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2月3日どばし健康カフェ,テーマは「AI(人工知能)と医療・介護」です。お気軽にご参加ください。

第12回どばし健康カフェ、次回は年明けの2月3日(土)15:00〜開催します。

以前案内を出しましたが,まだお席に余裕がございますので,案内いたしました。

テーマは「AIと医療・介護」
今、医療のあらゆる分野にAI(人工知能)が進出し、近い将来、医療者、介護者の仕事にかなり影響を与えることが予想されています。
AIに何ができて、人間にしかできないことは何なのか?
AIと医療が将来どのような関係になっていくのか?
皆で語り合いたいと思います。

ただ、いきなりAIについて語れと言われても難しいので、今回は東北大学のAIの専門家である田宮元先生をお招きしてレクチャーをお聞きしながら対話を行っていきたいと思います。

AIの基本的知識を学びながら、市民、医療者がAIについてどんな印象を持ち、どう考えているのかを知る格好の機会です。
みなさま気軽に参加ください。

以下のサイトから応募できます。
あるいは当院に直接お電話されても構いません。
何卒よろしくお願い申し上げます。


by dobashinaika | 2018-01-15 22:41 | 土橋内科医院 | Comments(0)

米国循環器学会(ACC)による心房細動の医師教育用スライドセット(日本語)

香坂俊先生@sk2798からご教示頂きました,米国循環器学会(ACC)による心房細動の医師教育用スライドセットです。
日本心臓病学会がプライマリケア医のためのワークショップとして作成したものと思われますが,これが非常に秀逸です。
心房細動の管理についてこのスライドで一通り学ぶことができます。左心耳血栓の動画などもついていて至れり尽くせり。私も利用しようと思います。


$$$
恒例のどんと祭,お清めして参りました。
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by dobashinaika | 2018-01-14 20:55 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2017年 心房細動関連ガイドライン/総説まとめ

昨日に引き続き,2017年年間ベストです。

今回は,論文ではなく,ガイドラインまたは総説です。

今回は順位付けなく順不同です。

ついでに,心房細動以外の循環器領域で,大変参考になる,あるいは目についた論文/ガイドラインを3つほど挙げました。ご参考になれば幸いです。


#ガイドライン/総説


・心房細動管理の統合的アプローチ法=ABCパスウェイ


The ABC pathway: an integrated approach to improve AF managementNature Reviews Cardiology(2017)doi:10.1038/nrcardio.2017.153

よくいわれるように「Avoid stroke:脳卒中予防」「Better symptom management:症状の管理」「Cardiovascular and comorbidity:リスク因子の管理」の3本立てです。

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・心房細動スクリーニングに関する6つのキーポイント


Screening for Atrial Fibrillation:A Report of the AF-SCREEN International Collaboration Circulation. 2017;135:1851-1867

だれに,どこで,どのように,の観点から上手にまとめられています。

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・抗凝固薬の適応と使い分けのシンプルなアルゴリズム:


Stroke prevention in Atrial Fibrillation Gregory Y. H. LipEur Heart J (2017) 38 (1): 4-5. DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw584

当ブログでも何回か取り上げた,CHA2DS2-VAScスコアとSAMe-TT2R2スコアを組み合わせたシンプルなモデルです。

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・抗凝固薬の出血管理に関するACCのコンセンサス文書


2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral AnticoagulantsA Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision PathwaysJACC DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1085

1)出血の評価と重症度判定,2)出血の管理・コントロール,3)抗凝固薬の再開とその時期の決定 の3ステップでまとまっています。

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・ACCによる周術期の抗凝固療法に関する意思決定パスウェイ:ヘパリンブリッジの適応は超限定的


2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force Journal of the American College of Cardiology DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024

ヘパリンブリッジングは,今後限られた症例でおこなわれることになるのでしょうか?

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・抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガESCイドライン


2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal, ehx419, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419


基本としては

1)トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり

2)梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ

3)出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ

となっています。

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# 循環器(不整脈以外)で参考になったもの,話題になったもの


・2017年版失神患者の評価と管理に関するガイドライン(米国):JACC誌

2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017;Mar 9:[Epub ahead of print]


・COMPASS試験

Rivaroxaban With or Without Aspirin in Stable Cardiovascular DiseaseN Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118


・2017米国高血圧ガイドライン

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in AdultsA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines





by dobashinaika | 2018-01-09 21:53 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2017年 心房細動関連論文ベスト10

今年は年を越してしまいまいsたが,恒例の年間ベスト5です。
選んでみると結構良い論文が多くて,べスト7+3にしてしまいました。治療編,診断その他編に分けてあります。
なお,ガイドライン/総説編,循環器他領域編は明日お送りします。

# 治療編

第7位:やはり心房細動では血圧が高い(収縮期150mmHg以上)と血栓塞栓症と出血リスクが高かった;伏見AFレジストリーから

心房細動では,最低でも収縮期150mmHgにしてはいけないという教えです。

第6位:NOACとの併用で特に注意すべき薬剤は?

NOACでも注意すべき併用薬剤はありますが,とくにアミオダロン,フルコナゾール,リファンピシン,フェニトイン併用はには十分な注意が必要という教えです。

第5位:85歳以上の超高齢者でも,抗凝固薬の脳卒中予防ベネフィットは出血リスクを上回る

各種の周辺条件が整えばという前提が当然あります。


第4位:低用量NOACとワルファリンとで有効性,安全性はあまり変わらない:デンマーク登録研究

低用量処方はよくよく考えなければならないかもしれませんね。

第3位:ワルファリンの管理状況が良ければ脳卒中/全身性塞栓症はNOACとほぼ同じ:RCTのメタ解析より

ワルファリン,使えてこそのNOACです。

第2位:NOAC vs ワルファリン。リアルワールドデータのメタ解析結果

RWDは玉石混交ですが,現時点でのメタ解析で一応の参考になります。


第1位:日本のリアルワールドでは,DOACとワルファリンで脳卒中/全身性塞栓症,大出血とも発症率に有意差なし:Fushimi AF Registryより
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解釈は様々ですが,抗凝固療法もまだまだ懸案事項が沢山あるわけです。

番外:RE-DUAL PCI試験

これも解釈が難しいかもしれません。

# 診断/その他編

第3位:日本人の今後10年間の心房細動発症リスクがわかる予測スコア

吹田スコアです。動脈硬化リスクと一緒にお話します。

第2位:無症候性心房細動の24時間以上持続は脳卒中リスク増加と関連有り

いわゆるSubclinical AFの定義に影響を与える論文

第1位:医師,患者に対する質の高い多面的な教育介入により,抗凝固薬の処方は増加する:

やはり情報伝達,情報共有が何より大切です。

### 2017年は,後半あまりブログ更新がなく,申し訳ありませんでした。2018年もよろしく願い致します。

$$$ 食べました(笑)
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by dobashinaika | 2018-01-08 18:29 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2017〜2018年心房細動のトピックスまとめ(2):心房細動の診断,予防:ESC The year in cardiology 2017より

ESCのまとめその2です。



<心房細動の診断とその影響ー隠された事実>

・何を心房細動と呼ぶのか,心房頻拍がどのくらい続いてどのデバイスで検出されれば心房細動と呼んでいいのか。こうした問に対するエビデンスは驚くほど少ない
・各種デバイスでは心房細動が数秒から数日記録されるが,それが脳卒中にどの程度関与するのだろうか?
ASSERT試験では24時間を超えるエピソードが,脳卒中リスクに関係していた1)
REVEAL試験ではループレコーダーによる385例,22.5ヶ月のモニターで30日間では6.2%,24ヶ月では33.6%の心房細動を記録できた2)
・原因不明脳卒中対象のCRYSTAL-AF試験でも同様の結果だった3)
・ただし,脳卒中の既往があってもなくても短時間のAFエピソードの頻度は同じなので,こうした短いエピソードが脳卒中の予測因子となるか,あるいは抗凝固薬の必要性を示唆するのかと言った疑問が湧いてくる
・現時点でこの疑問に対する試験としてARTESiA試験(アピキサバン)およびNOAH試験(エドキサバン)が走っている4,5)
・これらはデバイスで記録される短時間の潜因性AFを持つ症例において,NOACが標準治療に比べ勝っているかを検証するものである
・CHA2DS2-VAScスコア同様種々のバイオマーカーもイベントの予測因子であり,抗凝固薬開始の指標となりうる6)が,RCTが待たれる
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<どうしたら洞調律でいられるか?ーアップストリーム治療がカギか?>

・生活習慣改善は心房細動治療のコーナーストーンとなるかもしれない
LEGACY試験,CARDIO FIT試験(オーストラリア発)は厳格な運動と体重減少が肥満者(BMI>27.抗不整脈薬ありあるいはアブレーション後)の心房細動再発を抑制することを報告している7,8)
RACE3試験は,このコンセプトを症候性で早期の心不全合併持続性心房細動に絞ってて適応し,この程度の患者に対する早期の強力な介入が,リモデリングや再発を遅らせるかどうかに焦点を当てている9)
・除外基準:ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)既服用,左房径>50mm,NYHA IV, LVEF<25%
・アップストリーム群:ACE阻害薬/ARB,MRA,スタチン,心リハ,ダイエット強化療法,運動継続,服薬アドヒアランス維持
・対照群:従来からの治療。心リハ,強化療法なし
・3週間後カルディオバージョン
・結果:1年後の洞調律:アップストリーム群75%vs 対照群63% (P=0.02)
・介入により血圧,NT=proBNP,LDLコレステロールは減少LVEF, 左房径は不変
・複合エンドポイント(心血管合併症,死亡)は低下したが両群で差なし

1)Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT.Eur Heart J 2017;38:1339–1344.

2)Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 2014;370:2478–2486.

3)Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 2014;370:2478–2486.

4)Rationale and design of the apixaban for the reduction of thrombo-embolism in patients with device-detected sub-clinical atrial fibrillation (ARTESiA) trial.Am Heart J 2017;189:137–145.

5)Probing oral anticoagulation in patients with atrial high rate episodes: rationale and design of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial high rate episodes (NOAH-AFNET 6) trial.Am Heart J 2017;190:12–18.

6)A biomarker-based risk score to predict death in patients with atrial fibrillation: the ABC (age, biomarkers, clinical history) death risk score.Eur Heart J 2017.

7)Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (LEGACY).J Am Coll Cardiol 2015;65:2159–2169.

8)Impact of cardiorespiratory fitness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: the CARDIO-FIT study.J Am Coll Cardiol 2015;66:985–996.

9)van Gelder et al. presented at ESC 2017

###  Subclinical AF,いわゆる検出されていないAFをデバイスで見つけ出してそれに抗凝固薬を投与することがよいのか? これは難問ですね。今回の指摘のように,AFの持続時間をどの辺で線引するか,検出期間をのどのくらいに設定するかでだいぶ違ってきます。ASSERT試験では,24時間超えのAFで有意にイベントが多かったということで,ホルターなどで数十分のAFが見つかったからと言って,すぐに抗凝固に行くかは現時点では慎重さが要求されるかもしれませn。

RASE 3試験は学会発表だけですが,アップストリームなんかダメだ,と思っていたところに,早期の強化介入が良さそうであることを示唆してくれています。しかしかなりの努力が必要そうですね。お金も掛かりそうです。しかもここでも,アウトカムにSubclinical AFがどう関わってくるのかが不明。そう考えるとまだまだ私たちはAFの予防とか制圧の日も近い!なんて言える段階ではないのと思わされます。

$$$ どうしても欲しくて買ってしまいました。当院の守り神にしたいと思います(作成にすごい苦労しました(笑))
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by dobashinaika | 2018-01-07 00:28 | 心房細動:診断 | Comments(0)

2017〜2018年心房細動のトピックスまとめ(1):ESC The year in cardiology 2017より

皆様,あけましておめでとうございます。

昨年は後半から,プライマリ・ケアの認定医や指導医講習会,ブラッシュアップセミナーなど,プライマリ・ケア/家庭医療の分野に比重を移していたため,ブログがすっかりご無沙汰となってしまいました。

しかしこの間,趣味の論文読みは飽きずにやっておりましたので,恒例の年間べスト5は,この週末に発表する予定です。

今日はEuropean HeartJournalから2017年の論文まとめー不整脈,心臓デバイス編を紹介します。
その前にこの記事でも紹介されていましたが,不整脈,電気生理検査のパイオニアであるMark E. Josephson先生が昨年72歳でご逝去され,その哀悼文が掲載されていました。私は先生のClinicalelectrophysiology,とくにAVNRTのchapterやシェーマをそれこそ,ぺージ数まで暗記するほど繰り返し読んだことを思い出し。訃報に接して悲嘆に暮れました。改めてご冥福をお祈りしたいと存じます。

今日は,本ブログのメイン領域である”Stroke prevention in atrial fibrillation”の章をまとめます。


Stroke prevention in atrial fibrillation
・2016年ESCガイドラインではNOACが望ましい治療として位置づけられている1)
・遺伝子ガイドのワルファリン治療はNOAC優位を覆すかもしれない2)
・一方ワルファリン治療下の頭蓋内出血の多く(78.5%)は,INR<3.0の標準用量で生じるとされている3)
・念入りなRCTの解析により,4つのRCTの再ヤコ例の違いが明確となってきている

・NOACの残された課題として不適切な”減量(reduced)”使用がある
・医療保険ベースのデータによると減量使用は全体の40%以上
・特にアピキサバンで著明であり,AROSTOTLE試験でアピキサバン2x2.5mg投与例4.7%との比較もなされていない4)
・重要な点として,アピキサバンやリバーロキサバンのクライテリアに一致しない減量使用が,RCTではその適切さをが証明されておらず,決して予測し得ない結果を招いていおり,それ故に推奨されないといことである
・対照的に,RE-LYとENGAGE AF-TIMI48では”低用量(lower dose)"使用に関して特に解析がなされている5.6)
・(クライテリアに準拠した)低用量使用か,(不適切な)減量しようかの比率を解析できるのが,保険ベースデータの強みだが,こうしたデータは,医療者と患者に,RCTのポジティブでデータはクライテリア道理に使用して初めて得られるということへの再認識を求める
・一方いわゆる"Real world data”,特に保険ベースの結果には十分な注意を要する
・統計的な補正にかかわらず,交絡因子は存在し,解釈には限界があり,因果関係の評価は不可能である7)

・心原性脳塞栓のもう一つのモダリティとして左心耳閉鎖術がある
・1つのデータとしてEVOLUTION registryにおいてWatchmanの1年間の結果が発表され,1000人あたりのstroke発症率は低率であった8)
・しかし同学会でのフランスからのデータでは,377例中6.1%でデバイスを閉鎖する血栓を認めた9)
・この学会の最後では,塞栓子の留置場所が未だに定まっていないことが顕にかになった。PROTECT-AF studyから8年以上たってもである
・2016年ESCガイドラインでは左心耳閉鎖術はClass IIbである1)
・さらに登録研究がでたところでこの推奨レベルは変わりそうにない。よくデザインされたRCTが必要
・CLOSURE-AF, ASAP-TOOなどの高リスく例での試験が進行中であるが,左心耳閉鎖術vsNOACの比較試験が急務である
・また,左心耳閉鎖術+低用量NOACのコンビネーションについては全く研究されていないが,実際はこの2つは相補的なコンセプトであろう
・残念なことに,今現在こうした興味についてのスポンサーは限られている

1)2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962
2)Effect of genotype-guided warfarin dosing on clinical events and anticoagulation control among patients undergoing hip or knee arthroplasty: the gift randomized clinical trial.JAMA 2017;318:1115–1124.
3)Intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulation therapy
.Blood 2017;129:2980–2987.
4)Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:981–992.
5)Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
6)Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093–2104.
7)J Thromb Haemost 2016;14:2091.http://dx.doi.org/10.1111/jth.13557
8)Boersma et al., presented at Europe 201
9)Fauchier et al., presented at Europe 2017

### ESCでは・NOACの減量使用,・左心耳閉鎖術の2つが取り上げられていました。
クライテリアに基づいた「低用量使用」と不適切な「減量使用」を分けて述べていました。どちらが良いかの検証ですが,日本ではあまりなされていないようです。日本の現状が知りたいところです。

左心耳閉鎖術も多くの問題があるようですね。W-O法がより普及するとどうなるでしょうか。

私,個人的には以下の4つのポイントが昨年〜ことしのメインストリームのように思います。
1)Cardio-oncology(心臓ー悪性腫瘍連関)と抗凝固薬
2)認知症と抗凝固薬
3)ESUSあるいはSub-clinical AF
そして
4)新しいThrombi-Cardiologyは到来するか

ことしの当ブログは,これまでのような論文紹介はトピックなものだけにとどめ,この4テーマをそれぞれ私見を交えて,その都度サマリー的にまとめて出していきたいと思います。またよりプライマリ・ケア的なテーマも取り上げていきます。
本年もよろしくお願い申し上げます。

### 大崎八幡神社参道で当院の提灯発見
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by dobashinaika | 2018-01-05 22:52 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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