2017〜2018年心房細動のトピックスまとめ(2):心房細動の診断,予防:ESC The year in cardiology 2017より

ESCのまとめその2です。



<心房細動の診断とその影響ー隠された事実>

・何を心房細動と呼ぶのか,心房頻拍がどのくらい続いてどのデバイスで検出されれば心房細動と呼んでいいのか。こうした問に対するエビデンスは驚くほど少ない
・各種デバイスでは心房細動が数秒から数日記録されるが,それが脳卒中にどの程度関与するのだろうか?
ASSERT試験では24時間を超えるエピソードが,脳卒中リスクに関係していた1)
REVEAL試験ではループレコーダーによる385例,22.5ヶ月のモニターで30日間では6.2%,24ヶ月では33.6%の心房細動を記録できた2)
・原因不明脳卒中対象のCRYSTAL-AF試験でも同様の結果だった3)
・ただし,脳卒中の既往があってもなくても短時間のAFエピソードの頻度は同じなので,こうした短いエピソードが脳卒中の予測因子となるか,あるいは抗凝固薬の必要性を示唆するのかと言った疑問が湧いてくる
・現時点でこの疑問に対する試験としてARTESiA試験(アピキサバン)およびNOAH試験(エドキサバン)が走っている4,5)
・これらはデバイスで記録される短時間の潜因性AFを持つ症例において,NOACが標準治療に比べ勝っているかを検証するものである
・CHA2DS2-VAScスコア同様種々のバイオマーカーもイベントの予測因子であり,抗凝固薬開始の指標となりうる6)が,RCTが待たれる
a0119856_00194135.png



<どうしたら洞調律でいられるか?ーアップストリーム治療がカギか?>

・生活習慣改善は心房細動治療のコーナーストーンとなるかもしれない
LEGACY試験,CARDIO FIT試験(オーストラリア発)は厳格な運動と体重減少が肥満者(BMI>27.抗不整脈薬ありあるいはアブレーション後)の心房細動再発を抑制することを報告している7,8)
RACE3試験は,このコンセプトを症候性で早期の心不全合併持続性心房細動に絞ってて適応し,この程度の患者に対する早期の強力な介入が,リモデリングや再発を遅らせるかどうかに焦点を当てている9)
・除外基準:ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)既服用,左房径>50mm,NYHA IV, LVEF<25%
・アップストリーム群:ACE阻害薬/ARB,MRA,スタチン,心リハ,ダイエット強化療法,運動継続,服薬アドヒアランス維持
・対照群:従来からの治療。心リハ,強化療法なし
・3週間後カルディオバージョン
・結果:1年後の洞調律:アップストリーム群75%vs 対照群63% (P=0.02)
・介入により血圧,NT=proBNP,LDLコレステロールは減少LVEF, 左房径は不変
・複合エンドポイント(心血管合併症,死亡)は低下したが両群で差なし

1)Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT.Eur Heart J 2017;38:1339–1344.

2)Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 2014;370:2478–2486.

3)Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 2014;370:2478–2486.

4)Rationale and design of the apixaban for the reduction of thrombo-embolism in patients with device-detected sub-clinical atrial fibrillation (ARTESiA) trial.Am Heart J 2017;189:137–145.

5)Probing oral anticoagulation in patients with atrial high rate episodes: rationale and design of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial high rate episodes (NOAH-AFNET 6) trial.Am Heart J 2017;190:12–18.

6)A biomarker-based risk score to predict death in patients with atrial fibrillation: the ABC (age, biomarkers, clinical history) death risk score.Eur Heart J 2017.

7)Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (LEGACY).J Am Coll Cardiol 2015;65:2159–2169.

8)Impact of cardiorespiratory fitness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: the CARDIO-FIT study.J Am Coll Cardiol 2015;66:985–996.

9)van Gelder et al. presented at ESC 2017

###  Subclinical AF,いわゆる検出されていないAFをデバイスで見つけ出してそれに抗凝固薬を投与することがよいのか? これは難問ですね。今回の指摘のように,AFの持続時間をどの辺で線引するか,検出期間をのどのくらいに設定するかでだいぶ違ってきます。ASSERT試験では,24時間超えのAFで有意にイベントが多かったということで,ホルターなどで数十分のAFが見つかったからと言って,すぐに抗凝固に行くかは現時点では慎重さが要求されるかもしれませn。

RASE 3試験は学会発表だけですが,アップストリームなんかダメだ,と思っていたところに,早期の強化介入が良さそうであることを示唆してくれています。しかしかなりの努力が必要そうですね。お金も掛かりそうです。しかもここでも,アウトカムにSubclinical AFがどう関わってくるのかが不明。そう考えるとまだまだ私たちはAFの予防とか制圧の日も近い!なんて言える段階ではないのと思わされます。

$$$ どうしても欲しくて買ってしまいました。当院の守り神にしたいと思います(作成にすごい苦労しました(笑))
a0119856_00205786.jpg

# by dobashinaika | 2018-01-07 00:28 | 心房細動:診断 | Comments(0)

2017〜2018年心房細動のトピックスまとめ(1):ESC The year in cardiology 2017より

皆様,あけましておめでとうございます。

昨年は後半から,プライマリ・ケアの認定医や指導医講習会,ブラッシュアップセミナーなど,プライマリ・ケア/家庭医療の分野に比重を移していたため,ブログがすっかりご無沙汰となってしまいました。

しかしこの間,趣味の論文読みは飽きずにやっておりましたので,恒例の年間べスト5は,この週末に発表する予定です。

今日はEuropean HeartJournalから2017年の論文まとめー不整脈,心臓デバイス編を紹介します。
その前にこの記事でも紹介されていましたが,不整脈,電気生理検査のパイオニアであるMark E. Josephson先生が昨年72歳でご逝去され,その哀悼文が掲載されていました。私は先生のClinicalelectrophysiology,とくにAVNRTのchapterやシェーマをそれこそ,ぺージ数まで暗記するほど繰り返し読んだことを思い出し。訃報に接して悲嘆に暮れました。改めてご冥福をお祈りしたいと存じます。

今日は,本ブログのメイン領域である”Stroke prevention in atrial fibrillation”の章をまとめます。


Stroke prevention in atrial fibrillation
・2016年ESCガイドラインではNOACが望ましい治療として位置づけられている1)
・遺伝子ガイドのワルファリン治療はNOAC優位を覆すかもしれない2)
・一方ワルファリン治療下の頭蓋内出血の多く(78.5%)は,INR<3.0の標準用量で生じるとされている3)
・念入りなRCTの解析により,4つのRCTのの違いが明確となってきている

・NOACの残された課題として不適切な”減量(reduced)”使用がある
・医療保険ベースのデータによると減量使用は全体の40%以上
・特にアピキサバンで著明であり,AROSTOTLE試験でアピキサバン2x2.5mg投与例4.7%との比較もなされていない4)
・重要な点として,アピキサバンやリバーロキサバンのクライテリアに一致しない減量使用が,RCTではその適切さをが証明されておらず,決して予測し得ない結果を招いていおり,それ故に推奨されないといことである
・対照的に,RE-LYとENGAGE AF-TIMI48では”低用量(lower dose)"使用に関して特に解析がなされている5.6)
・(クライテリアに準拠した)低用量使用か,(不適切な)減量しようかの比率を解析できるのが,保険ベースデータの強みだが,こうしたデータは,医療者と患者に,RCTのポジティブでデータはクライテリア道理に使用して初めて得られるということへの再認識を求める
・一方いわゆる"Real world data”,特に保険ベースの結果には十分な注意を要する
・統計的な補正にかかわらず,交絡因子は存在し,解釈には限界があり,因果関係の評価は不可能である7)

・心原性脳塞栓のもう一つのモダリティとして左心耳閉鎖術がある
・1つのデータとしてEVOLUTION registryにおいてWatchmanの1年間の結果が発表され,1000人あたりのstroke発症率は低率であった8)
・しかし同学会でのフランスからのデータでは,377例中6.1%でデバイスを閉鎖する血栓を認めた9)
・この学会の最後では,塞栓子の留置場所が未だに定まっていないことが顕にかになった。PROTECT-AF studyから8年以上たってもである
・2016年ESCガイドラインでは左心耳閉鎖術はClass IIbである1)
・さらに登録研究がでたところでこの推奨レベルは変わりそうにない。よくデザインされたRCTが必要
・CLOSURE-AF, ASAP-TOOなどの高リスく例での試験が進行中であるが,左心耳閉鎖術vsNOACの比較試験が急務である
・また,左心耳閉鎖術+低用量NOACのコンビネーションについては全く研究されていないが,実際はこの2つは相補的なコンセプトであろう
・残念なことに,今現在こうした興味についてのスポンサーは限られている

1)2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962
2)Effect of genotype-guided warfarin dosing on clinical events and anticoagulation control among patients undergoing hip or knee arthroplasty: the gift randomized clinical trial.JAMA 2017;318:1115–1124.
3)Intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulation therapy
.Blood 2017;129:2980–2987.
4)Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:981–992.
5)Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
6)Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093–2104.
7)J Thromb Haemost 2016;14:2091.http://dx.doi.org/10.1111/jth.13557
8)Boersma et al., presented at Europe 201
9)Fauchier et al., presented at Europe 2017

### ESCでは・NOACの減量使用,・左心耳閉鎖術の2つが取り上げられていました。
クライテリアに基づいた「低用量使用」と不適切な「減量使用」を分けて述べていました。どちらが良いかの検証ですが,日本ではあまりなされていないようです。日本の現状が知りたいところです。

左心耳閉鎖術も多くの問題があるようですね。W-O法がより普及するとどうなるでしょうか。

私,個人的には以下の4つのポイントが昨年〜ことしのメインストリームのように思います。
1)Cardio-oncology(心臓ー悪性腫瘍連関)と抗凝固薬
2)認知症と抗凝固薬
3)ESUSあるいはSub-clinical AF
そして
4)新しいThrombi-Cardiologyは到来するか

ことしの当ブログは,これまでのような論文紹介はトピックなものだけにとどめ,この4テーマをそれぞれ私見を交えて,その都度サマリー的にまとめて出していきたいと思います。またよりプライマリ・ケア的なテーマも取り上げていきます。
本年もよろしくお願い申し上げます。

### 大崎八幡神社参道で当院の提灯発見
a0119856_22500169.jpg



# by dobashinaika | 2018-01-05 22:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

アピキサバンのリアルワールドデータ,メタ解析:Stroke誌


目的:リアルワールドでのアピキサバンと他のOACとの比較

方法:
・メタ解析
・3ヶ月以上使用,100例以上
・ワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンとの比較研究対象

結果:
1)16研究,アピキサバン使用170814例
2)米国6,デンマーク4,スウェーデン2,英国,日本,トルコ,ノルウェイ各1
3)2015〜2017年発表論文。デンマーク,トルコ,ノルウェイは全国登録,スウェーデンの1研究は地域登録,米国の研究はすべて保険データベース。ほかは1つの施設登録研究
4)平均年齢は70〜76歳。1つの研究は68.5歳,1つは83.9歳
5)アピキサバンvs.ワルファリン
脳卒中/全身性塞栓症:同等だが低用量ではアピ>ワルファリン。標準用量ではアピ<ワルファリン
出血:全ての出血でアピ<ワルファリン
全死亡:統計的に異質性が高く算出不可能
6)アピキサバンvs.ダビガトラン
脳卒中/全身性塞栓症:アピ=ダビ。低用量アピ<ダビ
出血:全ての出血でアピ<ダビ
全死亡;算定不可能
7)アピキサバンvs.リバーロキサバン
脳卒中/全身性塞栓症:アピ>リバーロ
出血:全ての出血で低用量アピ<リバーロ
出血性脳卒中:アピ=リバーロ
全死亡:標準量アピ<リバーロ

注:「アピ<ワルファリン」はアピのほうが発症率が低いという意味です。

結論:リアルワールドデータのメタ解析では,脳卒中/全身性塞栓症はアピキサバンとワルファリン,ダビガトランは同等。リバーロキサバンはより有効。しかし出血ではアピキサバンはワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンより少ない。低用量使用では良くない結果だが,対象患者が高齢で虚弱であり交絡因子が多い。

### これだとアピキサバン良さそうと思いがちですが,まあ様々なタイプのリアルワールドデータのメタ解析ですので,決めつけはできません。出血が少ない。低用量使用ではワルファリンと有効性同じ,くらいを頭にとどめておきます。

$$$ 一昨日は今シーズン初雪かき。でもすぐ溶けました。
a0119856_22022263.jpg

# by dobashinaika | 2017-12-29 22:03 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

第12回どばし健康カフェ 2月3日(土):今回は「AIと医療」がテーマです

第12回どばし健康カフェ、次回は年明けの2月3日(土)15:00〜開催します。
テーマは「AIと医療」
今、医療のあらゆる分野にAI(人工知能)が進出し、近い将来、医療者、介護者の仕事にかなり影響を与えることが予想されています。
AIに何ができて、人間にしかできないことは何なのか?
AIと医療が将来どのような関係になっていくのか?
皆で語り合いたいと思います。

ただ、いきなりAIについて語れと言われても難しいので、今回は東北大学のAIの専門家である田宮元先生をお招きしてレクチャーをお聞きしながら対話を行っていきたいと思います。

AIの基本的知識を学びながら、市民、医療者がAIについてどんな印象を持ち、どう考えているのかを知る格好の機会です。
みなさま気軽に参加ください。

以下のサイトから応募できます。
あるいは当院に直接お電話されても構いません。
何卒よろしくお願い申し上げます。


# by dobashinaika | 2017-12-24 12:40 | 土橋内科医院 | Comments(0)

抗凝固薬による出血管理についての12のポイント:JACC誌


先日紹介したACCの,抗凝固薬の出血管理に関するコンセンサスについて,10のまとめがACCのまとめサイトからでてきます。

Consensus for Management of Bleeding on Oral Anticoagulants


1.AFとVTEのような状況でのDOACの使用はコモンである。今後より増えるであろう。

2.出血はDOACをふくむ抗凝固薬の合併症として知られる。出血の評価と管理はいまだ取り組むべき課題であり,とくにDOACは一定の血液チェックが欠如している。

3.第一ステップは出血の重症度を聴くことである:1)出血は致死的部位か? 2)血行動態的に不安定か? 3)ヘモグロビン2g/dl以上の出血または2単位以上の輸血が必要か?

4.もし出血が大出血でない(上記3つを満たさない)と考えられなければ,そして出血による入院や外科的介入が必要ならば,DOACは止めるべき

5.臨床的に妥当な血中レベルであることを確認し,ダビガトラン内服患者では希釈トロンボテスト,エカリン凝固時間,エカリンクロモジェニックアッセイを施行すべき。

6.臨床的に妥当な血中レベルであることを確認し,Xa阻害薬ではchromogenic anti-Xa activity assayを施行すべき。正常PTおよびaPTTは臨床的に適切な血中レベルの除外には不適である。

7.中和薬使用は致死的出血あるいは重篤部位での大出血に限られる

8.ビタミンK阻害薬(ワルファリン)の中和には,5−10mgのビタミンK静注が大出血には妥当。2〜5mgの経口ビタミンKは入院が必要な小出血に使用

9.4因子プロトロンビン製剤の仕様はVKAあるかはXa因子阻害薬服用患者の大出血に推奨される。Xa阻害薬では50IU/kgの固定用量が推奨される

10.ダビガトラン服用下の大出血患者はイダルシズマブ5g静注またはイダルシズマブ不適合患者では4因子PCCが勧められる

11.出血コントロールが付いたら,shared decision makingの対話がDOAC再開の是非及び時期決定に必要となる。重症部位出血例,再出血高リスク例,再出血時死亡が予想される例,出血源が同定できない例,外科手術が予定されてる例では,再開を遅らせる。

12.消化管出血患者では,OAC再開は出血7日以上後がベターアウトカム(死亡率減少,血栓塞栓リスク減少)

13.頭蓋内出血患者では,再開は約4週遅らせる
a0119856_00371611.jpg


###毎年恒例。今年は寒いせいか何時になくイルミネーションが映えます。
a0119856_00010005.jpg
a0119856_00004147.jpg

# by dobashinaika | 2017-12-15 00:04 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

S M T W T F S
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(29)
(29)
(25)
(24)
(23)
(22)
(20)
(20)
(19)
(17)
(17)
(17)
(14)
(13)
(13)
(13)
(12)
(12)
(12)

ブログパーツ

ライフログ

著作

もう怖くない 心房細動の抗凝固療法


プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

ケアの本質―生きることの意味


ケアリング―倫理と道徳の教育 女性の観点から


中動態の世界 意志と責任の考古学 (シリーズ ケアをひらく)


健康格差社会への処方箋


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

「AI(人工知能)と医療/介..
at 2018-02-12 23:04
心房細動患者の血圧は140/..
at 2018-02-09 00:24
心不全合併心房細動に対するカ..
at 2018-02-07 23:25
包括的なアップストリーム治療..
at 2018-02-02 23:18
末梢動脈疾患における抗凝固療..
at 2018-01-26 23:30
CHA2DS2-VAScスコ..
at 2018-01-24 22:33
2月3日どばし健康カフェ,テ..
at 2018-01-15 22:41
米国循環器学会(ACC)によ..
at 2018-01-14 20:55
2017年 心房細動関連ガイ..
at 2018-01-09 21:53
2017年 心房細動関連論文..
at 2018-01-08 18:29

検索

記事ランキング

最新のコメント

> 山川玲子さん 山川..
by dobashinaika at 23:14
運慶展を観た方にWEB小..
by omachi at 19:45
> terryさん ご..
by dobashinaika at 08:38
簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35

以前の記事

2018年 02月
2018年 01月
2017年 12月
2017年 11月
2017年 10月
2017年 09月
2017年 08月
2017年 07月
2017年 06月
2017年 05月
2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン