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脳塞栓にならないためにはいくらまで支払えるか:患者と医師との価値観の違い:V/H誌

Physician and Patient Preferences for Nonvalvular Atrial Fibrillation Therapies
Value Health. 2016 Jun; 19(4):451-9.


目的:非弁膜症性心房細動の抗凝固両方に関する患者と医師との価値観の違いを明らかにする

方法:
・非弁膜症性心房細動と診断された患者及びその主治医に12の質問
・脳塞栓リスク,大出血リスク,便利さ(採血/食事),服薬回数,コストの5カテゴリーを比較
・willingness-to-pay (WTP):支払い意志額=そのアウトカムを得るのに支払っても良いと考える金額を各カテゴリーにつき評価

結果:

1)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(医師200人):$38(95%CI:$22〜$54)

2)1%大出血を減らすためのWTP(医師200人):$14(95%CI:$8〜$21)

3)より便利になることに関するWTP(医師):$30($18〜$42)

4)1%脳塞栓症を減らすためのWTP(患者201人):$30(95%CI:$18〜$42)

5)1%大出血を減らすためのWTP(患者201人):$16 (95%CI:$9〜$24)

6)より便利になることに関するWTP(患者):-$52(-$96〜-$6)

7)より便利になることに関するWTP:ワルファリン服用者は$9に対し非服用者は-$90

8)1日の服薬回数に関するWTP:患者,医師ともにほぼゼロ

9)85%の医師はワルファリンよりNOACを好む

10)ワルファリン服用中の患者の73&%はNOACを好む

11)ワルファリン非服用者の78.2%はワルファリンを好む

12)NOACの中では,患者,医師ともにアピキサバンを好む

COI:Bristol-Myers Squibb (BMS) and Pfizer

結論:医師,患者ともワルファリンを使用している場合でも,NOACの方をワルファリンより好んだ。ワルファリンを使用していない患者では,定期的な検査や食事制限ゆえにNOACよりワルファリンを好んだ。

###最後のワルファリンをより好む理由がわかりません。検査があったほうが信頼できるのはわかりましが,食事制限されたほうが良いような書き方でした(本文を読んでみないとわからないかも)。

それにしても興味本位で読んではみましたが,こうした解析はどれだけ意味があるか。確かに医師のほうが,患者さんよりも脳塞栓に関しては高いお金を払っても良く,大出血は安くても良いような傾向かもしれませんが,あまり大差無いように見えます。

そもそも脳塞栓にならないため,にどれだけのコストが支払えるかという発想自体違和感を感じます。お金に変えられない!と思いますよね。

最後にCOIを見たのがいけませんでした。こんな論文もあると思って読んでください。

$$$ 古い神社にネコ一匹
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by dobashinaika | 2016-06-22 18:43 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

抗凝固薬使用時ポリファーマシーは死亡,脳卒中,大出血を増やす(ARISTOTLE試験後付解析):BMJ誌

Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2868 (Published 15 June 2016)


疑問:多剤併用の場合,NOACの効果はワルファリンと比べてどうなるか?

デザイン:アリストテレス試験の2015年時点における後付解析

対象:アリストテレス試験登録患者18,201例

介入:
・非弁膜症性心房細動:アピキサバン5mg1日2回vs. ワルファリン
・後付解析:併用薬剤で3群割り付け:0〜5剤,6〜8剤,9剤以上
・1.8年追跡

アウトカム:臨床的アウトカム,治療効果(年齢,性別,国で補正)

結果:
1)平均併用薬剤数:6(5〜9)

2)多剤併用(5剤以上):13932例(76.5%)

3)多剤併用例:高齢者,女性,USAで多い

4)多剤併用例ほど合併症多く,抗凝固薬との相互作用も増える

5)死亡率:多剤併用例ほど高い(P<0.001)

6)脳卒中/全身性塞栓症率,大出血率とも多剤併用例ほど高い

7)上記アウトカムの相対危険減少はアピキサバン群,ワルファリン群で同じ(P交互作用=0.82)

8)併用薬剤が増えた場合,アピキサバン群でワルファリン群により僅かに大出血の上昇が少ない(P交互作用=0.017)

9)有効性の点では両薬群で変わりなし

結論:アリストテレス試験では3/4の患者さんが多剤併用例であった。このサブグループでは,合併症,相互作用薬,死亡率増加,血栓塞栓率と大出血の増加が認められた。可能性として,アピキサバンのほうが,そうした多剤併用の弊害はワルファリンより少なかった

### 5剤以上を多剤併用と定義すると,当院の抗凝固薬服用中の患者さんなど大半の方が入ってしまいそうとも思い自戒の念を込めて,読みました。

ただワルファリン群で相互作用可能性がある薬剤を処方している例とそうでない例とで大出血率は変わらなかったという結果(Table2)もあり,アピキサバンがやや有利だったのはなぜなのか,気になる点です。

いずれにしても特に抗凝固薬使用時はたとえNOACでも,できるだけ余計な薬剤は処方しないように心がけたいものです。

$$$ 毎朝花粉付けと水やりしています。その成果(まさに文字通り!)が日に日にわかるのが,家庭菜園の大いなる喜びです。
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by dobashinaika | 2016-06-20 18:47 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

本当のところ,現実世界でNOACはワルファリンに比べ有効で安全なのか?:BMJ誌

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study
BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i3189 (Published 16 June 2016)


疑問:本当のところ,現実世界でNOACはワルファリンに比べ,有効で安全なのか?

デザイン:大規模国内コホート観察研究

セッティング:
デンマークの3つのデータベース,2011年8月〜2015年10月

対象:
・非弁膜症性心房細動,抗凝固薬初投与の61678例
・ワルファリン57%,ダビガトラン150mg21%,リバーロキサバン20mg12%,アピキサバン5mg10%

アウトカム:
・有効性:虚血性脳卒中(一次),複合アウトカム(虚血性脳卒中/全身性塞栓症,虚血性脳卒中/全身性塞栓症+死亡)
・安全性:あらゆる出血,頭蓋内出血,大出血

結果:
1)虚血性脳卒中の診断を厳しくすると,NOACとワルファリンでは有意差なし

2)年間虚血性脳卒中/全身性塞栓症発症率(対ワルファリンハザード比):
・リバーロキサバン(3〜3.3%)0.83(0.66〜0.99)
・ダビガトラン2.8%,アピキサバン4.9%でワルファリンと有意差なし

3)死亡率(対ワルファリンハザード比)
・アピキサバン(5.2%)0.65(0.56〜0.75)
・ダビガトラン(2.7%)0.63(0.48〜0.82)
・リバーロキサバン(7.8%)では有意差なし

4)出血:
・アピキサバン(3.3%),ダビガトラン(2.4%)でワルファリンより有意に少ない(0.62;0.51〜0.74)
・リバーロキサバンはワルファリンと同等(5.3%)
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結論:日常臨床においては,全てのNAOCは有効性,安全性の点でワルファリンの代わりになりうると思われる。虚血性脳卒中の点では,NOAC間で有意差はない。死亡,出血,大出血はアピキサバンとダビガトランでワルファリンより有意に少なかった。

### BMJからNOACvsワルファリンの大きなリアルワールドデータが出ました。

患者背景を見ますと,ダビガトラン150mgは他より若年者でCHA2DS2-VAScスコアもHAS-BLEDスコアも低く,腎機能が良い集団のようです。ワルファリン群が最もリスクの多い患者層のように見えます(結果はマッチングされていますが)。

虚血性脳卒中だけだと3剤とも同様ですが,全身性塞栓症が加わるとリバーロキサバンが最もいいようです。この辺統計上の問題のような気もします。一方死亡率は,リバーロキサバンは他の2剤よりやや高く,ワルファリンと同等で出血が多いところから来ているのかもしれません。

低用量データがないので,日本の実臨床に当てはめるわけには行きませんが,一つの参考にはなります。もうちょっと詳細に読み込んでまたアップします。

$$$ ナス始めました。これから育つのが楽しみ。
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by dobashinaika | 2016-06-19 18:02 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

抗凝固薬を中止すると血栓塞栓症リスクは20倍に増加:PLOSone誌

Risk of Thromboembolic Events in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation After Dabigatran or Rivaroxaban Discontinuation –Data from the Ljubljana Registry
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0156943 June 9, 2016


疑問:NOACを中止すると血栓塞栓症は増えるのか?

方法:
・非弁膜症性心房細動866例。平均74.3歳。平均CHADS2スコア2.1点
・ダビガトランまたはリバーロキサバン内服開始例
・中断または中止例vs.継続例
・アウトカム:血栓塞栓症イベント,死亡

結果:
1)全866例:継続群705例,一時的中断群84例(待機的侵襲手技69例,出血10例,他5例),中止群77例

2)血栓塞栓症イベント:継続群1.0(0.4〜2。1)/100人年 vs. 中断中止群21.6(10.3〜45.2)/100人年;p<0.001

3)血栓塞栓症イベントは中止後最初の1週間に明らかに多く,平均では中止後14(1〜37)日
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結論:ダビガトラン,リバーロキサバンは継続している間は,血栓塞栓症の良い予防薬だが,中止すると短期の血栓塞栓症イベントは20倍増加する。

### 中止例の平均中止日数は7日とのことです。やはり7日も止めては危険なんですね。さらに中止後1日でイベントを起こすひともいます。血栓塞栓症リスクの高い人では短期の中止でも要注意かと思われます。貴重なデータです。

$$$ 立葵。かなり大きくなります。
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by dobashinaika | 2016-06-18 21:31 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

脳卒中低リスクの人への抗凝固薬はこう考える:Stroke誌

Should Atrial Fibrillation Patients With Only 1 Nongender-Related CHA2DS2-VASc Risk Factor Be Anticoagulated?
Stroike;Mya 26;Epub ahead of print


疑問:性差に関係しない脳塞栓危険因子1つ(CHA2DS2-VAScスコア男性1点,女性2点)の人に抗凝固薬は必要か?

方法:
・一般住民対象
・2つの方法(Singer,Connolly)でネットクリニカルベネフィットを算出
・対象8962人:性差に関係しない危険因子0または1つ=25%。うち45%は抗凝固薬なし

結果:
1)平均追跡期間:1,028 ± 1,189日

2)脳卒中/全身性塞栓症年間発症率:危険因子なし0.68%vs.危険因子1つ2.09%(補正後2.82%)

3)危険因子1つの人のネットクリニカルベネフィット:ビタミンK阻害薬>無治療。抗血小板薬は無治療と差なし

結論:性差に関係しない危険因子を1つのみを持つひとにおいて,抗凝固薬の血栓塞栓症におけるネットクリニカルベネフィットは良好。

### 周知のように日本の代表的データベースでは,CHADS2スコア0〜1の人の年間脳卒中発症率は1%に満たないことが示されているわけです。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/

1%以下の塞栓症に比べ大出血は1%以上といわれていますので,であれば抗凝固薬は適応にならないはずです。しかし現実にはJ-RHTYMレジストリーでも多くの低リスク患者さんに処方されています。また実際脳血管専門施設に搬送される脳塞栓症例の30%はCHADS2スコア0〜1の低リスク例であり,やはり救うべき対象として考えねばなりません。

どう考えたら良いか。
まあこれまでもさんざん言ってきてはいますが,CHADS2にしてもCHA2DS2-VAScにしても,低スコア層の患者プロフィールには相当の幅があるのです。例えばCHADS2スコア4点となると,糖尿病,高血圧,75歳以上,心不全の4つを合併する例というのは,相当絞られた患者集団です。一方,1点で高血圧だけなどとなると,相当に色々なレベルの人が含まれてしまう。「低リスク層ほど「リスク評価がアバウトになってしまう」。これこそがこうしたスコア化の宿命とも言える原理だと思われます。

ですので,低リスク層には,特に日本人のように欧米よりさらに低リスクの集団を扱う場合は,もう少し別の「サブスコア」みたいなものを考えないと,何でもかんでも適応になってしまうのではないでしょうか。

例えば年齢を70歳でさらに分けるとか,腎機能,左房径,血圧,糖尿病の重症度など,あまり煩雑でないしかし塞栓症に係る指標を新たに見出すことが必要とも思われます。指当り当院では,血圧,糖尿病は少ない薬剤で管理良好な例には1点では処方しないですね。一方,70歳以上でCCrが50前後,あるいは高血圧,糖尿病に複数の薬剤を使用してもやや管理不良などの例には積極的に処方します。左房径はエビデンス待ちです。

ただ指標を多くしてしまうと漏れも出てくるし,評価も煩雑になるというジレンマがある。これまだまだ難題です。

$$$ なぜに郵便局で冷やし中華?ゆうパックのサービスみたいです。
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by dobashinaika | 2016-06-17 21:35 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動に対するクライオ(冷凍)バルーンアブレーションの有効性と安全性:NEJM誌

Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2016; 374:2235-2245


疑問:クライオバルーンアブレーションの有効性,安全性は?

方法:
・多施設,無作為化試験
・クライオ群vs. 高周波群
・非劣性試験
・薬剤抵抗性,症候性心房細動
・有効性一次エンドポイント(アブレーション90日以内):心房細動再発(抗不整脈薬再開,再アブレーション含む)までの時間
・安全性一次エンドポイント:死亡,心血管イベント,重篤な合併症

結果:
1)762例:クライオ378例,高周波384例

2)平均追跡期間1.5年

3)有効性一次エンドポイント:クライオ群34.6%/年vs. 高周波群35.9%/年,ハザード比0.96; 95%CI, 0.76 to 1.22; P<0.001 for noninferiority

4)安全性一次エンドポイント:クライオ群10.2%/年vs. 高周波群12.8%/年,ハザード比0.78; 95%CI, 0.52 to 1.18; P=0.24

結論:無作為化試験において,薬剤抵抗性,症候性心房細動に対するクライオバルーンアブレーションは高周波アブレーションに比較して,有効性の点で非劣性を示した。また安全性の点でも明らかな違いはなかった。

### クライオバルーンアブレーションは,肺静脈開口部をバルーン(風船)で閉塞し,周囲の組織を冷凍凝固により焼灼するものですね。
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今回はRCTでクライオの有効性,安全性が示された大きな論文です。クライオバルーンアブレーションの普及にはずみが付きそうです。一次エンドポイントが35%前後というのは多すぎるような気もしますが。急性期の再発も入れているからでしょうか。

$$$ 今朝の広瀬川河畔
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by dobashinaika | 2016-06-12 09:27 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

心原性脳塞栓後早期のNOAC投与は安全か:Stroke誌

Early Rivaroxaban Use After Cardioembolic Stroke May Not Result in Hemorrhagic Transformation
A Prospective Magnetic Resonance Imaging Study
Stroke Published online before print May 24, 2016


疑問:心原性脳塞栓症後早期に抗凝固薬を再開しても良いのか

方法:
・前向き,オープンラベル
・TIAまたは脳梗塞発症後14日以内にリバーロキサバンを投与
・NIHSスケール9点未満
・リバーロキサバン開始時と7日後にMRI施行
・主要エンドポイント:7日目での出血性変化

結果:
1)60人対象:平均71歳,脳梗塞82%,リバーロキサバン投与平均梗塞3日後

2)治療開始時の出血性変化:25例(42%):出血性梗塞1=19,2=6

3)7日後のMRI:症候性出血なし。新たな無症候性出血性梗塞(H1)=3例,H1からH2への進展=5例,不変7例

結論:今回のデータは,軽度〜中等度の心原性脳塞栓発症14日以内のリバーロキサバン開始は安全であることを支持する。MRIでの点状出血は,よくあるもので,症候性出血のリスクは増加しない。

関連ブログはこちら

### 心原性脳塞栓後の抗凝固薬をいつから始めるか。興味深い問題です。NOACだとすぐ効き始めますからなおさら出血性脳梗塞の助長が懸念されますが,軽症では安全とのことでした。更に大きなデータがほしいところ。

$$$ 薔薇の季節です。
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by dobashinaika | 2016-06-05 10:42 | 脳卒中後 | Comments(0)

ワルファリンの処方や心房細動の血栓塞栓率には地域差がある:CJ誌

Regional Differences in Frequency of Warfarin Therapy and Thromboembolism in Japanese Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation – Analysis of the J-RHYTHM Registry –
Circulation Journal http://doi.org/10.1253/circj.CJ-16-0300


疑問:ワルファリン使用に地域差はあるのか?

方法:
・J-RHYTHM Registryに登録している施設を10の地域に分ける
・7406例,2年追跡

結果:
1)CHADS2スコア平均:最高は四国(2.1±1,3)

2)ワルファリン使用:最低は北海道(79.3%),四国(81,0%)

3)PT=INRには左図カナダ明らかな地域差あり(P<0.05)

4)血栓塞栓症:地域差あり(P<0.001)。最高は四国

5)血栓塞栓症と出血は逆相関あり(P=0.062)

6)多変量解析では地域差は血栓塞栓症の独立因子

結論:血栓塞栓症リスク,ワルファリン使用,ワルファリン使用の強度や質には明らかな地域差あり。地域は血栓塞栓症の独立危険因子

### J-RYTHM Registryはあくまで心房細動症例の連続登録なので,ワルファリン使用率が高いことがすなわち適切なワルファリン使用であるとはいえないだろうと思います。

しかしながらやはり,各因子補正後でもワルファリン使用率の低い北海道,四国(80%前後)の血栓塞栓率が各2.5%,1.8%なのに対し,使用率最高の北越(94.4%)の血栓塞栓症率は0.3%と低くなっています。四国を1.0とすると北越は0.12にもなります。ちなみに東北は0.28とまずまずです。

よくみると平均のINRやTTRがよい関西,北越などではやはり血栓塞栓症率が低いようです。

こうした地域差はどこからくるのか。地域に凝固能に関する目に見えない交絡因子があるのか。いわゆる「風土」なのか。各地の主要大学の専門性なのか。はたまた製薬企業の活動度の違いなのか。何なのでしょう。

$$$ 今日は曇りでスーパーマーズ見られず。代わりに先週出ていた虹の写真
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by dobashinaika | 2016-06-01 21:42 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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