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NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)と心血管リスクに関する8つのポイント:JACC誌からのまとめ

Balancing Risks and Benefits: Cardiovascular Safety of NSAIDs
Schmidt M
JACC誌に,NSAIDsの心血管系に対する安全性について総説がでています。
ACCメルマガで例によってまとめてくれていますので紹介します。

元論文は以下です。
Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology
Eur Heart J 2016;37:1015-1023


1.cyclooxygenase (COX)には少なくとも2つのアイソフォーム:COX-1,COX-2がある。両者とも不飽和脂肪酸のプロスタグランジンH2への変換を促進する。PGH2はさらに組織特異的イソメラーゼによって生物活性化脂肪(prostanoids)へと変換される。
COX-1はほとんどの組織に常に存在する。また正常な細胞レベルでの変化,例えば血小板凝集や血栓形成を制御する。
C0X-2はほとんどの組織で同定できず,炎症性サイトカインによる誘導の反応として出現する。
血小板はCOX-1のみを含み,アラキドン酸をトロンボキサンA2に変換する。TxA2は血小板凝集の前駆物質でありまた血管収縮タンパクである。

2.内因性COX-2は胃粘膜細胞でのプロスタグランジン生成を調節し,COX-2の抑制は消化管毒性リスクを増加させる。同時にCOX-2選択性NSADISは消化管リスクを増加させることなく抗炎症作用,鎮痛作用,解熱作用を持つことが予想される。

3.Coxibs(選択的COX-2阻害薬)の認可前でさえ,心血管リスクの増加が危惧されていた。選択的COX-2阻害薬が,血管内皮表面のプロトロンビンバランスを変換させ,血栓形成を促進するからである。このCOX-2阻害作用は血管のプロスタサイクリンに由来し,トロンボキサンA2の生成を阻害するCOX-1には影響しない。

4.2004年のAPPROVe試験は,ロフェコキシブの市場からの撤退を促した。この試験は同薬が血栓イベントを増加させることを示した。ACP試験でもセレコキシブの同様のリスクが示されている。

5.Coxibsと従来からのNSAIDsを比較した138のRCTのメタ解析では,coxibsが心筋梗塞で1.86と高い心血管リスクを示した。(全体のハザード比1.42,ジクロフェナク1.63,イブプロフェン1.51)。一方。高用量ナプロキセンは関係なかった。

6.ナプロキセンの心血管リスクは最も低い。これは心筋梗塞や心不全患者でも同様である。ジクロフェナクのリスクが他のcoxibsと同等であるのも明らかとなっている。

7.NSAID使用と心房細動増加との関連も指摘されている。NSAID治療開始後の心房細動高リスク患者は心不全や慢性腎臓病を多く持つ。

8.リスクとベネフィットのバランス:QOL改善のためには重大な心血管イベントの僅かなリスクは受け入れる患者も存在する。

まとめの図
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### どんなNSAIDsであっても心血管リスクはある,これが正解と思われます,高用量,長期,高リスク患者は特に注意しなければならないことを再確認。

$$$ 医学部構内にあった変な木。
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by dobashinaika | 2016-07-29 21:50 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

テレビの長時間視聴は肺塞栓による死亡の大きなリスク因子:日本人86,000人対象のコホート研究(Circ誌)

Watching Television and Risk of Mortality From Pulmonary Embolism Among Japanese Men and Women The JACC Study (Japan Collaborative Cohort)
Circulation. 2016;1
34:355-357, published online before print July 25, 2016

目的:日本人における,テレビ視聴時間と肺塞栓症による死亡リスクとの関係を明らかにする

方法:
・The JACC Study (Japan Collaborative Cohort):1988年〜1990年,日本の45の地域
・110,585人登録,40〜79歳
・がん,脳卒中,心筋梗塞,肺塞栓症の既往患者を除く86,024対象
・テレビ視聴時間を含む患者背景は自己申告アンケートによる
・1日あたりテレビ視聴時間によって3カテゴリー(2.5時間未満,2.5〜4.9時間,5時間以上)に分類
・2009年までの肺塞栓による死亡率を死亡診断書から解析

結果:
1)平均追跡期間19.2年

2)死亡数59人

3)テレビ視聴時間と死亡率は正の相関あり
 死亡率(2.5時間未満試聴に比べ):2.5〜4.9時間1.7倍(95%CI;0.9〜3.0),5時間以上2.5倍(1.2−5.3)
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4)5時間以上視聴者の肺塞栓死亡率:10万人当たり8.2人

5)視聴時間が2時間増加するごとに死亡率は1.4(1.0〜1.8)倍

6)高齢者ほど多い

7)開始5年以内の死亡を除いても結果は同じ

結論:この前向き試験でテレビを長く見ることが肺塞栓による死亡の大きなリスク因子となることが示唆された

### 日本の名古屋大と大阪大からの情報発信です。これまでも家庭内での長時間の座位が肺塞栓に関連ありとするコホート研究はいくつかあるようです。今回は日本人で,それもテレビの視聴時間に関連付けている点が注目されます。

メカニズムとしてはやはり長時間座位による下肢静脈のうっ血と思われますが,肥満,高血圧,糖尿病,喫煙などとの関連は証明されなかったとのことです。

これからは長時間パソコンあるいはゲーム時間と肺塞栓との関連などがテーマになるかもしれません。(既にゲーム時間と学校の成績とかの関連論文が日本人からでているようですが,論文としての質やエビデンスレベルは低いですね)

その点ポケモンGoの所要時間肺塞栓とは少なくとも相関はしないでしょうね。

$$$ あ,ミュウツーかな。。。。とは思いませんね。きょうのニャンコです。
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by dobashinaika | 2016-07-28 21:17 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

NOAC服用時に出血した場合の対処法に関する総説;Circ誌

Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents
Circulation July 19, 2016, Volume 134, Issue 3


Circulation誌に,NOAC服用時の出血時の対処法についての総説がでています。
最後の図が大変良くまとまっていますので,日本語版を作成しました。
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注)aPTTの延長はダビガトランの抗凝固効果を示し,PTの延長はXa阻害薬の効果を示す。しかし,これらの一般的な検査の臨床的効用は限定的である。正常なaPTT,PTのときにダビガトランやXa阻害薬の臨床的に無視できない血漿レベルのこともあるからである。とくにXa阻害薬におけるPTの感度はかなりのばらつきがある。またアピキサバンでは,リバーロキサバンやリクシアナに比べ感度は高くない。

### ダビガトランの中和薬がそろそろ市販されると聞いています。

開業医にとっては中和薬を実際に使う場面はありませんが,どういう場合に紹介すべきかは考えておいたほうが良いと思われます。
やはり臨床的には,大出血の場合,あるいは手術などを控えた場合などが問題となると思われます。

$$$ きょうのニャンコ。凛々しい顔付きです。
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by dobashinaika | 2016-07-26 21:50 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)

患者さん向けパンフレット:週刊誌の「飲んではいけない薬」は本当なのか?ーコレステロール低下薬編−

週刊誌の「飲んではいけない薬」「やってはいけない薬」キャンペーン記事についての,患者さんからの問い合わせが増えているため,反響の大きいくすりについての具体的な考え方,飲み方についてQ&A型式の患者さん用パンフレットを作成しました。不十分な点もあるかもしれませんが,現時点で参考になれば幸いです。コピベして使用していただくのは大歓迎です。

Q1: 週刊誌で「飲んではいけない薬」「やってはいけな い手術」が盛んに言われています。患者としてはどのように考えればよいのでしょうか?

A1. 最近の週刊誌記事は大きく3つの点で問題があると考えます。

- まず,どんな薬や手術にも「副作用(リスク)」はあります。一方でそれを飲む,それを受けることによる「効果(利益)」とがあります。

- 医師は,薬や手術の効果と副作用を患者さんに伝え,「効果」>「副作用」のとき,つまり薬や手術の効果が副作用を上回る場合に薬を出すべきと考えます・

- 薬や手術の効果を伝えずに,副作用だけ強調するのは,良い伝え方とは言えないと思います。

- 次に,「飲んではいけない」「やってはいけな い」というような断定的は表現は,すべての患者さんに当てはまるような印象をあたえるため,良い伝え方とは言えません。

- 今述べたように,どんな薬にも副作用はあります。大切なのはどのような人が飲んではいけないのかどのような人なら飲んだほうが良いのか,をはっきりさせることです。

- 最後に,週刊誌の記事は,専門家の意見や患者さんの体験談を元にしていることが多いのです。

- これらは少数意見であることも考えられますので,その薬を多くの人が飲んだ場合の効果と副作用について,具体的なデータ(科学的根拠)が示されるべきと考えます。

Q2. 私はコレステロールを下げる薬を飲んでいますが,「筋肉 が溶ける」と書いてありました。どのくらいの確率で起こるのでしょうか?
A2.
- コレステロールを下げる薬の代表は「スタチン」と言って,肝臓でコレステロールが作られるのを抑える働きがあります。

- 「スタチン」には筋肉細胞が溶ける「横紋筋融解症」という重い副作用があります。

- ただし,この頻度は毎年約2万人に1人(注1)とされ,極めて少ないと考えられます。

Q3. スタチンの効果はどの程度でしょうか?
A3.
- スタチンは何のための薬でしょうか?スタチンは主に心筋梗塞や狭心症(心血管病)を防ぐための薬です。

- スタチンの効果は,もともとその人が「どのくらい心血管病になりやすいか(心血管リスク)」によって違います。

- これまでの研究から,10年間で心血管リスクが20%以上の人はスタチンを飲むと死亡率が減る(注2)ことが知られています。

Q4. 結局スタチンを飲んだほうが良いのはどのような人なのですか?
A4.
- 10年間で20%以上のリスクを持つ人を,日本人のデータに当てはめると,
1)今まで心筋梗塞や狭心症にかかったことがある人
2)糖尿病の人
3)男性で,コレステロール,血圧がかなり高い人(特に喫煙者)

は飲んだほうが良いと考えられます(注3)。

Q5. コレステロールはどのくらいまで下げればよいのですか?
A5.
- 今のところ,目標の数字については確かな根拠(エビデンス)はありません。

- 日本動脈硬化学会の2012年版ガイドライン(注4)に従い,LDLコレステロール(悪玉)を以下のようにするのが良いと考えられます。
- 心筋梗塞や狭心症の既往のある人:100mg/dL未満
- 糖尿病の人 :120mg/dL未満
- 男性の高リスク患者 :120mg/dL未満


Q6. スタチンにはその他に副作用はありますか?
A6.
- 筋肉痛や脱力などの筋症状が開始から数週間〜数ヶ月以内に起こることがあります。発症率は2〜11%(注5)くらいと言われています。スタチンを中止すれば,数日〜数週間で治ります。

- その他に10%程度(注6)ですが,糖尿病が増えると言われています。また高力価スタチンは低力価スタチンに比べて30%程度,急性腎障害(腎臓が悪くなる)による入院が多くなるというデータがあります(注7)。

Q7. スタチンの効果はわかりましたが,やはり副作用がこわい気がします。
A7.
- 最も重い横紋筋融解症の頻度は2万人に1人とかなりまれであり,本来飲んだほうが良い人がこれを恐れて飲まないのは良いことではありません。

- ただし発症すると非常に重篤ですので,前兆として,筋肉痛や脱力がないかを,受診のたびに医師は確認する必要があります。

- 筋肉痛だけであれば,薬をやめるだけで症状は回復します。

Q8. 私は50歳女性です。健診でLDLコレステロールが150mg/ dLあり,要治療と言われました。高血圧や糖尿病,心血管病,喫煙歴はありません。スタチンを飲んだほうが良いので しょうか?
A8.
- 今回の週刊誌記事の背景には,日本人の心血管リスクが欧米に比べて低いにも関わらず,安易にスタチンが処方されすぎている傾向があることがあります。

- この方のように,女性で心臓病の既往や糖尿病のない人は,スタチン投与はせず,まず食事療法を行うことが勧められます。

まとめ1
-「薬を飲むか飲まないか」は,実際は,こうしたデータの他,患者さんの意向が最も優先されると考えます。

-リスクは低いけれども,やはりどうしても薬を飲んでおきたいと思う方,反対に薬は飲みたくないという方も,医師とよく話し合って態度を決めましょう。


まとめ2
- 週刊誌の記事は「副作用しか伝えない」「断定的な書き方」「医師や患者経験談を主な根拠としている」の3点で大きな問題がある

- スタチンを飲んだほうが良いのは
1)心筋梗塞や狭心症の既往がある
2)糖尿病の人
3)男性で血圧やコレステロールがかなり高い人(特に喫煙者)

- スタチンの副作用として「横紋筋融解症(筋肉が溶ける)」の頻度は2万人に1人と少ない。筋肉痛などの先行症状に十分注意する。

- 筋肉痛などの副作用は10%前後だが,薬をやめれば治る


【こんな週刊誌などの健康情報は鵜呑みにしてはいけない8つのポイント】
- くすりや治療の副作用だけを伝え,効果(どのくらい有効か)について伝えていない
- 重大な副作用だけが述べられ,その数字(確率)が示されていない
- 副作用や効果についての根拠(理由)が示されていない
- 論文や診療ガイドラインについて伝えられていない
- 紹介された論文が動物を対象としている
- 紹介された論文がその薬を飲んだ人と飲まない人とをくらべていない
- 医師の意見や患者の体験談だけを根拠にしている
- 「飲んではいけない」「受けてはいけない」などの言葉を使っている

番外編:「〜名誉教授」|医学博士」「医療ジャーナリスト」「医者○○人に聴きました」「匿名の医師」などからの情報を「主な」根拠にしている

(注)
1)JAMA. 2004 Dec 1;292(21):2585-90.
2)BMJ 2013;347:f6123
3)二次予防すなわち心血管病既往者はすべてのガイドラインで推奨されており,治療有効数も極めて少ないためスタチンは投与すべき患者である,また糖尿病患者はメタ解析8)で,RR0.79(0.7-0.89)でありスタチンが大変有効である。一方文献2)より5年で心血管イベントが10%未満,すなわち10年で20%未満の場合スタチン療法の意義は乏しいと思われる。日本のMEGA studyから心血管イベントリスクの1/10が死亡率と考えられるので,年間2%未満の死亡リスク,つまりNIPPON DATA80ではカテゴリーIIより下はスタチンの意義は乏しい。それらから,女性はまず一次予防候補者として除外される,男性でもカテゴリーIIIつまり喫煙者ので一定以上の高血圧または高コレステロール,非喫煙者でも一定上の高血圧及び高コレステロール患者が当てはまる。
NIPPON DATA80についてはこちらのサイトを参照のこと。
4)「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版」(日本動脈硬化学会編)
5)UpToDate”Statin myopathy"
6)Lancet. 2015 Jan 24;385(9965):351-61.
7)BMJ. 2013 Mar 18;346:f880.
8)BMJ 2006;332:1115


当院待合室でも見られます。
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by dobashinaika | 2016-07-19 18:31 | 患者さん向けパンフレット | Comments(0)

こんな週刊誌などの健康情報は鵜呑みにしてはいけない8つのポイント

週刊誌などで「飲んではいけない薬」「やってはいけない薬」と言った見出しの記事が話題となり,患者さんからの問い合わせが増えてきています。そうした患者さんの不安や疑問に応えるために,「くすりを飲むとき,手術を受けるとき,何をどう考えたら良いのか」について,「基本的考え方」および「こんな健康情報は鵜呑みにしてはいけない8つのポイント」書きました。不十分な点もあるかもしれませんが,現時点で参考になれば幸いです。

【基本的考え方1】
「薬を飲む」「手術を受ける」。。。そうした医療行為には全て,それらを受けることによって病気が良くなる,あるいは病気にならなくなる「利益(効果)」があります。その一方,それを受けることによって生じる「副作用(リスク)」も当然存在します。
一般に「その治療の利益」>「その治療の副作用」となるときに薬の処方や手術は行われるべきです。

【基本的考え方2】
「薬を飲む」「手術を受ける」。。。そうした医療行為をしようと決めるのにはどんな条件が必要でしょうか。医師は、まずいま述べた「その治療の利益」>「その治療の副作用」の根拠となる医学論文や学会から出されるガイドラインなどを参考にします(これらをエビデンスと呼ぶことがあります)。また医師は自分の経験や専門性を考えて薬などを処方します。さらに患者さんの希望や好みが最も大切な要素です。
治療行為はこうした
1.医学的な情報
2.医師の経験や専門性
3.患者さんの意向

の3つの要素が医師と患者さんとでよく相談され、するかしないかを決定されるべきと考えます。

【基本的考え方3】
医学的に見た場合,
1.その治療の副作用より利益が明らかに大きく絶対治療を受けたほうが良い場合
2.治療の副作用と利益が同じくらいのため,治療を受けるかどうかはケースバイケースである場合
3.副作用が利益を明らかに上回るため,治療を受けないほうが良い場合

の3パターンが考えられます。
患者さんがこの3つのどれに当てはまるのかを考える,そして患者さんに伝えるのが医師の役目とも言えます。自分がこの3つの場合のどれに当てはまるのかを医師とよく話しあい,特に2の場合には,自分の意向も積極的に医師に伝えて,治療を受けるかどうかを決める必要があります。

【こんな健康情報は鵜呑みにしてはいけない8つのポイント】

1.くすりや治療の副作用だけを伝え,効果(どのくらい有効か)について伝えていない
あらゆるくすりや治療法には効果(利益)副作用(リスク)の両者があります。副作用だけを伝え,その治療の効果,あるいはその治療を受けないことによって病気になるリスクについても述べられていない情報は,一面的で良い伝え方とはいえません。

2.重大な副作用だけが述べられ,その数字(確率)が示されていない
副作用の大きさは,その副作用の(重大さ)x(その副作用の確率)で決まります。非常に重大な副作用であっても,極めてまれにしか起こらないいものもあります。その副作用が1年間で何人中何人に出るのかというデータが示される必要があります。

3.副作用や効果についての根拠(理由)が示されていない
ある薬の副作用や効果をいう場合,それが何にもとづいて述べられているのか,その出処が明らかになっていない情報を鵜呑みにすることは危険です。

4.論文や診療ガイドラインについて伝えられていない
専門家のインタビューや患者体験談だけを根拠にしている情報では,偏ったものとなる可能性があります。また学会発表は多くの人に支持されたものではありません。最低限医学雑誌に掲載された論文を元にしているかを確認してください。複数の論文に支持されているなら,一層信頼できる情報と言えます。また各学会からでている診療ガイドラインは,問題のあるもののありますが,概ね専門家の同意が得られており,それを参考にしているかどうかもポイントになります。

5.紹介された論文が動物を対象としている
参考にしている論文がラットなどの動物を対象にした研究結果は,動物からヒトに実用化されるまでに相当の時間がかかり,また実用化される研究のほうが少ないと言われています。対象が動物の場合は,ヒトでの効果が証明されるまで待つという姿勢で良いと思われます。

6.紹介された論文がその薬を飲んだ人と飲まない人とをくらべていない
薬には「偽薬効果(プラシーボ効果)」といって、ニセの薬を飲んでも何らかの改善が見られることがよくあります。このため、必ず「その薬を飲まなかった人(または他の薬を飲んだ人)」に比べて、「その薬を飲んだ人」がどのくらい効いたのかを比べる必要があります。

7.医師の意見や患者の体験談だけを根拠にしている
これも上記4と同様の理由です。

8.「飲んではいけない」「受けてはいけない」などの言葉を使っている
確かにその薬を「飲んではいけないひと」、手術を「受けてはいけないひと」はいます。医学的に禁忌と言われる方です。たとえば腎臓の悪い方が腎臓から排泄される薬を飲むことは危険が生じます。また非常に軽症の人に薬を出すことも慎まなければなりません。
しかしその一方で,その治療を受けないと病気になる,あるいは悪化する可能性が非常に高い人は存在します。そうした、治療すると効果が得られる可能性が非常に高い人がいるにもかかわらず,すべての人が飲んではいけないという印象を持つようなリスクの伝え方は良い伝え方とはいえません。そうした標題のある健康記事を見つけた場合は,全幅の信頼は置かない心がけが大切かと思います。

番外編
「〜名誉教授」|医学博士」「医療ジャーナリスト」「医者○○人に聴きました」「匿名の医師」などからの情報を「主な」根拠にしている

今後図などを用いた,薬別のよりわかりやすい患者さん向けパンフを作成する予定です。
拙ブログ「テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか?」について患者さん向けパンフレットを作りました」も参考にしてください
http://dobashin.exblog.jp/20744661/

ちなみに,このブログの表題も「〜してはいけない」になってますね^^100%は鵜呑みはしないでください,何事も。。。

$$$ びわの和菓子。びわ好きなんです。
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by dobashinaika | 2016-07-14 21:44 | 患者さん向けパンフレット | Comments(1)

超高齢者に対する抗凝固薬使用のコツ:90歳以上に対するワルファリン使用の効果とリスク:JAMAIM誌

Risk of Bleeding and Thrombosis in Patients 70 Years Or Older Using Vitamin K Antagonists
JAMA Intern Med. Published online July 05, 2016.

疑問:70歳以上,特に90歳以上の超高齢者における抗凝固療法の効果とリスクはどのようなものか?

デザイン,セッティング,参加者:
Certe Thrombosis Service Groningen(オランダ)において2009年〜2012年にビタミンK阻害薬(VKA)を投与した90歳以上の患者1109人。マッチングした80歳代,70歳代(対照群)とする

アウトカム:一次アウトカム=臨床的に問題となる小出血および大出血。二次アウトカム=血栓症,VKAの管理の質

結果:

1)大出血:6419観察年のうち,3313人中713人,1050イベント

2)出血リスク(70代ベース):80代は明らかな増加なし(ハザード比1.07,95%CI0.89〜1.27)。90代は微増(1.26;1.05〜1.50)

3)大出血(死亡含む)(70代ベース):80代,90代は70代と同等
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4)男性の方が女性より年齢の影響大

5)血栓症:85人(2.6%)

6)血栓リスク(70代ベース):90代(2.14; 1.22-3.75)80代(1.75; 1.002-3.05)は有意に増加

7)VKA管理の質:高齢になるに連れ落ちてくる。90台での出血の増加とは関係。血栓リスクの増加とは関係なし

結論:VKAによる出血リスクは80代以降ゆるやかに増加。塞栓リスクは急峻に増加。

### 従来からの観察研究の治験と同様ですね。高齢になるに連れ確かに出血リスクは上昇しますが,それをかなり上回るペースで血栓塞栓症が増加します。既に同様の報告が多くなされています。

マッチングされているとはいえ,明らかにされないところで,高齢者への適応としてバイアスがかかりますので,高齢者ほどより安全な症例が選ばれているという選択バイアスは当然考える必要があります。

しかしそれを考慮しても,私の経験上も一般に恐れるほど超高齢者の抗凝固薬による出血は少ないというのが実感です。特にワルファリンに関しては,大出血(頭蓋内出血がやはり多い)はここ10年で数例しか経験していません。一方NOACは頭蓋内出血はほど皆無ですが,消化管出血はワルファリンよリ多く経験します。これ実感で統計的な有意性はなしですが。

高齢者でのワルファリン使用のコツは,まずINRは1.6〜2.0くらいに保つこと。2.3を超えたら0.25mg単位でワルファリンを減らすこと,腎機能をこまめに見て,CrCLが低下傾向であれば減量すること。ご家族と密にリスクにつき話し合うこと。これらにつきます。

一方高齢者のNOAC使用のコツは,やはり腎機能が基準値内でもそれに近い場合は,低用量を用いること。ワルファリンにもまして腎機能のチェックを怠らないこと。場合によっては事前に便潜血検査などを行うこと,などを心がけてます。

豆なチェックとできるだけ低用量で行くことが出血回避のコツと思います。いかがでしょうか。

$$$ きょうのニャンコ。どこにいるでしょうか。
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こっちは拙宅のネコ
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by dobashinaika | 2016-07-12 20:51 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

NOAC(新規経口抗凝固薬)の実践的使用法10のポイント:これはよくまとまっています

Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary
European Heart Journal First published online: 9 June 2016

毎年EHRA(欧州不整脈学会)から出ている非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法の実践的ガイドが,ことしもアップデートされています。
たくさんあるのですが,ACCのメルマガで例によって10項目にまとめてくれていますので,ご紹介します。

1.非弁膜症性心房細動の定義
機械弁あるいは重症僧帽弁狭窄症(通常リウマチ性)症例をのぞいたものを指す。その他の弁膜症はNOACの大規模試験には含まれており,NOACの適応である。

2.NOACの投与に影響を与える薬剤
ドロネダロン(特にダビガトラン),リファンピシン,HIVプロテアーゼ阻害薬,抗真菌薬(イトラコナゾール,ケトコナゾール),サイクロスポリン,タクロリムス(特にダビガトラン),カルバマゼピン,フェノバルビタール,フェニトイン,セントジョーンズワート

3.ワルファリンとNOACの切り替え方法:
ワルファリン→NOAC:INR2.0~2.5(日本ではガイドラインに基づく範囲の下限値:筆者注)以下になったら切り替え
NOAC→ワルファリン:NOAC投与直前とNOAC投与24時間後のINRを測定し,ワルファリンが至適レベルになるまでNOAC投与

4.周術期:
低分子ヘパリンによるブリッジングは半減期の短いNOACには不適切。術前最後の投与時期は腎機能と出血リスくに依存。一般的には術前24~96時間前の中止が妥当

5.NOACによる出血時の対応:
保存的観察が一般的。大出血,生命に関わる出血の際はイダルシズマブ5mg静注(ダビガトラン),またはプロトロンビン複合体製剤50U/kg(Xa阻害薬)投与(andexanet-alpha認可までの間)。

6.カルディオバージョン:
除細動前NOAC投与3週間。経食道エコーは不要。心房細動発症48時間以内ならば低分子ヘパリンを除細動前に投与し,4週間NOAC継続

7.NOAC投与患者のPCI施行時:
待機的PCI時または急性冠症候群で入院中患者では,24時間以上のNOAC停止。PCI後,ヘパリン静注中止後,抗血小板2剤とともにNOAC開始。PPI併用を考慮すべき。

8.PCI施行後:
最初の1(ベアメタル)または6ヶ月(DES)はトリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)。その後は1年後まで抗凝固薬+どちらか1剤の抗血小板薬。その後殆どの患者は抗凝固薬単独を継続

9.TIAまたは虚血性脳卒中後:
イベント1~12日後には抗凝固薬開始または再開。再開時期はイベントの重症度による。頭蓋内出血後は出血の危険因子除去後4~8週以内抗凝固薬再開。もしくは左心耳閉鎖術を考慮

10. NOAC投与前の腎機能:
CrCLを評価。CrCL15以下または透析中の場合はNOACは不適切。CrCL/10ヶ月ごとに腎機能をチェック

### 臨床的に知っておきたいNOACの管理項目がほとんど網羅されていますね。しかもコンパクトに。早速利用します。
プリントアウトして診察室のかべに貼っておきます。

$$$ ナスもいい具合になってきました。
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最近ネコ不足だったのでもう一枚
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by dobashinaika | 2016-07-11 21:14 | 抗凝固療法:ガイドライン | Comments(0)

心房細動の死因の第1位は心不全と悪性腫瘍。脳梗塞は5.1%:GARFIELD-AFより

Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation: results from GARFIELD-AF
European H J First published online: 29 June 2016


目的:リアルワールドでの抗凝固療法下の心房細動症例におけるアウトカムはどうなっているのか

方法:
・GARFIELD-AF登録研究:日本を含む50カ国,1000以上の施設から非弁膜症性心房細動患者55,000例を前向きに登録し,抗凝固療法の管理と転帰を評価する世界規模の登録研究
・17,162人を対象
・ベースラインリスクとアウトカムの関係を解析

結果:
1)平均年齢69.8歳,平均CHA2DS2-VAScスコア3,3点,平均追跡期間2年

2)抗凝固療法60.8%,抗血小板療法のみ27.4%,抗凝固療法なし11.8%

3)全死亡:3.83/人年,脳卒中/全身性塞栓症1.25/人年,大出血0.70/人年

4)上記アウトカムは,それも最初の4ヶ月が最も高率

5)全死亡原因の内訳:心不全,急性冠症候群,膣全市,悪性腫瘍,呼吸不全,感染症/敗血症が全体の65%,脳梗塞は10%未満

6)抗凝固療法により死亡率は36%減少

結論:3大アウトカムのうち,最も高頻度だったのは全死亡で,明らかに抗凝固療法とは関係ない項目だった。このことは非弁膜症性心房細動のアウトカム改善にはより包括的なアプローチが必要であることを示唆する。抗凝固療法に加えて,目標となる合併症への介入,特に死亡の危険因子での介入は必要である。

### より詳しく死因を見ると,心血管死40.5%に対し,非心血管死は35.8%でした。脳梗塞は5.1%,最多(その他を除く)は心不全と悪性新生物の10.8%でした。

これまでもいろいろな統計が示すように,ある程度抗凝固療法が施行されている心房細動では,脳梗塞が死因の第一ではなく心不全やがんなどが最多となるわけですね。でも抗凝固施行率60%ですので,まだまだ助けられる命はあるように思われます。また特に心房細動の心不全には今後ますます留意が必要と考えます。

ちなみに抗凝固の内訳はVKA50%,Xa阻害薬5.5%,直接トロンビン阻害薬5.3%

$$$ことしの初収穫!やっぱり,味,食感,そして達成感などなど,どれをとってもとれたての野菜に優るものはないのです^^
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by dobashinaika | 2016-07-10 22:43 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心電図にも顔がある:日本医事新報「プラタナス〜私のカルテから〜」より

日本医事新報5月28日号の巻頭コラム「プラタナス〜私のカルテから〜」に,寄稿させていただきました。
題して「忘れえぬ心電図−心電図にも顔がある-」です。

医者を30年近くもやっていると,患者さんの中には10年以上お付き合いさせていただいている方も相当いらっしゃいます。
そうした方は,お顔やお声はもちろん,聴診器で聴く心臓の音,肺の音,超音波で見る心臓や肝臓の形,色,心電図の形,胸部写真の肺や心臓の大きさや形などなどでさえ,お顔を見ないでも,聴診器を当てただけで,ああこの方の心音だとおおよそ察しがつくようになることがあります。また心電図を見ただけで,なんとなく患者さんの顔が浮かんでくる(特に特徴的な心電図の方)事があります。心電図や心臓の音にもその人その人に個性があることに気づくのです。

それとは逆に患者さんのお顔を見ただけで,その人の心電図や心音,引いては健康状態,既往,ご家族の状況が瞬時に思い浮かぶこともあります。そうした患者−医者関係を構築したいと常々思います。

そんな患者さんとの出会をコラムにかかせていただきました。
ご笑覧いただければ幸いです。

###############################################
プラタナス.私のカルテから.
”忘れえぬ心電図─心電図にも顔があるー”

小田倉弘典
土橋内科医院院長

 10余年前,総合病院の循環器内科医から,開業してプライマリー・ケアの現場に飛び込んだ。最初に感じたのは,患者さんとの意思決定の難しさ。病院の専門外来では予め心臓病であることを知らされており,治療方針の多くはすんなりと決まるという印象があった。ところが,診療所では慢性疾患をかかえてはいるが実際は元気で,予防・健康増進目的に通院する人が多い。
63歳,Aさんもその一人。高血圧と糖尿病で数年通院され,ある日外来で脈をとったら不整があり,心電図で心房細動だった。でも全く症状はなし。「Aさん,脈の乱れがありますね。心房細動と言って脈が不規則で早くなる病気です。放って置くと心臓の中に血の塊ができて,脳梗塞の危険もあります。」専門外来なら,こうした説明で服薬の合意が比較的にスムーズに取れるが,Aさんは自分の心房細動を認めようとしなかった。「全然症状がないのに病気というのはおかしい」「脈をとっても乱れていないしドキドキもしない」「薬なんか飲まない」。その後も専門医時代の癖からか,診察のたびに病態や,脳梗塞リスクの数字を上げたり,ガイドラインを見せたり(!),様々な手をつくして「説得」してみたが「自分はどこも悪くない」の壁に押し返される日々だった。若くEBMをちょっとかじった新米開業医には,経験したことのない「強敵」だった。だんだん病気の話をするのも疲れ,世間話やAさんの好きな旅行の話だけして,外来終わりというパターンが続くようになった。ところが心房細動が見つかってから半年後のある日,突然Aさんがワルファリンを飲みたいと言い出された。有名人の闘病番組を見たわけでもない,同僚からの助言でもない,聞いてみると「先生の言うことを信用する気になった」というそれだけの事だった。正直,なぜ急に飲む気になったのかはじめは理解できなかったが,外来の長い付き合いの中で,この医者の言うことなら信頼できると思っていただけたのだと思っている。
 以来,当院の外来は必ず看護師や栄養士なども交えて,世間話や日常のちょっとした会話を語り合う,「縁側」のような場作りを心がけるようにしている。
心電図も,心音も,その人の「顔」だと思うことがある。患者さんと長い付き合いになると,毎回その人の心音を聴くだけでああこの人だなあと想い出す。心電図を見るだけで,この波形はあの人だなと,なんとなくわかってくる。Aさんの心電図を見るたびにAさんの顔を思い出し,わたしに患者-医療者関係の基本を教えてくれた恩人として感謝の念を抱くのである。
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(出典:日本医事新報 No.4805;1:2016.5.28)
by dobashinaika | 2016-07-05 15:46 | 開業医生活 | Comments(0)

「新規抗凝固薬は本当に広まっているのでしょうか?」:メディカル朝日7月号

メディカル朝日(朝日新聞出版)7月号の特集「もうはじまっている! 心房細動治療の新時代」という企画に,「新規抗凝固薬は本当に広まっているのでしょうか?」というお題で寄稿させていただいております。

NOAC(DOAC)が上梓されて5年。一時の「祭り状態」は落ち着きを見せ,それなりに新規抗凝固薬は普及しているように見えますが,数字で見た場合の実態はどうなのか。また果たして適切な症例に処方されているのか?更に,現実に心原性脳塞栓,脳塞栓死は減少しているのか?

NOAC(DOAC)時代が”成熟期”に差し掛かる現在,本当に知りたいところを独断と私見から考えてみました。

もしご興味ある方は,購入の上(恐縮です)ご笑覧ください。

http://publications.asahi.com/ecs/detail/?item_id=18195

$$$ きょうのニャンコ。どこにいるか。
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by dobashinaika | 2016-07-04 08:14 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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