思わせますが、多職種による介入があればNOACは要らないとも感じさせます。

第3位:薬剤師主導の抗凝固管理の質は良好(International Journal of Pharmacy Practice):これまた多職種による介入が効果的であることを教える論文。抗凝固薬管理は、医師が全部引き受けると思うから大変なんですね。みんなで診ていけばいいんですね。

第2位:脳卒中や出血に対するスコアリングと医師の主観的リスク評価の解離(Circulation)医師は目の前の患者さんのCHADS2スコアを実際より低く見積もるというもの。自らの認知バイアスにも自覚的でありたいと思わせてくれます。

第1位:GRADEシステムを用いていると、欧米の心房細動ガイドラインでの抗不整脈薬推奨と利益相反に疑問(JAMAIM):日本のガイドラインに対しでは絶対とりあげられないような、でもとりあげてほしい方向性が示されている論文と思います。ガイドラインを読むときは、はじめにどんな方法論を用いているか、作成委員のCOIはどうか、を確認することを促進させてくれた論文です。

### 生物医学的な論文はほとんどなく、コミュニケーション、多職種、COIといったいま流行りかつこれからも普遍的と思わせるものばかり選んでしまいました。
この他に「自分の行動変容」の視点から選んだベスト10(ベスト5まではケアネットで既に公開)を暮れの大詰めにアップする予定です。

$$$ 今日で今年の当院の外来診療は終了です。カウンターのクリスマス飾りも今日からこのお飾りに変わりました。
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by dobashinaika | 2014-12-27 22:44 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年心房細動関連おもしろ論文ベスト5

今年も残り少なになりました。
恒例の「心房細動関連論文ベスト5」をお届けする予定ですが、その前に心房細動にまつわる今年のおもしろネタや肩のこらない話題を挙げてみました。
「こんな論文があったのか」までにはなりませんが、気軽に読み流してください。今週何回かに分けて、その他のジャンル別ベスト5をアップする予定です。

第5位:ウマの心房細動に抗不整脈薬は効くのか(J Vet Intern Med)
競走馬が、競馬中に心房細動を起こすことはよくあるのですね。競馬関係の方にとっては深刻な問題かもしれません。

第4位:長時間宇宙飛行と不整脈、心房細動(Journal of Arrhythmia)
これを読むと、やはり宇宙飛行士は過酷なのです。

第3位:テロメア長と心房細動の関係(Circulation AE)
面白というより深遠なテーマでした。でも結果は関係ないとのことでした。

第2位;顔面のビデオ撮影による心房細動の診断(Heart)
いろいろなことを考える人がいるのだと改めて関心しました。空港でも心房細動が見分けられることになったりするのか?

第1位;iPhoneで心電図を記録することによる心房細動スクリーニングの有用性と費用対効果(Thrombosis and Haemostasis)
これも面白ではなく、既に実用化されていますね。日本の五十嵐先生がすでに先陣を切っています。今後特に今の若い人が50代60代になる頃、相当普及してくると思われます。

$$$ 大崎八幡に続く道に、元朝参り&どんと祭の提灯用の配線が準備されました。もういよいよ今年も暮れていきます。
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なのにまた手袋の忘れ物^^
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by dobashinaika | 2014-12-21 23:40 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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