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臨床上の各場面でどの抗凝固薬を選べばよいか:EHJ誌

Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1
Eur Heart J http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv643 ehv643 First published online: 4 February 2016

EHJ(Lip先生グループ)から非弁膜症性心房細動における抗凝固薬の選択と用量についての実践的ガイダンスがでています。
そのパート1

<安定冠動脈疾患+心房細動>

第1選択:NOAC単独,どのNOACでもよい
第2選択:アスピリン長期追加:ただし個々のリスクと冠動脈の形態による
コメント:NOAC間の直接比較研究はない

<安定末梢動脈疾患+心房細動>

第1選択:安定狭心症に同じ:エビデンスが集まるまで

<PCI施行患者+心房細動>

第1選択:トリプルテラピーの患者ではビタミンK阻害薬(VKA,TTR70%超,INR2.0-2.5)またはNOAC(低用量)
コメント:NOAC間の差はない。トリプルテラピーの公表されたエビデンスはダビガトラン(RELY)のみ

<除細動時>
第1選択:VKA:ただしいくつかのデータはNOACで代替できることを示唆,実際除細動までの時間短縮になる
コメント:Post hoc解析ではアピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバン間で差異はない

<カテーテルアブレーション時>
第1選択:ワルファリン(中断なし)
第2選択:ダビガトラン,アピキサバン,リバーロキサバン(中断なし)
歳3選択:ブリッジング下のワルファリン中断
コメント:エドキサバンのエビデンス利用できない

<機械弁,中等〜重症(リウマチ性)僧帽弁狭窄症>
第1選択:VKA
コメント:NOACのデータなし。使用すべきでない

<その他の弁膜症:僧帽弁,大動脈弁,三尖弁閉鎖不全。大動脈弁狭窄>
第1選択:アピキサバン,リバーロキサバン
第2選択:ダビガトラン,エドキサバン
第3選択:VKA

<VKAでTTR70%を超える患者>
第1選択:VKA継続
第2選択:以下の場合NOAC:VKA投与下で大出血,虚血性脳卒中の合併既往あり。SAMe-TT2R2スコア2未満。その他患者の選好と価値を考慮
コメント:NOACの選択と用量は患者の特性による。NOAC間の差はない

<低リスク(CHA2DS2-VAScスコア1点(女性で2点))>
第1選択:OACを考慮:ダビガトラン150x2たまはアピキサバンを考慮

<心房細動1回のみ記録されている場合>
コメント:抗凝固薬の選択は心房細動のタイプ,頻度による
(本文では,原則投与だが,若年でCHA2DS2-VAScスコア1点には使用しないとの記載)

<リズムコントロール,レートコントロール患者>
・べラパミル内服者はダビガトランとエドキサバンは低用量で
・リバーロキサバンは減量しない
・アピキサバンはアミオダロン,ベラパミルに影響しない
・ダビガトランはドロネダロん併用は禁忌
・エドキサバン30mgはドロネダロン併用時に使用すべき

### 大変実践的ですが,全般にNOACイチオシがやや目立ちます。「コスト」の項目がないのが遺憾といえば遺憾(笑)
膨大なCOIの記載を見ればそれも頷けますか。

パート2も後日ご期待を

$$$ 冬の散歩の風物詩,ガードレールで自己主張する片っぽ手袋。今日も全世界の何処かで大量片っぽ手袋が路上や塀やガードレールにひとりさびしく,引き取りてもなく置着ざりにされているかと思うと不憫でなりません(笑)
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by dobashinaika | 2016-02-09 00:13 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(1)

カテーテルアブレーションの成功率が高い論文ほど引用されやすい(引用バイアス):CCQO誌

Association Between Success Rate and Citation Count of Studies of Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Possible Evidence of Citation Bias
Perino AC et al
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:687-692.


疑問;心房細動アブレーションの効果を評価する論文に引用バイアスはあるのか?

方法;
・心房細動アブレーションに関する174論文を調査
・主要エンドポイント:論文の引用回数

結果:
1)成功率:1回10〜92%、複数回31〜95%

2)平均引用回数:54

3)アブレーションの成功率が10%上昇するにつれて、その論文の引用回数は17.8%上昇(公表からの時期で補正)

4)雑誌のインパクトファクターやオーサーシップとは独立した関係

結論:高成功率の論文ほど低成功率のものより引用されやすい

Perspective:引用バイアスが、心房細動アブレーションの目に見える形での成功率を過大評価していることを示す興味深い論文。しかし解析の方法にではなく、科学的な質、患者背景のタイプ、アブレーションの方法に、重要な潜在的交絡因子がある。引用バイアスと成功率の関係があるかどうかは、これらの交絡因子補正後も残るかもしれない。

### 最近では一番興味深いで論文です。成績が良い論文ほど引用されやすい。悪い施設のは無視されがち。しかし複数回でも31%しか成功率のない論文もあるのですね。1回で10%というのもどういう施設なのでしょうか?

そういう施設の問題点こそ知りたい気がします。それはなかなか広く知られない。NOACなどもそうで、重篤な副作用も報告されないで埋もれているケースはあると思われます。

CardioSource. orgのサマリーを参照しました。
by dobashinaika | 2014-10-03 17:43 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

ケアネット連載;心房細動アブレーション前後でワルファリンを継続すべきか?:更新いたしました

ケアネットに連載中の「Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~」
第7回は「心房細動アブレーション前後でワルファリンを継続すべきか?」です。

最近アブレーション前後でワーファリンをやめないで継続する施設が増えてきておりますが、それを裏付けるデータです。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0007.html
(無料登録が必要です)
by dobashinaika | 2014-07-18 00:37 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心房細動アブレ−ション前後でワルファリンを継続すべきか?:Circulation誌

Circulation 4月17日オンライン版

Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation with Different Anticoagulation Management: Results from the "COMPARE" Randomized Trial
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.00642
Luigi Di Biase et al


【疑問】心房細動のカテーテルアブレ−ション前後でワルファリンを継続すべきか

P:CHADS2スコア1点以上の心房細動アブレーション施行者

E:ワルファリン中止+ヘパリンブリッジ

C:ワルファリン継続

O:血栓塞栓イベント:アブレーション後48時間以内

T:オープンラベル、ランダム化比較試験。米国の多施設研究

【結果】
1)1584人登録。中止群790人、継続群794人。背景に差なし

2)血栓塞栓イベント:有意に中止群で多い (p<0.001)
中止群39例:脳卒中29,TIA10:発作性2,持続性4,長期持続性33
継続群2例:前例長期持続性

3)ワルファリン中止は血栓塞栓イベントの強力な予測因子:オッズ比13(3.1−55.6, p<0.001)

【結論】この試験はアブレーション周術期のワルファリン継続が、ワルファリン中止+ヘパリンブリッジに比べ脳卒中や小出血を減らすことを示した初めてのランダム化試験である。

### 確認ですが中止群はアブ前2−3日でワルファリン中止し、当日まで低分子ヘパリンブリッジとエノキサパリン1日2回投与しています。術後は3ジアkンゴからエノキサパリン投与開始、INRが2以上になったら中止としています。継続群では当日1INRが3.5以上の症例は除外されています。

また出血合併症は、中止群7例、継続群4例でどちらも心嚢液貯留でしたが有意差なしでした。(むしろ継続群で少ない傾向)

血栓塞栓イベントはCHADS2スコア高点及び長期持続性で多かったようです。

なかなかインパクトの有る結果です。日本ではINRがもっと低めですから塞栓症イベントで差が開かないかもしれませんが、やはりヘパリンブリッジは症例により危険が伴うのかもしれません。上記の症例では特にワルファリン継続を考えるべきかもしれません。


NOACでどうかが興味深いですが、筆者はNOACに解釈を広げるべきでないと諭していますね。
by dobashinaika | 2014-04-21 17:19 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

日本における心房細動アブレーションの1年間追跡成績:Circulation J誌

Circulation Journal 3月21日早期公開版より

Nationwide Survey of Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The Japanese Catheter Ablation Registry of Atrial Fibrillation (J-CARAF)
– Report of 1-Year Follow-up –



【疑問】日本全体でのカテーテルアブレーションの成績はどうなのか?

【対象】
2011年9月〜2012年3月までにJ-CARAF研究に登録された心房細動アブレーション施行2137例のうち、2013年に1年間追跡データのある1208例(56.5%) :
119施設

【結果】
1)平均年齢61.9歳。発作性64.3%、持続性20.4%、長期持続性15.3%

2)初回アブレーション:76.7%

3)1年間の心房細動フリー率:発作性70.9%、持続性61.4%、長期持続性56.2%(発作性vs他;P<0.02)

4)再アブレーション率:発作性11.3%、持続性16.3%、長期持続性17.3%

5)施術時間(オッズ比0.82。P=0.000)と心房細動誘発試験の結果(オッズ比1.36,P<0.02)は成功のアウトカムと有意な関連あり

【結論】
約70%の発作性と60%の非発作性心房細動でアブレーション後の1年間発作なく、臨床的には成功。短い施行時間と誘発性の低下が中期的成功の予測因子であった。

### 確認事項ですが、臨床的成功例でも48.65%の症例で抗不整脈薬が退院時投与されているようです。
日本における心房細動アブレーションの1年追跡成績は「60〜70%は臨床的に良くなる(抗不整脈半数投与下)」ということですね。

以前紹介したヨーロッパの登録研究では、抗不整脈薬なしでの1年間初回成功率は43.7%(発作性)でした。
http://dobashin.exblog.jp/19449116/

また合併症については、日本不整脈学会のHPで既に公表されていて大小合わせて4%程度だったと思います。

大変参考になるデータだたと思います。施設ごとでこのようなデータが公開されると患者さん、プライマリ・ケア医にとってはフレンドリーだと感じます。

もう一つの興味は患者さんのQOLがどうなったかですね。私、個人的なアブレーションに対する最大の関心事は、服薬が少なくなることもも含めたQOLの改善だと思っております。
心房細動が認められなくなった。再アブレーションが少ないなどの臨床的アウトカムが大きく報告されますが、予後改善効果が不明である以上、アブレーション前後でどのくらいQOLの改善があったのかが、本来もっと論じられるべきだと思っております。

こうした研究の結果も知りたいとことですね。
by dobashinaika | 2014-04-07 19:51 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

発作性心房細動の第一選択治療は薬かカテーテルアブレ−ショーンか?:JAMA

JAMA2月19日号

Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2)A Randomized Trial
JAMA. 2014;311(7):692-700. doi:10.1001/jama.2014.467.


【疑問】発作性心房細動の第一選択治療は薬かアブレ−ショーンか?

P:未治療発作性心房細動127人:欧米の16施設からのエントリー、2006年7月〜2010年1月

E:抗不整脈薬群61人

C:アブレーション群66人

O:主要アウトカム:30秒以上持続する心房性不整脈が最初に記録されるまでの時間。定期的及び非定期的心電図、ホルター、電話伝送心電図使用
 副次アウトカム:症候性心房細動発症およびQOL (EQ-5D)

T:RCT、追跡2年

【結果】
1)主要アウトカム発生頻度:抗不整脈薬群72.1%vs. アブレーション群54.5%:HR0.56 (0.35-0,90), p=0.02

2)副次アウトカム(再発):抗不整脈薬群59%vs. アブレーション群47%:HR0.56 (0.33-0.95), p=0.03

3)重篤な副作用:死亡=両群ともなし、心タンポナーデ=アブレーション群4例

4)抗不整脈薬群では43%で1年後にアブレーション施行

5)QOL:両群ともベースラインからやや低下し、1年後に改善。改善度に差はなし

【結論】抗不整脈薬非投与の発作性心房細動例においては、アブレーションは薬物に比べ2年間での再発リスクを低く抑えた。しかしながら再発率は両群とも頻回であった。

###アブーレションは年間200例以上の施設からの登録です。抗不整脈薬はフレカイニド69%、プロパフェノン25%です。

心タンポナーデ4例ですが6.0%で多いですね。また2年でアブレーション群で54.5%の再発というのも多い気もします。心房頻拍も入れていますが。

nが少ないですね。もっともアブレーションか薬か、という選択自体患者さんにで持ちかけることが難しい命題ですが。
デンマークのMANTRA-AFも同様のRCTですが、こちらもnは294例程度ですがやはりアブレーションの方が2年間の累積時間が少ないとの結果でした。こちらのアブ群の非再発率は85%ですから、やや違う対象を見ているのか、あるいはデータの取り方の差かもしれません。

この論文からは、アブレーションいいようですがリスク、再発率を考えると超一押しまでには至っていないという印象を受けます。
by dobashinaika | 2014-03-13 19:44 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

リバーロキサバンとダビガトランの心房細動アブレーション周術期使用はワルファリンより有効かつ安全:EP誌

Europace2月18日付オンライン版より

Rivaroxaban and dabigatran in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillationRui Providência et al
doi: 10.1093/europace/euu007


【疑問】リバーロキサバンの、カテーテルアブレーション周術期での有効性と安全性はダビガトランに比べてどうか?

P:フランス、トゥールーズの1医療施設で心房細動アブレーションが施行された連続556例(2012年10月〜2013年9月);平均61.0歳。発作性61.2%

E/C:周術期投与薬:ビタミンK阻害薬192例、リバーロキサバン188例、ダビガトラン176例

O:有効性:アブレーション後30日間の死亡率、全身性または肺塞栓症。安全性:出血イベント

T:観察研究

【結果】
1)1年間の登録期間中NOAC使用は10%未満から70%に増加

2)血栓塞栓症:VKA2.1%、リバーロ1.1%、ダビ0.6%;P=0.410

3)大出血:VKA4.2% 、リバーロ1.6%、ダビ1.1%;P=0.112

4)小出血:VKA2.1%、リバーロ1.6&、ダビ0.6%;P=0.464

5)致死性イベント無し

【結論】アブレーション周術期のNOACの使用はここ1年で7倍に増加した。プレリミナリーデータではあるが、リバーロキサバンとダビガトランの心房細動アブレーション周術期使用はVKAに比べて有効かつ安全である。

### 薬剤の投与方法ですが、VKA群は術前5日前からワルファリンを止めてヘパリンブリッジ、術後当日夜からワルファリン再開。リバーロキサバン群は術前ワルファリンまたはリバーロキサバン投与、術後リバーロキサバン投与。ダビガトラン群は術前ワルファリンまたはダビガトラン投与、術後ダビガトラン投与。リバーロ群は術前24〜48時間、ダビ群は術前24〜36時間中断しヘパリンブリッジ。術度4〜6時間で再開、です。

3群での患者比較ではダビ群で若年者、発作性、CHADS2スコア低値、CHA2DS2-VAScスコア低値、HAS-BLEDスコア低値、高血圧が多いとのことでした。

観察研究ですので当然選択バイアスは大きいです。ダビガトランはより軽症例で使われているようです。VKA群で出血が多いのは、穿刺部出血
が多かったためのようです。おそらくワーファリンが切れるまでヘパリンとのオーバーラップ期間があることなども出血に傾きやすい要因かもしれません

ダビガトランのアブレーション時データはこれまで幾つか報告されていましたが、リバー力サバンは初めてだと思います。
http://dobashin.exblog.jp/16413289/
http://dobashin.exblog.jp/16973024/

使いやすく安全であることから今後アブレーション周術期の抗凝固薬は、ますますNOACが主流になるのでしょうか。
by dobashinaika | 2014-02-26 22:54 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

ヒトで最初のロボティックナビゲーションシステムを用いた心房細動アブレーション

EHJ 2月9日付オンライン版より

First in-human robotic rotor ablation for atrial fibrillation
doi: 10.1093/eurheartj/ehu009


ハンブルグのクック先生のグループからの報告です。

心房細動のメカニズムは心房筋上を電気的興奮が渦巻状(spiral)に旋回していくモデルが確立されていますが、旋回する回路である"rotors"を遠隔操作によるカテーテルマッピングシステムであるロボットーナビゲーション(RN)により同定して焼灼する方法のヒトでの第1例めの報告です。

【デバイス】
デバイスは64極のバスケットカテーテル (FIRMap®, Topera)、マッピングシステム(RhythmView®, Topera)、RNシステム(Sensei™, Hansen Medical)

【経過】
73歳男性の発作性心房細動(器質的心疾患なし)。2本のロングシースを左房に挿入。バーストペーシングで心房細動を誘発させ、5分以上持続させ、両心房をバスケットカテでマッピング

Roterは右房になし、肺静脈antrumに近い左房の中後壁に同定された。同部位にRN Artisan®Extend catheter (Hansen Medical) で30W、300秒焼灼を行い、150〜170msecの冠静脈洞リズムが出現。焼灼72秒後に心房細動は停止。同側の肺静脈隔離術を施行しその後心房細動は誘発不可能となる。
a0119856_2344741.gif


透視時間23分。線量3125cGycm2。食道温度モニターを行い、術後内視鏡では食道熱傷は確認されず。エコーで心嚢液なし。

【結論】RNとFIRMapカテのコンビネーションはfeasible

###遠隔操作でカテを動かすロボットシステムは外科領域では既に実用化されていますが、カテーテルアブレーションの分野では第1例目のようです。

メーカーのサイトの写真では以下の様なデバイスですね。カテ台とは別の所で被曝なしにカテを操作するのだろうと思われます。
http://www.hansenmedical.com/international/products/ep/sensei-robotic-catheter-system.php

マッピング自体は64極バスケットですので、図を見る限り荒い感じもしますが、術者の被曝なしにできるシステムはいいですね。
わたしがアブカテを握っていた頃とは隔世の感があります。

"Senseiという商標は「先生」から由来するのでしょう。
そうしたことも含めてクラスタ内の評価について知り合いのアブレーション専門の先生に聞いておきたいと思います。
by dobashinaika | 2014-02-17 23:05 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心房細動アブレーションのリアルワールドでの成績:欧州の登録研究より:EHJ誌

EHJ 1月31日付オンライン版より

The Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study: an European Survey on Methodology and
Results of Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: conducted by the European Heart Rhythm Association
Eur Heart J (2014)doi: 10.1093/eurheartj/ehu001


【疑問】ヨーロッパでの心房細動アブレーションの実態はどうなっているのか?

【方法】
・ヨーロッパの10ヶ国72施設
・初回アブレーション20連続症例を登録、1年間追跡。除外基準なし
・2010年10月〜2011年5月

【結果】
1)1410人組み入れ。1391人アブレーション施行(98.7%)、93.5%完全追跡

2)不整脈記録:心電図76%、ホルター52%、電話伝送8%、植込み型デバイス4.5%

3)50%以上は無症候性

4)21%は術後不整脈のために再入院

5)抗不整脈薬なしの成功率:40.7%:発作性43.7%、持続性30.2%、長期持続性36.7%

6)2回目アブレーションは18%

7)43.4%は抗不整脈薬管理

8)有害事象;33人2.5%。左房由来心房頻拍272例21%

9)死亡4例:出血性脳卒中1,虚血性心疾患による心室細動1,がん1、不明1

【結論】
この心房細動予備調査は、リアルワールドの心房細動アブレーションにおける疫学、管理、結果に関して極めて重要な情報を提示している。
成功(かどうか)の評価は(最善とは言わないまでの)少なくとも次善のものである。
こうした文脈においてさえ、12ヶ月成功率は単一の臨床試験の報告よりいくらか低く認められる。

### 抗不整脈薬なしでの洞調律復帰率は40%、再入院は21%です。
以前紹介したヨーロッパの登録研究では洞調律復帰率(抗不整脈薬なし)は59%(発作性)。合併症は3.9%でした
http://dobashin.exblog.jp/16008039/

こうした登録研究は当然登録施設の臨床レベルや、アウトカム評価の方法などが結果を大きく左右しますので、単純比較よりも複数の研究を眺めて、全体の傾向を知ることに意味があると思われます。
しかし、抗不整脈薬なしで成功する人が4割というのは、低い印象があります。
また心房頻拍が多いのにも注目したいと思います。
by dobashinaika | 2014-02-10 18:20 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心房細動アブレショーション成功後も抗凝固療法は続けるべきか?:EP誌

Europace 1月19日付オンライン版より

Incidence of cerebral thromboembolic events during long-term follow-up in patients treated with transcatheter ablation for atrial fibrillation
Europace (2014)doi: 10.1093/europace/eut406


【疑問】心房細動アブレショーション成功後も抗凝固療法は続けるべきか?

P:イタリアの1病院で心房細動アブレーションを受けた患者:3ヶ月後

E:CHADS2スコア1点以下で再発なく、抗凝固療法中止

C;CHADS2スコア2点以上で抗凝固療法継続

O:血栓塞栓イベント、出血イベント

【結果】
1)766人、60.5ヶ月追跡

2)血栓塞栓イベント;継続群2,2%vs. 中止群1%;P=0.145;全員心房細動の再発ありの症例

3)CHADS2スコア及びCHA2DS-VAScスコア2点以上は、高血栓塞栓リスクと関連:各P=0.047,0.020

4)CHADS2スコア1点以下のうち、CHA2DS-VAScスコア2点以上は血栓塞栓イベントの予測因子:P=0.014

5)CHA2DS-VAScスコア2点以上の血栓塞栓イベントは0.6/100人年。出血イベントは7例で全員継続例

【結論】
・アブレショーション施行心房細動例は、抗凝固療法継続の有無にかかわらず、一般心房細動例より血栓塞栓リスクが低い
・再発リスクは予測できないので、CHADS2スコア、CHA2DS-VAScスコア、HAS-BLEDスコアのルーチン使用が抗凝固療法継続するかどうかの意思決定の際には勧められる
・このリズムコントロール治療が持つ血栓塞栓イベント予防の潜在的能力評価にはさらなる無作為化試験が必要

### アブレーション後、CHADS2スコア、1点以下の症例なら抗凝固療法をやめる施設は多いと思われます。やめると5年で1%に血栓塞栓症が起こリ、それはすべて再発例である。
再発の有無にかかわらずCHADS2スコア2点以上で継続した場合は5年下で2,2%で発症する。とのことです。

ROCKET-AFのワーファリン群のイベント発生率が1年間で2,4%、ENGAGE AFが1.80%ですので、アブレーションでだいぶリスクが減ることになります。

全例再発例とのことですが、心房細動の再発はなかなか100%把握できないのがつらいところですが、1点以下で中止、2点以上で継続という方向は間違っていないことを裏付けるデータかもしれません。
by dobashinaika | 2014-01-31 20:24 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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