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医師,患者に対する質の高い多面的な教育介入により,抗凝固薬の処方は増加する:Lancet誌


疑問:心房細動の抗凝固療法において多面的な教育介入は良いのか?

方法:・2アーム,前向き,国際比較試験
・心房細動で抗凝固療法適応患者
・介入群:質の高い教育的介入
・対照群:通常のケア
・主要アウトカム:1年後の抗凝固薬処方の変化.
・副次アウトカム:脳卒中

結果:
1)2281人:5カ国(アルゼンチン,ブラジル,中国,インド,ルーマニア),48施設

2)平均追跡期間:12ヶ月

3)抗凝固薬処方増加率:
介入群68→80%
通常群64→67%

4)絶対減少:9.1%,オッズ比:3.28,p=0.0002

5)脳卒中:介入群オッズ比0.48 (95%CI 0.23-0.99, p=0.043)
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解釈:抗凝固薬処方増加を目的とする,心房細動患者に対する多施設,多面的教育介入が,抗凝固薬の処方割合を明らかに増加させた。こうした介入は,世界中の心房細動患者における脳卒中予防促進の可能性を持っている。

ファンド:Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, and Pfizer

### 介入群での介入内容は,患者,家族に対する,教育的パンフ,ウェブまたはビデオによる教育資料。および医師,看護師,ヘルスワーカー,その他のスタッフによる患者,家族への抗凝固薬のリスクベネフィットに関する動機づけ。各ヘルスプロバイダへのガイドラインにおける推奨についてのシステマティックレビューの配布、Eメールやwebセミナー,ポッドキャスト,専用モノグラフ,ソーシャルメデイア,インスタントメッセージ,電話等による抗凝固薬情報の提供
などどのことです。

multifaceted,つまり多面的な教育介入とは,パンフ,ウェブ,ビデオなど駆使して患者さん,ご家族に抗凝固薬についての情報を提供するの当時に,医療従事者にもガイドラインや論文などをポッドキャストなどまで動員してその適応つき啓蒙すると言った内容です。

たしかに,抗凝固薬投与開始時には,そのリスクべネフィトから飲み方に至るまで,非常に多くの情報についての説明が必要になります。診察室での医師からだけの通リ一辺の説明よりも多職種から,各種メディアqを多用しての,多面的なアプローチのほうが印象に残り,抗凝固薬処方へのモチベーションが上がるのは当然と思われます。

同様の,質の高い介入を看護師がすることでのアウトカム改善についての研究もあります。

これからは抗凝固療法(あるいは全ての医療行為)についての情報提供は,医師だけによるモノトーンなものから,ITを駆使しての,多職種による多面的なものが求められるものと思われます。

$$$ ダビンチとミケランジェロのデッサンに会ってきました。デッサンといえども,手を伸ばすと柔らかな肌をすぐにでも感じ取れるような,そして今にも絵からこちら側に飛び出てきそうな生身の”ひと”がそこにいました。全身鳥肌感動が瞬時に味合える幸せ。
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by dobashinaika | 2017-09-21 00:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

抗凝固薬+抗血小板薬併用療法の新しいガイドライン:2017ESC focused update


ESC(欧州心臓病学会)から冠動脈疾患に対する抗血小板薬2剤使用(DAPT)に関するガイドラインのフォーカスアップデートがでています。
そのなかに”Dual antiplatelet therapy for patients with indication for oral anticoagulation”抗凝固療法と抗血小板薬2剤併用の章があり,2016年の心房細動ガイドラインから多少表現その他が変わっていましたので,概観しました。

まず抗凝固薬+抗血小板薬において出血防止の戦略として以下が提案されています。
・梗塞,出血リスク(CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコア)を他の管理可能な修飾因子とともに評価
・トリプルテラピーの時期はできるだけ短く:トリプルの代わりにOAC+クロピドグレルを考慮
・ビタミンK阻害薬(VKA)の代わりにNOACを
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に
・NOACのときは低用量を考慮
・クロピドグレルをP2Y12阻害薬として選択
・アスピリンは100mg/日以下を使用
・PPIをルーチン使用

次が推奨です。
・冠動脈ステント治療患者はステント施行周術期にアスピリンまたはクロピドグレル投与が勧められる(推奨クラスI,エビデンスレベルC)
・ステントの種類にかかわらずOAC+DAPT(アスピリン+クロピドグレル)を1ヶ月(IIa,B)
・ACSや解剖学的/手技的な条件で,梗塞リスクが出血リスクを上回る場合は1ヶ月以上6ヶ月までのトリプル(OAC+DAPT)(IIa,B)
・出血リスクが梗塞リスクを上回る場合は,OAC+クロピドグレル75mg(デュアル)を1ヶ月のトリプルの代わりに施行(IIa, A)
・OAC施行下での抗血小板薬中止は12ヶ月後に考慮(IIa, A)
・VKAのときはINRを低めにし,TTRは65〜70%以上に(IIa, B)
・NOACのときは低用量を考慮(IIa, C)
・リバーロキサバンのときは15mg/日を20mg/日の代わりに(IIb, B):注.日本とは用量が違う
・チカグレロルとプラスグレル使用は勧められない(III, C)

2016年ガイドラインは以下のようになっています。
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一方2017年アップデートは以下です。
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2016年版からの変更点は以下のように思われます。
・ACS,Electiveとはっきりわけずにひとつのシェーマでまとめた
・2016では出血リスクの高低で分けたが,2017では,梗塞高リスク,出血高リスクで分けた
・このためトリプルなしでいきなりデュアルの群ができた。

2017の方は,まず基本としては
トリプル1ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ,が中心にあり
梗塞高リスクならトリプル6ヶ月→デュアル12ヶ月まで→OACのみ
出血高リスクならトリプルなしにデュアル12ヶ月→OACのみ
の3本立てと考えると良いと思います。

梗塞高リスクとは,表では
・適切な抗血小板療法下でもステント血栓症の既往
・最後に残った冠動脈枝に対するステント
・特に糖尿病患者でのびまん性多病変
・CKD(クレアチニンクリアランス60mL/min未満)
・少なくとも3本のステント
・少なくとも3病変の治療歴
・2つのステント留置がされているbifurcation
・全長60mm超
・慢性完全閉塞

OAC+抗血小板薬不適切患者
・短い生命予後
・活動性悪性腫瘍
・アドヒアランス不良
・Poorな精神状態
・末期腎不全
・超高齢
。大出血や出血性脳梗塞の既往
・慢性アルコール中毒
・貧血
・DAPTによる明らかな出血

その他「出血高リスク」は明確に定義されてはいませんが,本文ではHAS-BLEDスコア3点以上と記載されています。

日本でもトリプルをなるべく短く(1〜3ヶ月),その後はOAC+クロピドで行く流れになっているかと思います。その中で
1)トリプルをいつまでにするか?
2)アスピリン+OACにしているひとをクロピドに変えたほうが良いか?
3)1年経ったらOACだけに本当にできるのか
4)ステントから数年以上経っているひとはOACのにしてしまってよいのか
など,まだ疑問はつきません。今後このシェーマが,ひとつのマイルスト−ンになるようにも思います。

$$$ 北九州での講演会に参加しました。多くの参加者があり,特に現場での疑問を聴くことができて,大変有意義でした。大変ありがとうございました。
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by dobashinaika | 2017-09-04 22:49 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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