発作性心房細動は1年で8.6%,10年で35%が持続性に移行する:Heart Rhythm誌


疑問:発作性心房細動のうちどのくらいのひとが持続性に移行するのか

方法:
・カナダの登録研究
・平均61.2歳
・平均追跡期間6.4年

結果:
1)発作性から持続性への移行率:1年=8.6%,5年24.3%,10年=36.3%

2)持続性への移行に関する危険因子
年齢:ハザード比(HR);10年経過で1.4倍
中〜上昇の僧帽弁逆流:HR1.87
大動脈弁狭窄症:HR2.4
左房径拡大(>45mm):HR3.0
左室壁肥厚(エコーまたは心電図):HR!.4

3)全死亡率:10年で30.3%

結論:発作性心房細動は10年間で約35%が持続性に移行する。もっとも大きな予測因子は左房計>45mmである。

### 日本では心臓血管研究所のデータで,年間移行率は5.5%とのデータがあります。J-RHYTHM IIではカンデサルタンで8,2%,アムロジピンで15.0%でした。本研究ではそれらのデータよりはやや低めのようです。

しかし,移行率がわかり,予測因子が左房径と分かったとしても,それを防ぐ手段までは検討されていません。慢性化阻止とは心房のリモデリング防止であり,結局は動脈硬化の予測因子,血圧,糖尿,心不全などをしっかり管理としか現時点では言えないのが,未だに残念です。

$$$ 今日のニャンコ。ぐったり。
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# by dobashinaika | 2017-07-20 21:28 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

「愛の不等式」から考える「抗凝固薬はなぜ出されないのか?」

Secondary Versus Primary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Insights From the Darlington Atrial Fibrillation Registry

目的:プライマリ・ケア外来で,ガイドライン通りの治療を行った心房細動患者において,一次予防と二次予防でアウトカムに差はあるか

方法:Darlingtonコホート(英国,11GP施設,105,000人)

結果:
1)心房細動患者:2259人,2.15%,うち18.9%は二次予防

2)二次予防患者;ガイドライン準拠=56.3%,過剰治療=18.9%,未治療=24.8%

3)一次予防患者:ガイドライン準拠=49.5.%,過剰治療=11.7%,未治療=38.8%

4)年間脳卒中発症率:二次予防8.6%,一次予防1.6%(P<0.001)

5)全死亡:二次予防9.8%,一次予防9.4%(P=0.79)

6)抗凝固薬無治療(ガイドライン非準拠)の脳卒中オッズ比(一次予防):2.95,95%CI1.26-6.90

7)ガイドライン非準拠の脳卒中再発オッズ比(二次予防): 2.80; 95%CI1.25–6.27; P=0.012(過剰治療対照)

8)ガイドライン非準拠の死亡オッズ比(二次予防): 2.75; 95%CI1.33–5.69; P=0.006(過小治療対照)

結論:約半数の人にしかガイドライン通りの抗凝固療法が施行されていない。ガイドライン準拠の抗凝固療法は,一次予防での脳卒中リスクおよび二次予防での脳卒中および死亡リスクを減少される

### 英国のプライマリケアセッティングでは,一次予防で50%,二次予防でさえ56%しかガイドライン通りの抗凝固薬処方が行われていないとのことです。日本の現状も同じようなものと思われます。前回のブログで考えた心房細動の階層構造でのべた「壁」について,より現実的に考えてみます。

あらゆる薬剤の処方,医療行為をするしないの意思決定は,
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という認識が患者医療者間で共有されたときに達成されるものと考えます(私はこれを「愛の不等式」と読んでいます。なんとなく(笑))。

抗凝固薬では,おおむね,A=抗凝固薬の必要性の認識,B=出血への不安,C=ワルファリンの煩雑さ/NOACのコストになろうかと思われます。ここでもっと細かく言うと,(リスク)=(インパクト)x(確率)ですので,A=(脳梗塞に対するインパクト)x(脳梗塞の予防確率),B=(出血のインパクト)x(出血の確率)で表されます。

さて,現段階で抗凝固薬を医療者側が「出さない」状況には,以下の3パターンくらいがあるように思われます。
1)発作性心房細動なので出さない
2)高齢者で出血リスクが懸念されるので出さない
3)ワルファリンは煩雑だが,NOACも高価で意外と面倒くさいので出さない 

1)は最近の英国プライマリケア医の研究でも示されています。

2)は以前のGARFIELD研究や最近のJAMAの研究からも伺えます。

また伏見AFでもここ5年で処方が増えたのはCHADS2スコアの0,1点例が多かったとのことですので,高リスク高齢者には依然として出されていない実態が見て取れます,

3)も多くの臨床医が持つ実感と思われます。ワルファリンはいろいろと面倒くさい。その欠点が克服されていると思ったNOACだったのに,すごく高いし,モニタリングできないし,中和も難しいし,腎機能や併用薬剤も結構考える必要があるし。。。。というところかと思います。

これまでワルファリンに馴染んでこなかった医師ほど,1),2)の思いが強いと思われます。3)はどの層にも共通でしょうか。
(ときにNOACをすごく出す開業医に遭遇してびっくりしたりします。ただ私も含めてまだ主戦力はワルファリンにしている医師も根強くいると思われます)

1)は上記不等式Aの低下,2)はBの増大,3)はCの増大に当りますが,現実にはこのバランスの乱れはそれこそ患者ー医師ごとに様々なバリエーションをとりうるでしょう。

「抗凝固薬が「必要」なのはわかった。でも依然として出血への不安(特に高齢者)は払拭されないし,NOACは何よりコストが高くて思ったより面倒」,そこで,「超高齢者まではいかない中高年層で,ややリスクの低めな人にまずNOACを提案してみて,コストが問題の場合は,慣れていればワルファリン,そうでなければ出さないか紹介」,このあたりが今の,特に非循環器専門医の感触かもしれません。全くの独断ですが。

$$$ ことしの初茄子。早速焼いて朝食に。
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# by dobashinaika | 2017-07-12 23:56 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ここへ来ていろいろと手詰まり感のある抗凝固療法ー患者階層構造モデルからその解消法を考える。

<心房細動抗凝固療法の現状>
最近あまり心房細動関連のブログが更新できていません。
いくつか理由がありますが,「心房細動の抗凝固療法についての現在のパラダイムがそろそろ行き詰まりつつある」というのが最大の理由だということに最近気が付きました。

NOACが市場に出てから6年。この6年で抗凝固療法の世界は変わったでしょうか?最近のいくつかのコホート研究によると,米国のPINNACLEレジストリやプライマリ・ケアネットワークのデータベース,そして日本の伏見AFレジストリ,いずれも申し合わせたように,抗凝固薬の処方率はNOAC前50%程度が5-6年で60%程度に上昇したに過ぎません。

では肝腎の脳卒中/全身性塞栓症や大出血と言ったアウトカムはどうでしょう。おびただしい数のいわゆるリアルワールドデータが報告されていますが,以前まとめましたようにhttp://dobashin.exblog.jp/23662074/
「NOACはワルファリンに比べて。脳卒中/全身性塞栓症,死亡に関しては同等かやや少なめ,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は明らかに少ないが消化管出血は同等が多い」
というところが,ざっくりとした現状かと思います。ただし,伏見AFレジストリでは脳卒中/全身性塞栓症,大出血ともNOACとワルファリンとで明らかな違いはなかったという衝撃的なデータも発表されていますhttp://dobashin.exblog.jp/23826455/

リアルワールドデータ自体の選択バイアスなどを考慮する必要はありますが,誤解を恐れずにいれば,現時点では,
「NOAC発売後6年たった今でも,ガイドライン通りに処方されていない症例が40%もおり,一方でアウトカムも劇的に改善されたわけではない
と言えます。
NOAC発売前のあの高揚感(誰が?はおいておいて)を考えると,森課長ではありませんがここへ来ていろいろと手詰まりになってきた感があります(森課長についてはググってください。私の大好きなキャラです)。

<心房細動患者の階層構造>
ではこの手詰まり感をどう克服していけばよいのか。ここでは,以前雑誌「心臓」に拙文を書いた際紹介しました心房細動患者の階層構造モデルで考えてみます。http://dobashin.exblog.jp/20932952/
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理想的な患者像をRCTでの登録症例(レベル0)と規定しますと,リアルワールドではRCTの組み入れ基準から逸脱した高齢者,高リスク者,服薬アドヒアランス不良者など多彩な症例に抗凝固療法が施行されています。これら実際に臨床の現場で服用している患者のうち,特にアウトカムに大きな影響を及ぼすと考えられる服薬アドヒアランス良好患者をでレベル1,不良患者をレベル2とします。レベル0と1の間には「選択バイアス」という壁があります。同様にレベル1と2の間の壁は「服薬アドヒアランス」です。

さらに,先に述べましたように,適応があるにも関わらずガイドライン通りに処方されていない,かつ医療機関には受診している患者層をレベル3とします。レベル2と3の間の壁は,非常に議論の余地がありますが,私は患者,医療者双方の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」が主な因子であると考えています(これについては以前の服薬アドヒアランスに関するブログにも書きましたので詳細はそちらをご覧くださいhttp://dobashin.exblog.jp/21908119/)。

そして最後のレベル4は,未だに診断されていない心房細動=Subclinical AFです。レベル3と4の間の壁は無症候性であることや動悸を感じたり健診でチェックされても受診しないなどの受診の遅れがその背景にあると思われます。

<階層間の壁解消対策>
上記5つの患者階層は,心房細動に限らず多くの疾患で当てはまる構造と思われます。私たちは常々,主にレベル1(あるいは2)の中だけで抗凝固薬は何が良いのか,手術やPCIのときはどうするのか,出血したらどうするのかといった抗凝固薬にまつわる諸問題を議論しています。しかしながらこのレベル1内だけの論議では,手詰まり感から逃れられません。

レベル1〜2間の服薬アドヒアランス,さらにレベル2−3間の抗凝固薬の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」という各レベル間の壁に介入した研究や再検討こそが手詰まり感解消,およびさらなるアウトカム改善への高みへと登る鍵のように思われます。

さらにレベル1,2を規定しているガイドラインについても再評価,再検討が迫られます。高齢者および低リスク者の,特に日本人での適応が今のCHADS2スコアベースで良いのか。大きな問題です。

まとめますと,抗凝固薬の「何」を選ぶべきかから「誰に」,「どのように」処方するかへのパラダイムシフトが求められる時期に来ていると言えます。

<「である」「すべき」から「する」への跳躍を考える>
このことを別の言い方で考えると,レベル0のRCTやエビデンスは,抗凝固療法の世界を説明するもの,いわゆる「である」を理解する装置といえます。一方ガイドライン(遵守しているとすれば上記レベル1)は「〜すべき」という枠組みで語られる規範です。「である」から「すべき」は自動的に導かれるわけではなく,ガイドライン作成者の「価値判断」が必ず入り込みます。

さらに「である」「すべき」を前提に,患者ー医師間の価値観のすり合わせによる「する」という意思決定に至ることになります。こうした「である」「すべき」「する」の視点から上記の患者階層間の壁解消策を考えてみると以下のようになります。

である→すべきの間の壁:ガイドライン作成者の「価値観」,すなわち現状のガイドラインが妥当かを再検証する。

すべき→するの間の壁:抗凝固薬の服薬アドヒアランス,必要性,出血への不安につき対策を再検討する。

丸山真男ではありませんが「である」ことから「すべき」を経て「する」に至る壁を埋める作業が,抗凝固療法の今後に求められる課題だと思います。

なお,アドヒアランス改善や患者ー医師の認知バイアス解消に関する具体的な対策についてはこれまでいろいろとブログにも書いてきましたので,あちこち参照していただければ幸いです。

$$$ いよいよ取り立ての野菜をその場で食すという人生最大の幸せを味わえる時期になりました^^。


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# by dobashinaika | 2017-07-03 00:40 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

プライマリ・ケア外来でも発作性心房細動への抗凝固薬処方率は非発作性に比べて低い:Heart誌


疑問;英国のプライマリ・ケアでの心房細動管理は,ガイドラインとどの程度合致しているか?

方法:
・英国プライマリ・ケアデータベース(2000−2015年)から発作性心房細動の管理についての情報を得る
・主要エンドポイントは抗凝固薬処方

結果:
1)心房細動患者179,343人

2)発作性心房細動患者数の推移(2000→2015年):心房細動全体の7.4%→14%に増加

3)発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移:16%→50.7%

4)非発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移;33.5%→67.1%

5)発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:18.8%→56.2%

6)非発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:34.2% →69.4%

結論:心房細動患者への抗凝固薬処方率は過去15年で増加したが,適応患者の多くの層,特に発作性の例で抗凝固療法が施行されていない

### CHADS2スコア1点以上の抗凝固療法適応例でも,実際の処方率は発作性56%,非発作性69%ということで,「発作性は軽症」というバイアスが根強いようです。ただ最近は,抗凝固療法を施行しているひとでは発作性より非発作性のほうが塞栓症リスクが高いという報告も相次いでおり,一口に「発作性」と言ってもその中をさらに低リスク発作性,高リスク発作性くらいに分けて考えたほうが良いかもしれません。

15年前は発作性の抗凝固薬の処方率が16%というのも驚きですが,まあたしかにアスピリンでかなり逃げていましたね。自分自分で振り返っても。たしかにあの頃より心原性脳塞栓は少なくなったという印象はあります。ただし,今この時点を15年後に振り返ったとき,「あの頃は心原性塞栓症が多かった」と思えるかどうか。上記処方率50%が100%になれば当然出血率も増加しますので,現状のガイドラインが真のリスクを表しているのかもまだまだ検証の余地があると思われます。

### 玄関先で
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# by dobashinaika | 2017-06-26 22:22 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動患者では,ワルファリン単独の方がアスピリン単独や両者併用に比べ心筋梗塞,出血,脳梗塞いずれも少ない


目的:心房細動患者の初回心筋梗塞における抗血栓療法と脳梗塞や出血リスクを評価する

方法:
・冠動脈疾患の既往のない初回心房細動患者
・デンマーク国内登録。1997〜2012年
・抗血栓療法別に評価
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結果:
1)71,959人,中央値年齢75歳,女性47%

2)VKA単独52%,ASA単独(アセチルサルチル酸,主にアスピリン)35%,両者(dual)13%

3)心筋梗塞発症率3%

4)心筋梗塞発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:incidence rate ratio [IRR]: 1.54; 95%CI: 1.40 to 1.68
Dual群は有意に高率:IRR: 1.22; 95% CI: 1.06 to 1.40

5)出血リスク:VKA群に比べ
Dual群は有意に高率:IRR: 1.93; 95% CI: 1.81 to 2.07

6)脳卒中発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:IRR: 2.00; 95% CI: 1.88 to 2.12
Dual群は有意に高率:IRR: 1.30; 95% CI: 1.18 to 1.43

### 心房細動患者にとりあえず,ワルファリンを投与しておけばアスピリン単独や両者併用に比べ,心筋梗塞,出血,脳卒中全てが低リスクという結果でした。ワルファリンにも抗血小板作用があり,虚血性心疾患の予防効果を示すことは知られていますが,多数例でしかもアスピリンよりも一次予防に優れているというのは,以外かもしれません。これがNOACだとどうなるのか興味深いです(またワルファリン推しかと言われそうですが)。

$$$ またもネコシリーズ
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# by dobashinaika | 2017-06-23 22:15 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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