医師,患者に対する質の高い多面的な教育介入により,抗凝固薬の処方は増加する:Lancet誌


疑問:心房細動の抗凝固療法において多面的な教育介入は良いのか?

方法:・2アーム,前向き,国際比較試験
・心房細動で抗凝固療法適応患者
・介入群:質の高い教育的介入
・対照群:通常のケア
・主要アウトカム:1年後の抗凝固薬処方の変化.
・副次アウトカム:脳卒中

結果:
1)2281人:5カ国(アルゼンチン,ブラジル,中国,インド,ルーマニア),48施設

2)平均追跡期間:12ヶ月

3)抗凝固薬処方増加率:
介入群68→80%
通常群64→67%

4)絶対減少:9.1%,オッズ比:3.28,p=0.0002

5)脳卒中:介入群オッズ比0.48 (95%CI 0.23-0.99, p=0.043)
a0119856_00203983.jpg
解釈:抗凝固薬処方増加を目的とする,心房細動患者に対する多施設,多面的教育介入が,抗凝固薬の処方割合を明らかに増加させた。こうした介入は,世界中の心房細動患者における脳卒中予防促進の可能性を持っている。

ファンド:Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, and Pfizer

### 介入群での介入内容は,患者,家族に対する,教育的パンフ,ウェブまたはビデオによる教育資料。および医師,看護師,ヘルスワーカー,その他のスタッフによる患者,家族への抗凝固薬のリスクベネフィットに関する動機づけ。各ヘルスプロバイダへのガイドラインにおける推奨についてのシステマティックレビューの配布、Eメールやwebセミナー,ポッドキャスト,専用モノグラフ,ソーシャルメデイア,インスタントメッセージ,電話等による抗凝固薬情報の提供
などどのことです。

multifaceted,つまり多面的な教育介入とは,パンフ,ウェブ,ビデオなど駆使して患者さん,ご家族に抗凝固薬についての情報を提供するの当時に,医療従事者にもガイドラインや論文などをポッドキャストなどまで動員してその適応つき啓蒙すると言った内容です。

たしかに,抗凝固薬投与開始時には,そのリスクべネフィトから飲み方に至るまで,非常に多くの情報についての説明が必要になります。診察室での医師からだけの通リ一辺の説明よりも多職種から,各種メディアqを多用しての,多面的なアプローチのほうが印象に残り,抗凝固薬処方へのモチベーションが上がるのは当然と思われます。

同様の,質の高い介入を看護師がすることでのアウトカム改善についての研究もあります。

これからは抗凝固療法(あるいは全ての医療行為)についての情報提供は,医師だけによるモノトーンなものから,ITを駆使しての,多職種による多面的なものが求められるものと思われます。

$$$ ダビンチとミケランジェロのデッサンに会ってきました。デッサンといえども,手を伸ばすと柔らかな肌をすぐにでも感じ取れるような,そして今にも絵からこちら側に飛び出てきそうな生身の”ひと”がそこにいました。全身鳥肌感動が瞬時に味合える幸せ。
a0119856_00185690.jpg


# by dobashinaika | 2017-09-21 00:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガイドライン:2017ESC focused update


ESC(欧州心臓病学会)から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT)に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。
そのなかに”Dual antiplatelet therapy for patients with indication for oral anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり,2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので,概観しました。

まず抗凝固薬+抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。
・梗塞,出血リスク(CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコア)を他の管理可能な修飾因子とともに評価
・トリプルテラピーの時期はできるだけ短く:トリプルの代わりにOAC+クロピドグレルを考慮
・ビタミンK阻害薬(VKA)の代わりにNOACを
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に
・NOACのときは低用量を考慮
・クロピドグレルをP2Y12阻害薬として選択
・アスピリンは100mg/日以下を使用
・PPIをルーチン使用

次が推奨です。
・冠動脈ステント治療患者はステント施行周術期にアスピリンまたはクロピドグレル投与が勧められる(推奨クラスI,エビデンスレベルC)
・ステントの種類にかかわらずOAC+DAPT(アスピリン+クロピドグレル)を1ヶ月(IIa,B)
・ACSや解剖学的/手技的な条件で,梗塞リスクが出血リスクを上回る場合は1ヶ月以上6ヶ月までのトリプル(OAC+DAPT)(IIa,B)
・出血リスクが梗塞リスクを上回る場合は,OAC+クロピドグレル75mg(デュアル)を1ヶ月のトリプルの代わりに施行(IIa, A)
・OAC施行下での抗血小板薬中止は12ヶ月後に考慮(IIa, A)
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に(IIa, B)
・NOACのときは低用量を考慮(IIa, C)
・リバーロキサバンのときは15mg/日を20mg/日の代わりに(IIb, B):注.日本とは用量が違う
・チカグレロルとプラスグレル使用は勧められない(III, C)

2016年ガイドラインは以下のようになっています。
a0119856_22430168.png
a0119856_22432557.png

一方2017年アップデートは以下です。
a0119856_22434981.png
2016年版からの変更点は以下のように思われます。
・ACS,Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた
・2016では出血リスクの高低で分けたが,2017では,梗塞高リスク,出血高リスクで分けた
・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。

2017の方は,まず基本としては
トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり
梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ
出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ
の3本立てと考えると良いと思います。

梗塞高リスクとは,表では
・適切な抗血小板療法下でもステント血栓症の既往
・最後に残った冠動脈枝に対するステント
・特に糖尿病患者でのびまん性多病変
・CKD(クレアチニンクリアランス60mL/min未満)
・少なくとも3本のステント
・少なくとも3病変の治療歴
・2つのステント留置がされているbifurcation
・全長60mm超
・慢性完全閉塞

OAC+抗血小板薬不適切患者
・短い生命予後
・活動性悪性腫瘍
・アドヒアランス不良
・Poorな精神状態
・末期腎不全
・超高齢
。大出血や出血性脳梗塞の既往
・慢性アルコール中毒
・貧血
・DAPTによる明らかな出血

その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが,本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。

日本でもトリプルをなるべく短く(1〜3ヶ月),その後はOAC+クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で
1)トリプルをいつまでにするか?
2)アスピリン+OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか?
3)1年経ったらOACだけに本当にできるのか
4)ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのか
など,まだ疑問はつきません。今後このシェーマが,ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。

$$$ 北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり,特に現場での疑問を聴くことができて,大変有意義でした。大変ありがとうございました。
a0119856_22462228.jpg


# by dobashinaika | 2017-09-04 22:49 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

発作性心房細動では無症候性は症候性に比べて死亡率が高い。持続性ではその傾向はない:Fushimi AFレジストリから


疑問:Fushimi AFレジストリにおいて無症候性心房細動の特徴とアウトカムはどうか?

方法;
・Fushimi AFレジストリ登録患者対象
・発作性心房細動(1837例)と持続性(1912例)とで,無症候性と症候性の臨床的特徴やアウトカムを比較する

結果
1)発作性群:無症候性は症候性より高齢( 74.1 vs. 71.1歳; p<0.01)で女性が多い(62.1% vs. 55.6%; p<0.01)。CHA2DS2-VAScスコアが高い( 3.37±1.73 vs. 2.99±1.63; p<0.01)。

2)持続性では,各特性に大きな差はなし

3)発作性群においては無症候性の危険因子は,75歳以上,脳卒中/全身性塞栓症の既往,男性,慢性腎臓病。

4)持続性群においては,年齢は無症候性の危険因子ではない

5)発作性群においては,無症候性は症候性より全死亡率が高い。 (hazard ratio [HR], 1.71; 95% confidence interval [CI], 1.31-2.29; p<0.01)

6)持続性では差はなし

結論:発作性心房細動では,無症候性は高齢,男性,合併症の数が脳卒中リスクや死亡リスクに関連していた。これらは持続性では関連がなかった

### これまでも無症候性の方が,アウトカムが良くないとの報告はいくつかありました。治療が遅れる,co-morbidityが多いなどが理由です。
ただし,発作性と持続性で比較したものはなかったように思います。

持続性の場合は,症状の有無はCHA2DS2-VAScスコアなどに関係しないものと思われます。持続性では,むしろ症候性のほうがレートが早かったり,心機能が低下していたりして心不全例が多いからでしょうか。その点,発作性の場合は症状は動悸が主と思われますので,心機能低下とは関係ないといえます。

$$$ 夏の夕暮れ時の往診。涼しいので助かります。
a0119856_23591924.jpg

# by dobashinaika | 2017-08-30 00:00 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ダビガトラン+抗血小板薬1剤のほうがワルファリン+DAPTより出血リスクが低い(RE-DUAL PCI試験):NEJM誌


疑問:ダビガトラン+抗血小板薬はPCI後の心房細動患者にとって安全かつ有効か?

方法;
・対象:PCI後の心房細動患者2725例を3群ランダム化
・Tripleテラピー群:ワルファリン+P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)+アスピリン,1〜3ヶ月
・Dualテラピー群:ダビガトラン(110mgor150mg,1日2回)+P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)
・米国以外の高齢者(80歳以上,日本は70歳以上)はダビガトラン110mgまたはトリプル群に割付
・主要エンドポイント:大出血または臨床的に意義のある小出血。平均追跡期間14ヶ月
・複合エンドポイント(非劣性);血栓塞栓(心筋梗塞,脳卒中/全身性塞栓症),死亡,予期せぬ血行再建

結果:
1)主要エンドポイント:110mgdual群 15.4%,トリプル群 26.9%(ハザード比 0.52; 95% CI, 0.42 to 0.63; P<0.001 for noninferiority; P<0.001 for superiority)

2)主要エンドポイント:150mgdual群 20.2%,トリプル群(米国外の高齢者除く) 25.7%(ハザード比 0.72; 95% CI, 0.58 to 0.88; P<0.001 for noninferiority)

3)複合エンドポイント:dualテラピー群合同 13.7%,トリプル群 13.4%(ハザード比 1.04; 95% CI, 0.84 to 1.29; P=0.005 for noninferiority)

4)重篤な合併症発症率に有意差なし
a0119856_23165489.png

結論:PCI施行心房細動患者においては,ダビガトラン+P2Y阻害薬(dualテラピー)のほうがワルファリン+DAPT(tripleテラピー)より出血リスクが低い。血栓塞栓症リスクは非劣性有意差なし。

Supported by Boehringer Ingelheim.

### 現在バルセロナで開催されているESC2017のLate-Breaking Sessionで,例によってNEJMの即日掲載です。RE-DUAL PCI試験と呼ぶようです。

まあこの割り付け方ですと,出血イベントはこうなりますね。ワルファリンはトリプル,ダビはデュアルですからこれで逆の結果だったら大変です。
しかもINRは2〜3。もうトリプルは危ないことはほぼ明らかなので日本のようにワルファリン1.6〜2.6の世界でワル+クロピド(アスピリンでもいい)vs.ダビ+クロピドでガチンコしてほしい気がします。そうした空気ができる前のスタディデザインかもしれません。

 知りたいのはワルファリンは抗血小板作用も持っていますので,血栓塞栓症がダビガトラン群で多くなるのではという懸念の払拭です。これは非劣性が証明されたので 有意差なしですので大丈夫そうですが,複合エンドポイントの詳細を見ますと,110mgダビ群でやや心筋梗塞が多いような数字が気になります(もちろん統計的は意味ない形ですが)。

もちろん。これだけNOACが普及しているなかでPCI後NOACが大丈夫そうだという大きな証左ですので,役立ちデータと思います。でもPIONEER−AFのときもそうだけど,ますます不憫なと言うか,もうないもののようになっているワルファリンですねー。

※ プロトコールをよく読みますと,血栓塞栓症だけの非劣性を証明しようとすると8520名の症例数が必要となるとされています。
このため,有効性の主要エンドポイントは,非劣性を言うために幾つかのアウトカムの複合となっています。血栓塞栓症としては,「有意差はなかった」としておくほうが正確かと思われます。訂正いたします。

$$$ 初秋の定禅寺通り
a0119856_23180944.jpg


# by dobashinaika | 2017-08-28 23:20 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

「もう怖くない! 心房細動の抗凝固療法」Amazonで予約開始いたしました。

すでに宣伝したところで恐縮ですが、拙著

もう怖くない! 心房細動の抗凝固療法プライマリ・ケア医のためのシンプルアプローチ」

本日からAmazonで予約開始となりました。

この数年間でブログに書き溜めたものに加筆修正を加え、プライマリ・ケア外来、専門医、研修医、薬剤師、看護師、その他の医療職、介護職全ての方の参考になるように書いたつもりです。

序文を転載いたしますので、お読みいただければ幸いです。
折しも、NOACのリアルワールドデータも大量に出揃い、抗凝固療法については世界的に見ても安定期に入ってきているという印象があります。全体的にはNOAC中心の潮流なのかと思われますが、そんな中で今更ですが。ワルファリンにも熱い目を向け、少し大きな視点からこの分野を眺めたつもりです。
個人的には心房細動抗凝固療法に関するタスクは一応、これを持ってひと段落と考えております。
(ブログはまだ継続します^^)

一人でも多くの方の、日常診療上のお役に立てれば幸いに存じます。

a0119856_18490860.jpg

### はじめに
─ エビデンス,患者世界と現実世界とのギャップを埋めるには?─

2010年の後半からブログ「心房細動な日々」を本格的に書き始めました.心房細動に関する論文をとにかく片っ端から読んで,アブストラクトを日本語に訳し,コメントを入れ,毎日のように更新しました.
 初めは「若いころから慣れ親しんできた心房細動について,読んだ論文をまとめよう」くらいの軽い気持ちでした.最初は,おとなしく日本語訳のみを書き残していましたが,始めて数ヶ月くらいから心房細動について語りたくて仕方がなくなり,いつのまにか語ることが楽しくなっていることに気がつきました.気鋭の哲学者,千葉雅也氏が「勉強の哲学」(文藝春秋)で指摘した「享楽的こだわり」の状態です.
 ところが,さらに論文を読み進め,批判的吟味を加える作業を毎日行っていると,ひとつひとつのエビデンスに対してどんどん懐疑的になり,ひいてはエビデンスと現実世界とのギャップを痛切に感じ続ける日々がやってきました.「この論文のこういう問題点が目の前の患者さんには適応できない」,たくさん論文を読んで心房細動オタクになるほど,そうした論文の限界だけが目について患者さんに適応できず,現実世界から遠ざかっていく,そのギャップを埋めるべくまた論文を読んでいく,という,たちの悪い堂々巡りでした.この悪循環を断ち切るには,千葉雅也氏も言うように,あるところで自分なりに主観的に,エビデンスと現実世界の比較を「中断」する作業が必要となります.中断して自分なりに「まぁこんなところだろう」と決めるのです.
 さて,この中断作業には患者さんの病態や心房細動治療への思いや,その人の文脈を理解することが不可欠と思われますが,患者さんの世界を理解することにも上記の「中断」が必要であることに気がつきます.患者さんを含め他者の内面を完全に理解することは不可能です.「この人はこう思っているのだろう」とある時点で理解の追求を中断しないことには,処方箋の一枚も書けなくなります.
 ブログを開始して約7年,ここに来てようやく,日々の診療とはこのように論文世界や患者世界をとことん追求することではなくて,自分なりの思いに基づいてその追求を中断し,現実的な決断をつける営みであるということに気がついたのです.「世の中も患者さんも,決して100%わかることはできない」ということがわかったわけです.そしてそうした中断の中で,現実的な着地点を見つけ出すことにこそ,医療の楽しみがあるということも…….
 ただ,やはりこうした着地点の発見にはある程度の指標が必要かもしれません.「抗凝固薬のここが知りたい.でも論文にもガイドラインにも書いていない」,診察室でそういう思いを抱く医師は多いのではないでしょうか.抗凝固薬には,まだまだどう対処してよいかわからない問題がたくさんあります.
本書は,あくまで診察室で日々悩む医師の視点から,多くのプライマリ・ケア医が抱く抗凝固療法に関する日常的な細やかな疑問に対して,できるだけ現実的に対応することに主眼を置きました.また専門医の先生が読んでも,読み応えがあるように,最新のエビデンスやガイドラインも網羅したつもりです.そして,今まで述べたようなエビデンスと現実世界,ひいては患者さんと医師のギャップを埋めるために何が必要かという視点を貫くように心がけました.
 そのため,これまで出版されている抗凝固薬に関する書籍に比べると,生物社会心理的なアプローチや,専門医の先生からはお叱りを受けるような見解が記載されているかもしれません.しかし一方で,ワルファリンの細かな調整法から在宅認知症患者さんの抗凝固療法に至るまで,「かゆいところに手が届く」ように項目を設定しています.
 上記のようなアプローチには,家庭医療学のコンセプトが欠かせませんでした.医療福祉生協連家庭医療学開発センターの藤沼康樹先生には,各種セミナーやFacebook等を通じて多くのインスピレーションをいただきました.また文光堂の小柳健さんには,本書の企画から出版に至るまで,多くのアドバイスを頂きました.この場をお借りして厚く御礼申し上げます.
 ブログ「心房細動の日々」はこのような変遷を続けながら,これからも続けていくつもりです.本書が7年にわたるブログの現時点での集大成として,先生方の「中断」と「着地点の発見」の一助になれば幸いです.

2017年7月
小田倉弘典








# by dobashinaika | 2017-08-23 18:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(28)
(26)
(24)
(24)
(23)
(21)
(20)
(20)
(19)
(17)
(17)
(16)
(13)
(12)
(12)
(12)
(12)
(11)
(10)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

NOACはワルファリンに比べ..
at 2017-12-13 18:28
抗凝固薬の出血管理に関するA..
at 2017-12-07 00:47
”ワルファリン、使えてこその..
at 2017-12-01 00:06
2017米国高血圧ガイドライ..
at 2017-11-24 01:04
2017米国高血圧ガイドライ..
at 2017-11-20 00:24
抗凝固薬は心房細動患者の認知..
at 2017-11-06 23:28
新しいビタミンK阻害薬テカル..
at 2017-10-24 23:11
アジアの大規模リアルワールド..
at 2017-10-23 22:01
高齢者の抗血栓薬による血尿関..
at 2017-10-16 18:47
NOACとの併用で特に注意す..
at 2017-10-13 21:20

検索

記事ランキング

最新のコメント

> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35

以前の記事

2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン