ここへ来ていろいろと手詰まり感のある抗凝固療法ー患者階層構造モデルからその解消法を考える。

<心房細動抗凝固療法の現状>
最近あまり心房細動関連のブログが更新できていません。
いくつか理由がありますが,「心房細動の抗凝固療法についての現在のパラダイムがそろそろ行き詰まりつつある」というのが最大の理由だということに最近気が付きました。

NOACが市場に出てから6年。この6年で抗凝固療法の世界は変わったでしょうか?最近のいくつかのコホート研究によると,米国のPINNACLEレジストリやプライマリ・ケアネットワークのデータベース,そして日本の伏見AFレジストリ,いずれも申し合わせたように,抗凝固薬の処方率はNOAC前50%程度が5-6年で60%程度に上昇したに過ぎません。

では肝腎の脳卒中/全身性塞栓症や大出血と言ったアウトカムはどうでしょう。おびただしい数のいわゆるリアルワールドデータが報告されていますが,以前まとめましたようにhttp://dobashin.exblog.jp/23662074/
「NOACはワルファリンに比べて。脳卒中/全身性塞栓症,死亡に関しては同等かやや少なめ,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は明らかに少ないが消化管出血は同等が多い」
というところが,ざっくりとした現状かと思います。ただし,伏見AFレジストリでは脳卒中/全身性塞栓症,大出血ともNOACとワルファリンとで明らかな違いはなかったという衝撃的なデータも発表されていますhttp://dobashin.exblog.jp/23826455/

リアルワールドデータ自体の選択バイアスなどを考慮する必要はありますが,誤解を恐れずにいれば,現時点では,
「NOAC発売後6年たった今でも,ガイドライン通りに処方されていない症例が40%もおり,一方でアウトカムも劇的に改善されたわけではない
と言えます。
NOAC発売前のあの高揚感(誰が?はおいておいて)を考えると,森課長ではありませんがここへ来ていろいろと手詰まりになってきた感があります(森課長についてはググってください。私の大好きなキャラです)。

<心房細動患者の階層構造>
ではこの手詰まり感をどう克服していけばよいのか。ここでは,以前雑誌「心臓」に拙文を書いた際紹介しました心房細動患者の階層構造モデルで考えてみます。http://dobashin.exblog.jp/20932952/
a0119856_00142415.jpg

理想的な患者像をRCTでの登録症例(レベル0)と規定しますと,リアルワールドではRCTの組み入れ基準から逸脱した高齢者,高リスク者,服薬アドヒアランス不良者など多彩な症例に抗凝固療法が施行されています。これら実際に臨床の現場で服用している患者のうち,特にアウトカムに大きな影響を及ぼすと考えられる服薬アドヒアランス良好患者をでレベル1,不良患者をレベル2とします。レベル0と1の間には「選択バイアス」という壁があります。同様にレベル1と2の間の壁は「服薬アドヒアランス」です。

さらに,先に述べましたように,適応があるにも関わらずガイドライン通りに処方されていない,かつ医療機関には受診している患者層をレベル3とします。レベル2と3の間の壁は,非常に議論の余地がありますが,私は患者,医療者双方の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」が主な因子であると考えています(これについては以前の服薬アドヒアランスに関するブログにも書きましたので詳細はそちらをご覧くださいhttp://dobashin.exblog.jp/21908119/)。

そして最後のレベル4は,未だに診断されていない心房細動=Subclinical AFです。レベル3と4の間の壁は無症候性であることや動悸を感じたり健診でチェックされても受診しないなどの受診の遅れがその背景にあると思われます。

<階層間の壁解消対策>
上記5つの患者階層は,心房細動に限らず多くの疾患で当てはまる構造と思われます。私たちは常々,主にレベル1(あるいは2)の中だけで抗凝固薬は何が良いのか,手術やPCIのときはどうするのか,出血したらどうするのかといった抗凝固薬にまつわる諸問題を議論しています。しかしながらこのレベル1内だけの論議では,手詰まり感から逃れられません。

レベル1〜2間の服薬アドヒアランス,さらにレベル2−3間の抗凝固薬の「出血に対する不安」と「必要性に対する認識不足」という各レベル間の壁に介入した研究や再検討こそが手詰まり感解消,およびさらなるアウトカム改善への高みへと登る鍵のように思われます。

さらにレベル1,2を規定しているガイドラインについても再評価,再検討が迫られます。高齢者および低リスク者の,特に日本人での適応が今のCHADS2スコアベースで良いのか。大きな問題です。

まとめますと,抗凝固薬の「何」を選ぶべきかから「誰に」,「どのように」処方するかへのパラダイムシフトが求められる時期に来ていると言えます。

<「である」「すべき」から「する」への跳躍を考える>
このことを別の言い方で考えると,レベル0のRCTやエビデンスは,抗凝固療法の世界を説明するもの,いわゆる「である」を理解する装置といえます。一方ガイドライン(遵守しているとすれば上記レベル1)は「〜すべき」という枠組みで語られる規範です。「である」から「すべき」は自動的に導かれるわけではなく,ガイドライン作成者の「価値判断」が必ず入り込みます。

さらに「である」「すべき」を前提に,患者ー医師間の価値観のすり合わせによる「する」という意思決定に至ることになります。こうした「である」「すべき」「する」の視点から上記の患者階層間の壁解消策を考えてみると以下のようになります。

である→すべきの間の壁:ガイドライン作成者の「価値観」,すなわち現状のガイドラインが妥当かを再検証する。

すべき→するの間の壁:抗凝固薬の服薬アドヒアランス,必要性,出血への不安につき対策を再検討する。

丸山真男ではありませんが「である」ことから「すべき」を経て「する」に至る壁を埋める作業が,抗凝固療法の今後に求められる課題だと思います。

なお,アドヒアランス改善や患者ー医師の認知バイアス解消に関する具体的な対策についてはこれまでいろいろとブログにも書いてきましたので,あちこち参照していただければ幸いです。

$$$ いよいよ取り立ての野菜をその場で食すという人生最大の幸せを味わえる時期になりました^^。


a0119856_00203292.jpg


# by dobashinaika | 2017-07-03 00:40 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

プライマリ・ケア外来でも発作性心房細動への抗凝固薬処方率は非発作性に比べて低い:Heart誌


疑問;英国のプライマリ・ケアでの心房細動管理は,ガイドラインとどの程度合致しているか?

方法:
・英国プライマリ・ケアデータベース(2000−2015年)から発作性心房細動の管理についての情報を得る
・主要エンドポイントは抗凝固薬処方

結果:
1)心房細動患者179,343人

2)発作性心房細動患者数の推移(2000→2015年):心房細動全体の7.4%→14%に増加

3)発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移:16%→50.7%

4)非発作性心房細動患者への抗凝固薬の処方率の推移;33.5%→67.1%

5)発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:18.8%→56.2%

6)非発作性心房細動でCHADS2スコア1点以上の人の抗凝固薬の処方率の推移:34.2% →69.4%

結論:心房細動患者への抗凝固薬処方率は過去15年で増加したが,適応患者の多くの層,特に発作性の例で抗凝固療法が施行されていない

### CHADS2スコア1点以上の抗凝固療法適応例でも,実際の処方率は発作性56%,非発作性69%ということで,「発作性は軽症」というバイアスが根強いようです。ただ最近は,抗凝固療法を施行しているひとでは発作性より非発作性のほうが塞栓症リスクが高いという報告も相次いでおり,一口に「発作性」と言ってもその中をさらに低リスク発作性,高リスク発作性くらいに分けて考えたほうが良いかもしれません。

15年前は発作性の抗凝固薬の処方率が16%というのも驚きですが,まあたしかにアスピリンでかなり逃げていましたね。自分自分で振り返っても。たしかにあの頃より心原性脳塞栓は少なくなったという印象はあります。ただし,今この時点を15年後に振り返ったとき,「あの頃は心原性塞栓症が多かった」と思えるかどうか。上記処方率50%が100%になれば当然出血率も増加しますので,現状のガイドラインが真のリスクを表しているのかもまだまだ検証の余地があると思われます。

### 玄関先で
a0119856_22201253.jpg


# by dobashinaika | 2017-06-26 22:22 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動患者では,ワルファリン単独の方がアスピリン単独や両者併用に比べ心筋梗塞,出血,脳梗塞いずれも少ない


目的:心房細動患者の初回心筋梗塞における抗血栓療法と脳梗塞や出血リスクを評価する

方法:
・冠動脈疾患の既往のない初回心房細動患者
・デンマーク国内登録。1997〜2012年
・抗血栓療法別に評価
a0119856_22142179.jpg

結果:
1)71,959人,中央値年齢75歳,女性47%

2)VKA単独52%,ASA単独(アセチルサルチル酸,主にアスピリン)35%,両者(dual)13%

3)心筋梗塞発症率3%

4)心筋梗塞発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:incidence rate ratio [IRR]: 1.54; 95%CI: 1.40 to 1.68
Dual群は有意に高率:IRR: 1.22; 95% CI: 1.06 to 1.40

5)出血リスク:VKA群に比べ
Dual群は有意に高率:IRR: 1.93; 95% CI: 1.81 to 2.07

6)脳卒中発症率:VKA群に比べ
ASA群は有意に高率:IRR: 2.00; 95% CI: 1.88 to 2.12
Dual群は有意に高率:IRR: 1.30; 95% CI: 1.18 to 1.43

### 心房細動患者にとりあえず,ワルファリンを投与しておけばアスピリン単独や両者併用に比べ,心筋梗塞,出血,脳卒中全てが低リスクという結果でした。ワルファリンにも抗血小板作用があり,虚血性心疾患の予防効果を示すことは知られていますが,多数例でしかもアスピリンよりも一次予防に優れているというのは,以外かもしれません。これがNOACだとどうなるのか興味深いです(またワルファリン推しかと言われそうですが)。

$$$ またもネコシリーズ
a0119856_22133396.jpg

# by dobashinaika | 2017-06-23 22:15 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

米国プライマリケア外来でも過去5年間でDOAC処方率は増加したが,抗凝固薬全体の処方率は変わらず:AJC誌


・米国の18のプライマリーケアネットワークのデータべース
・CHA2DS-VAScスコア2点以上の心房細動
・心房細動患者:3.5%(2010年)→4.0%(2015年)
・抗凝固薬処方率(心房細動患者中):57.0%→57.4%(p=0.41)
・抗凝固薬処方率(高リスク例):61.1%→61.7% (p=0.51)
・DOAC処方率:0.31%(2010年)→18.3%(2015年) (p<0.001)
・DOAC処方例はより若年で低リスク
・結論:DOACは総じて処方が増えているが,抗凝固薬全体の処方率は増加していない。

###先日のPINNACLEレジストリと同様ですね。プライマリ・ケアセッテイングでも同じで,DOACは増えているが抗凝固薬の処方自体は余り増えていないとい言うのが世界の趨勢のようです。

$$$ 
a0119856_21535359.jpg
ひさびさのネコシリーズ。どこにいるでしょうか?ってわかりますね。

# by dobashinaika | 2017-06-20 19:26 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

低リスク症例では,NOACは虚血性脳卒中/全身性塞栓症でワルファリンと同等。出血はダビガトラン,アピキサバンで低率


重要性:NOACのRCTの対象はリスク2つ以上の患者が多く,ダビガトラン,アピキサバンの場合も(組入基準はCHADS2スコア1点以上だが)1点の患者は少ない。しかるに保険適応は1点以上を基本にしている。

目的:リスクが1つのみの患者におけるNOACのアウトカムをワルファリンと比較

デザイン,セッティング,対象:
・デンマークの全国登録研究
・ダビガトラン150mg,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mg標準量とワルファリンの有効性,安全性比較
・CHA2DS2-VAScスコア1点(性別無関係)の心房細動患者14020例

主要評価項目:虚血性脳卒中/全身性塞栓症,死亡,出血

結果:
1)全14,020例,女性36.7%,66.5歳

2)虚血性脳卒中/全身性塞栓症:NOAC vs ワルファリンで有意差なし

3)あらゆる出血:NOAC(ダビガトラン,アピキサバン)はワルファリンより有意に低率
ダビガトラン:HR,0.35; 95%CI, 0.17-0.72
アピキサバン:HR, 0.48; 95%CI, 0.30-0.77
a0119856_23050744.png
4)感度分析において,多くのサブグループで同様の結果,1年と2.5年追跡でも同様

5)残存する交絡因子があるので,虚偽の結果である可能性はある

結論:このコホート研究では,虚血性脳卒中/全身性塞栓症はNOACとワルファリンで同等だった。「あらゆる出血」はダビガトランとアピキサバンでワルファリンより低率だった。未知の交絡因子はあるのでこのデータはNOACの優位性を断定するものではない。

### RCTでも「虚血性脳卒中」に限ると,ワルファリンに勝つのはダビガトラン150mgだけでしたので,全身性塞栓症を抱き合わせでの実臨床データになると,ワルファリンと同等となってしまうようです。その分出血は低率で,ワルファリンが年間1.53%のところ,ダビガトラン0.73%,アピキサバン0,57%と半分以下でしたが,リバーロキサバンでみ1.33%でワルファリンと同等でした。頭蓋内出血/消化管出血という重症出血で見てもアピキサバン0.06%,ダビガトラン0.16%,ワルファリン0.54%とのことです。

この結果からは,(リバーロキサバンを除いて)RCTに準じた結果であり,NOACが良いように思えます。

ところでDiscussionのところでLip先生が興味深い試算をしているのでメモしておきます。
OACを処方する時に脳卒中発症率の閾値(これより高い集団では出血リスクを上回るため処方)はワルファリン1.7%,NOACは0.9%1)。ワルファリンではTTR70%以上であれば年間1.7%をより低率にさせる2)。

となると,日本人は,各登録研究でこの閾値より低いことが示唆されているので,ほんとうのところは同様のコホート研究をしないかぎり,まだNOACの(ワルファリンに比べての)安全性を確定することはできないとの思いを,むしろ強くします。

### 念願のブリューゲル展に行ってきました。
超絶な精緻さが,バベルの塔=人間の欲望をよりクールに際立たせているように思います。
大友克洋版「INSIDE BABEL」も童夢の団地群が想起されて胸熱でした。
a0119856_23055322.jpg


# by dobashinaika | 2017-06-18 23:08 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(27)
(25)
(24)
(22)
(22)
(20)
(20)
(19)
(18)
(17)
(17)
(16)
(13)
(12)
(12)
(12)
(11)
(11)
(10)

ブログパーツ

ライフログ

著作

プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

感情で釣られる人々 なぜ理性は負け続けるのか (集英社新書)


幸福はなぜ哲学の問題になるのか (homo viator)


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

新規発症例の心房細動に,肥満..
at 2017-08-21 22:15
長時間労働者(週55時間以上..
at 2017-08-17 18:42
「もう怖くない!心房細動の抗..
at 2017-08-09 09:56
NOAC vs ワルファリン..
at 2017-08-04 22:16
ダビガトランの中和薬、イダル..
at 2017-08-02 21:49
心房細動は血栓塞栓症の原因で..
at 2017-08-01 23:29
定期健康診断での低リスク者へ..
at 2017-07-31 16:58
85歳以上の超高齢者でも,抗..
at 2017-07-24 23:27
発作性心房細動は1年で8.6..
at 2017-07-20 21:28
「愛の不等式」から考える「抗..
at 2017-07-12 23:56

検索

記事ランキング

最新のコメント

簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:34
はじめまして 心房細動..
by 患者目線 at 08:36
脳梗塞を起こしているから..
by 心配性 at 06:36

以前の記事

2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン