第11回どばし健康カフェ「 薬局、上手に使えてますか?」10月14日(土)開催します!今回は薬局と薬の話です。

第11回どばし健康カフェのご案内です。

第11回のテーマは「薬局」。


薬局は,処方箋がないとお薬もらえない?
薬局の薬剤師さんには薬をもらうときどんな話をすることになっているのか?
市販薬に係った税金が戻ってくる!?
薬局の薬剤師さんを指名できる?
薬剤師さんがおうちまで来てお薬整理整頓や説明をしてくれる??などなど

薬局や薬についての疑問を持つ方は多いでしょう。
今回は,実際に薬局で働く薬剤師さんからいろいろは情報を聞き出して、賢い使い方をみんなでおしゃべりしながら探します。

まだまだお席がありますので,皆様に気軽にご参加ください。

お申し込みはこちらから。
あるいは直接お電話かメールをいただいても構いません。

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# by dobashinaika | 2017-10-02 21:57 | 土橋内科医院 | Comments(0)

冠動脈疾患における抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)に関する2017ESCガイドラインUpdateのまとめ

しばらくブログ更新を休んでおりました。
この季節,いろいろとイベントが多くやや余裕がありませんでした。
元気にしておりますので,ご安心ください。

さて,ESC(欧州心臓病学会)のDAPT(抗血小板薬2剤併用治療)に関するガイドラインが更新されました。
折しも冠動脈疾患慢性期へのNOAC投与が超話題となっており,これは押さえておきたいところです。
JACCメーリングリストがよくまとまっていましので,訳します。
COMPASSについては近々まとめます。

【DAPTに関する2017ESCガイドラインのキーポイント】


1.DAPTを1年以上延長することのベネフィット(とくに生命予後の点で)は,先行する心血管疾患の既往(ACSか安定狭心症か)に大きく左右されることと,DAPTの出血リスク評価のモデルが確立されてきたことにより,虚血と出血イベント(のバランス)にもとづく個別のアプローチが勧められるようになった。

2.DAPT中は出血リスクを軽減するあらゆる方策が取られるべきである。例えば,低用量アスピリン,低用量P2Y12阻害薬を適切でルーチンなPPI使用とともに使うこと。

3.PCI後の安定狭心症患者の第一選択薬はクロピドグレルである。抗凝固薬併用例やACSでのチカグレロル,プラスグレル禁忌例にも勧められる。

4.安定狭心症患者では,ステントの種類にかかわらず,DAPTの期間は1〜6ヶ月(出血リスクに依存)。虚血リスクが出血リスクを上回ればより長くなる。

5.ASC患者では,最終治療が何であれ(薬物,PCI,CABGにかかわらず),DAPTの期間は12ヶ月。出血高リスク患者は6ヶ月だが,一方出血合併症がなく,長期服用に耐えられる場合は12ヶ月以上。

6.DAPT期間を短くするために,DESに代わってBMSを考慮することはない。DAPTの期間はあくまで虚血ー出血バランスで決まるので,ステントの種類にはよらない

7.トリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)は,退院後を除いて最大6ヶ月まで。虚血リスク(病変の複雑さ,残存狭窄部位の数,ステント技術,仕上がり)と出血リスクを考慮する。チカグレロル,プラスグレルはこの場合禁忌。

8.待機的な非心臓手術の場合。多職種専門チームで術前のDAPTの期間を決めるべきである。術前1ヶ月はステントの種類にかかわらずP2Y12阻害薬中止(アスピリン継続)を考慮するべきである。それが困難な場合は,特にステント治療1ヶ月以内であればcangrelor, tirofiban, eptifibatideによるブリッジを考慮すべきである。

9.性別,糖尿病の有無にかかわらず,DAPTは同じ薬剤と期間を使用すべき。

10. DAPT中の出血の場合,とくにPCI後短期間例では致死的,出血源不明,治療困難な場合に限り,2剤とも中止される。そうしたレアケースではPCIを施行した施設に搬送すべき。

### 以下がアルゴリズムです(小さくてすみません,元論文はフリーですので,詳しくはそちらを見てください)。キーメッセジはステントの種類にかかわらず,症例ごとに虚血と出血のリスクバランスを考えて行え,ということかと思います。
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出血のスコアリングは以下のDAPTスコアが推奨されていました。
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トリプルテラピーについてのまとめはこちら

$$$ 日本プライマリ・ケア連合学会の認定医を取得いたしました。指導医まではとりたいと思います。これからもプライマリ・ケアを包括的に学び,実践していきたいと考えています。それにしても,試験はきつかった(笑)。もうこの歳で短時間多数の問題を解くのは無理かも。。生涯最後の試験かもしれないと思って受けましたw.
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# by dobashinaika | 2017-10-01 23:52 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

医師,患者に対する質の高い多面的な教育介入により,抗凝固薬の処方は増加する:Lancet誌


疑問:心房細動の抗凝固療法において多面的な教育介入は良いのか?

方法:・2アーム,前向き,国際比較試験
・心房細動で抗凝固療法適応患者
・介入群:質の高い教育的介入
・対照群:通常のケア
・主要アウトカム:1年後の抗凝固薬処方の変化.
・副次アウトカム:脳卒中

結果:
1)2281人:5カ国(アルゼンチン,ブラジル,中国,インド,ルーマニア),48施設

2)平均追跡期間:12ヶ月

3)抗凝固薬処方増加率:
介入群68→80%
通常群64→67%

4)絶対減少:9.1%,オッズ比:3.28,p=0.0002

5)脳卒中:介入群オッズ比0.48 (95%CI 0.23-0.99, p=0.043)
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解釈:抗凝固薬処方増加を目的とする,心房細動患者に対する多施設,多面的教育介入が,抗凝固薬の処方割合を明らかに増加させた。こうした介入は,世界中の心房細動患者における脳卒中予防促進の可能性を持っている。

ファンド:Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, and Pfizer

### 介入群での介入内容は,患者,家族に対する,教育的パンフ,ウェブまたはビデオによる教育資料。および医師,看護師,ヘルスワーカー,その他のスタッフによる患者,家族への抗凝固薬のリスクベネフィットに関する動機づけ。各ヘルスプロバイダへのガイドラインにおける推奨についてのシステマティックレビューの配布、Eメールやwebセミナー,ポッドキャスト,専用モノグラフ,ソーシャルメデイア,インスタントメッセージ,電話等による抗凝固薬情報の提供
などどのことです。

multifaceted,つまり多面的な教育介入とは,パンフ,ウェブ,ビデオなど駆使して患者さん,ご家族に抗凝固薬についての情報を提供するの当時に,医療従事者にもガイドラインや論文などをポッドキャストなどまで動員してその適応つき啓蒙すると言った内容です。

たしかに,抗凝固薬投与開始時には,そのリスクべネフィトから飲み方に至るまで,非常に多くの情報についての説明が必要になります。診察室での医師からだけの通リ一辺の説明よりも多職種から,各種メディアqを多用しての,多面的なアプローチのほうが印象に残り,抗凝固薬処方へのモチベーションが上がるのは当然と思われます。

同様の,質の高い介入を看護師がすることでのアウトカム改善についての研究もあります。

これからは抗凝固療法(あるいは全ての医療行為)についての情報提供は,医師だけによるモノトーンなものから,ITを駆使しての,多職種による多面的なものが求められるものと思われます。

$$$ ダビンチとミケランジェロのデッサンに会ってきました。デッサンといえども,手を伸ばすと柔らかな肌をすぐにでも感じ取れるような,そして今にも絵からこちら側に飛び出てきそうな生身の”ひと”がそこにいました。全身鳥肌感動が瞬時に味合える幸せ。
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# by dobashinaika | 2017-09-21 00:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガイドライン:2017ESC focused update


ESC(欧州心臓病学会)から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT)に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。
そのなかに”Dual antiplatelet therapy for patients with indication for oral anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり,2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので,概観しました。

まず抗凝固薬+抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。
・梗塞,出血リスク(CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコア)を他の管理可能な修飾因子とともに評価
・トリプルテラピーの時期はできるだけ短く:トリプルの代わりにOAC+クロピドグレルを考慮
・ビタミンK阻害薬(VKA)の代わりにNOACを
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に
・NOACのときは低用量を考慮
・クロピドグレルをP2Y12阻害薬として選択
・アスピリンは100mg/日以下を使用
・PPIをルーチン使用

次が推奨です。
・冠動脈ステント治療患者はステント施行周術期にアスピリンまたはクロピドグレル投与が勧められる(推奨クラスI,エビデンスレベルC)
・ステントの種類にかかわらずOAC+DAPT(アスピリン+クロピドグレル)を1ヶ月(IIa,B)
・ACSや解剖学的/手技的な条件で,梗塞リスクが出血リスクを上回る場合は1ヶ月以上6ヶ月までのトリプル(OAC+DAPT)(IIa,B)
・出血リスクが梗塞リスクを上回る場合は,OAC+クロピドグレル75mg(デュアル)を1ヶ月のトリプルの代わりに施行(IIa, A)
・OAC施行下での抗血小板薬中止は12ヶ月後に考慮(IIa, A)
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に(IIa, B)
・NOACのときは低用量を考慮(IIa, C)
・リバーロキサバンのときは15mg/日を20mg/日の代わりに(IIb, B):注.日本とは用量が違う
・チカグレロルとプラスグレル使用は勧められない(III, C)

2016年ガイドラインは以下のようになっています。
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一方2017年アップデートは以下です。
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2016年版からの変更点は以下のように思われます。
・ACS,Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた
・2016では出血リスクの高低で分けたが,2017では,梗塞高リスク,出血高リスクで分けた
・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。

2017の方は,まず基本としては
トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり
梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ
出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ
の3本立てと考えると良いと思います。

梗塞高リスクとは,表では
・適切な抗血小板療法下でもステント血栓症の既往
・最後に残った冠動脈枝に対するステント
・特に糖尿病患者でのびまん性多病変
・CKD(クレアチニンクリアランス60mL/min未満)
・少なくとも3本のステント
・少なくとも3病変の治療歴
・2つのステント留置がされているbifurcation
・全長60mm超
・慢性完全閉塞

OAC+抗血小板薬不適切患者
・短い生命予後
・活動性悪性腫瘍
・アドヒアランス不良
・Poorな精神状態
・末期腎不全
・超高齢
。大出血や出血性脳梗塞の既往
・慢性アルコール中毒
・貧血
・DAPTによる明らかな出血

その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが,本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。

日本でもトリプルをなるべく短く(1〜3ヶ月),その後はOAC+クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で
1)トリプルをいつまでにするか?
2)アスピリン+OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか?
3)1年経ったらOACだけに本当にできるのか
4)ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのか
など,まだ疑問はつきません。今後このシェーマが,ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。

$$$ 北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり,特に現場での疑問を聴くことができて,大変有意義でした。大変ありがとうございました。
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# by dobashinaika | 2017-09-04 22:49 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

発作性心房細動では無症候性は症候性に比べて死亡率が高い。持続性ではその傾向はない:Fushimi AFレジストリから


疑問:Fushimi AFレジストリにおいて無症候性心房細動の特徴とアウトカムはどうか?

方法;
・Fushimi AFレジストリ登録患者対象
・発作性心房細動(1837例)と持続性(1912例)とで,無症候性と症候性の臨床的特徴やアウトカムを比較する

結果
1)発作性群:無症候性は症候性より高齢( 74.1 vs. 71.1歳; p<0.01)で女性が多い(62.1% vs. 55.6%; p<0.01)。CHA2DS2-VAScスコアが高い( 3.37±1.73 vs. 2.99±1.63; p<0.01)。

2)持続性では,各特性に大きな差はなし

3)発作性群においては無症候性の危険因子は,75歳以上,脳卒中/全身性塞栓症の既往,男性,慢性腎臓病。

4)持続性群においては,年齢は無症候性の危険因子ではない

5)発作性群においては,無症候性は症候性より全死亡率が高い。 (hazard ratio [HR], 1.71; 95% confidence interval [CI], 1.31-2.29; p<0.01)

6)持続性では差はなし

結論:発作性心房細動では,無症候性は高齢,男性,合併症の数が脳卒中リスクや死亡リスクに関連していた。これらは持続性では関連がなかった

### これまでも無症候性の方が,アウトカムが良くないとの報告はいくつかありました。治療が遅れる,co-morbidityが多いなどが理由です。
ただし,発作性と持続性で比較したものはなかったように思います。

持続性の場合は,症状の有無はCHA2DS2-VAScスコアなどに関係しないものと思われます。持続性では,むしろ症候性のほうがレートが早かったり,心機能が低下していたりして心不全例が多いからでしょうか。その点,発作性の場合は症状は動悸が主と思われますので,心機能低下とは関係ないといえます。

$$$ 夏の夕暮れ時の往診。涼しいので助かります。
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# by dobashinaika | 2017-08-30 00:00 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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