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女性のほうが男性より心房細動によりQOLは低下し血栓塞栓症は多い:JAMAC誌

Differences in Clinical and Functional Outcomes of Atrial Fibrillation in Women and MenTwo-Year Results From the ORBIT-AF Registry
JAMA Cardiol. Published online May 18, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.0529


疑問:心房細動の症状やQOL,治療,アウトカムにおいて性差はあるのか?

方法:
・観察研究。米国の心房細動10135例
・ORBIT〜AF Registry

結果:
1)無症候性心房細動:女性32.1%vs. 男性42.5%

2)心房細動に関連したQOL指数は女性のほうが男性より低い

3)女性のほうが全死亡は少ないにもかかわらず,血栓塞栓症リスクは大(HR1.39)

結論:女性のほうが症状が多く,QOLが良くない。高リスクにもかかわらず,全死亡,心血管死率は男性より低い。しかし脳塞栓は多い。

### 同様の報告がBMJからもでています。
http://dobashin.exblog.jp/22251640/

CHA2DS2-VAScスコアに「女性」の項目が入っていることをある意味裏付けるデータです。75歳以上の高齢者ほどその傾向が強いということも言われていますね。でもどうして女性のほうが血栓症が多いのでしょう。

$$$
早朝6時。元造り酒屋跡の公園
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by dobashinaika | 2016-05-29 07:27 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

米国の主要心臓病学会による心不全薬物療法に関するアップデート10項目

米国の主要心臓病学会が心不全に薬物療法に関する最近のアップデートを報告しています。
ACC (American College of Cardiology)のメルマガに、それを10項目にまとめてくれていますので、復習します。

2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
J Am Coll Cardiol. 2016;():. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.011


【心不全薬物療法アップデート】
1.駆出分画の低下した心不全(HErEF):ACE阻害楽(推奨度クラス I、レベルA)、アンジオテンシン受容体阻害薬 (ARB) (クラスI, レベルA)、アンジオテンシン受容体-ネプリライシン阻害薬(クラスI,ARNI)(レベルB-R),それらにベータ遮断薬、アルドステロン拮抗薬の追加;

2.ARNIはPARADIG試験で心血管死、入院の複合エンドポイントを20%減少。サブ解析でも同様

3.HFrEF (NYHA II/III)で、既存のACEi,ARBで血圧良好な例ではARNIへの切り替え(クラスI)

4.ARNIには低血圧、腎機能低下、血管浮腫(低頻度)がある。将来、適切な容量、忍容性、特に血圧、併用薬、血管浮腫に対するより詳細な知見が提供されるだろう

5.現在米国では3用量のARNIは認められているが、PADIGM試験にないドーズも含まれている

6. 以前あるいは現在症状のあるHFrEFに対する合併症、予後改善目的のACE阻害薬(クラスI、レベルA)、特にARNI不適切例で強く勧める

7. 6の患者でACE阻害薬で咳、血管浮腫など忍容性が低下した場合のARB

8.ARNIは、ACE阻害薬との併用またはACE阻害薬後36時間以内に投与してはいけない(クラスIII、レベルB-R)

9. ARNIは、血管浮腫の既往患者に投与してはいけない(クラスIII、レベルC-EO)

10.NYHAII-III(EF35%以下)のHFrEF、ベータ遮断薬で安静時70回/分以上の人へのイバブラジン(クラスII、レベルB-R)

### まずはACE阻害薬+β遮断薬,それにアルドステロン阻害薬追加。ACEiで咳などが出ればARBというのを,まず再確認です。

それにしても勉強のためになると思って読んでいったら、日本の現場ではまだ使われていないものばかりの情報でした。ARNIはこのレポートで見るとかなり有望のようですね。
今後こうした薬が出てくるのでしょう。
これからもACEiとベータではダメなのか。よくよく考えたいです。

$$$ どこかにまたネコが。。
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by dobashinaika | 2016-05-28 10:46 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

日本心臓ペースメーカー友の会宮城県支部第10回記念総会

昨日(5月22日),日本心臓ペースメーカー友の会宮城県支部第10回記念総会が開かれました。
東京女子医科大学名誉教授の須磨幸三先生のご臨席のもと,総会,須磨先生のご講演,勉強会が行われました。
この会の設立からお手伝いさせておりますが,10周年を迎えることができ,大変感慨深いものがあります。

ペースメーカーの進歩も日進月歩であり,患者さんの疑問や不安も数多いことと思います。診察室の外での,患者さん,医療者,器械の専門家を交えた交流,患者さん同士の情報の交換。

こうした場の大切さを改めて痛感させられました。
今後もこの会がますます発展されることを望みます。
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by dobashinaika | 2016-05-23 07:57 | ペースメーカー友の会 | Comments(0)

ケアネット連載「心房細動診療の4本目の柱:包括的リスク因子管理」更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第56回 Xa因子阻害薬の中和薬:Andexanet Alfaの臨床試験」
「第57回 心房細動診療の4本目の柱:包括的リスク因子管理」の2つです。

NOACの中和薬が出る日も近いかもしれません。

また心房細動の診療の4本柱とは
1)抗凝固療法 
2)リズム管理
3)レーチ管理
4)包括的リスク因子の修飾
です。その4つめについての論文です。

ご笑覧ください。

$$$ 毎朝の散歩。この季節,緑と花々に会えるのが楽しいですね。
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by dobashinaika | 2016-05-20 21:23 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

インフルエンザは心血管死に影響あり:JAMAC誌

最近,めっきり心房細動関連論文も落ち着きを見せ,これはというのも少なくなりました。段々と,心房細動にかぎらず,循環器疾患をはじめ,プライマリ・ケア医の日常臨床に役立つような論文をぼちぼち取り上げていこうかと思っています。

Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality
JAMA Cardiol. Published online May 04, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.0433


インフルエンザにかかることが心血管死と関係あるかどうかについての論文を見つけました。

ニューヨークの救急病院を2006年から2012年まで受診した人で,インフルエンザ罹患中に心血管死に至った人を調べています。

65歳以上では,インフルエンザ流行中における心血管死の83%73363人のうち,インフルエンザにかかる人が多い年ほど,はじめの21日間の間に心血管病で亡くなるひとが多いという関係が認められました。(死亡率は2.3〜6.3%の間。虚血性心疾患は2.4〜6.9%の間)

著者らは,インフルエンザにかかることと心血管病で死亡することとに関連があり,インフルエンザが心血管系に何らかの影響をおよぼすことが示されたとしています。

### 65歳以上で心血管病リスクの高い人,例えば高血圧,糖尿病,脂質異常症,喫煙者などではインフルの季節に感冒症状が出たら,早めにかかりつけの医療機関を受診するよう日頃から指導する。また医療者としては,ノイラミニダーゼ阻害薬も考慮した十分な治療とケアに心がけることが大切と感じます。


$$$ 近くの神社の境内。桜の木もすっかり降り注ぐ青葉にみを変えています。
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by dobashinaika | 2016-05-17 22:01 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

喫煙は心房細動のリスク:IJC誌

Association of smoking with the risk of incident atrial fibrillation: A meta-analysis of prospective studies
Int J Cardiol http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.05.013


喫煙と心房細動の関係に関するメタ解析です。

・11,878例,16の前向き試験
・喫煙者の心房細動;非喫煙者の1.23倍(95%CI:1.08〜1.39;P=0.001)
・現在喫煙しているひとは非喫煙者の1.39倍
・喫煙の既往のある人は非喫煙者の1.19倍
・男性は6.7%リスク増加,女性は1.4%

結論:喫煙は心房細動の軽度なリスク。禁煙は心房細動を完全ではないが減らす可能性あり。


### 日本のデータでも1,54倍リスクが有ると報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/18746612/

これで喫煙も一応心房細動のリスク因子といえると思われます。

$$$ 仙台・青葉まつり,ひさびさに現物。いつも雨にたたられますが,今年は目にあおばが眩しかったー。(写真は火縄銃発射後)
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by dobashinaika | 2016-05-16 21:46 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

米国においてはDOAC発売以降抗凝固薬処方が増えている:DA誌

A Comparison of Oral Anticoagulant Use for Atrial Fibrillation in the Pre- and Post-DOAC Eras
Drugs & Aging First online: 06 May 2016


米国の民間データベースから,非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法の処方率についての報告です。

・2005〜2009年をpre-DOAC,2013年をpost-DOACとする
・抗凝固薬処方率;42.2%→54.0%
・より高リスクの人の処方率が相対的に増加:33.9%増
・中リスク,高リスクでの出血も増加:中30.4%,高28.6%
・患者背景に差はなし

結論:非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法は全体として増加。結果良好なRCTとアグレッシブな市場によるものである。

### 別な米国の研究ではふえていないというのもありますが,日本のShinken databaseなどでは確実に増えています。日本ではとくにDOACは低リスク例に出すようになったような気がしますが,米国では高リスク例に多く出されてきているようです。

その分出血も増えているということですが,どの程度のものか知りたいところです。

$$$ 遅くなりました。先週の仙台国際ハーフマラソンです。知り合いが何人も走っていました。
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by dobashinaika | 2016-05-14 18:28 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

運動に関連した突然死の原因はなにか?:JACC誌

Etiology of Sudden Death in Sports Insights From a United Kingdom Regional Registry
J Am Coll Cardiol. 2016;67(18):2108-2115

疑問:激しい運動に関連した突然死の原因は何か?

方法:
・1994〜2014年に突然死した運動選手連続357例。ロンドンの1施設
・平均29歳,男性92%,白人76%,競技中69%
・死亡後に組織学的検索をできるかぎり施行

結果:
1)突然不整脈死症候群(SADS)が42%で最多

2)心筋症40%:特発性左室肥大/線維症16%,不整脈原性右室心筋症13%,肥大型心筋症6%

3)冠動脈奇形5%

4)冠動脈奇形とSADSは35歳以下に多い。一方心筋症はより高年者に多い

5)激しい運動中の突然死は61%。不整脈原性右室心筋症,心内膜心筋線維症は最も強く突然死を予測させる疾患
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結論:運動における突然死は,年齢に依存する。不整脈原性右室心筋症,心内膜心筋線維症は持っよも強く関係するので早めの診断と運動禁止を強調すべき。しかし約40%は安静時の死亡であり,包括的な予防戦略が求められる

###
 この論文での強度の高い運動の定義は,週3時間以上の系統的なトレーニングとされています。
突然死の原因で一番多いのはSADS,つまり心筋症などのもともとの器質的な心臓病がない不整脈です。ブルガダ,QT延長症候群,特発性心室細動(トルサード・ド・ポアンなど)などが含まれると思われます。

心筋症は事前の心電図である程度わかります。スクリーニングの是非は別として,強度の高い運動をするひとは,心電図のチェックはしておいたほうが良さそうに思える結果です。

トライアスロン中の突然死についてはこちら
http://dobashin.exblog.jp/21467182/

$$$ ご近所の藤の花。今年も美しい
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by dobashinaika | 2016-05-09 22:35 | 心臓突然死 | Comments(0)

遺伝子(ゲノム薬理)に基づいたワルファリンの上手な調節法:TH誌

今更かもですが,ワルファリンの話題。連休で時間を持て余している方,マニアックな内容にお付き合いください。

ワルファリンの効き目を左右するものとして1)食品 2)薬剤 3)遺伝的素因があります。食品はビタミンKを含むもので代表選手は納豆(厳密にはビタミンKを腸内で産生)。薬品はいろいろあります。

遺伝子としてはビタミンKエポキシド還元酵素(VKORC1:ビタミンkの代謝を促進して凝固因子を作る手助け)とCYP2C9(ワルファリンの代謝を促す)は有名ですが,その他にCYP4F2を加えた詳細な遺伝子情報マップ(表)が,ワルファリンの用量を決めるのに有効との報告を見つけました。

An expanded pharmacogenomics warfarin dosing table with utility in generalised dosing guidance
Thrombosis and Haemostasis; Epub ahead of print: April 28, 2016


これまでFDAからひとつの遺伝子型からワルファリンの用量を設定する表が提供されていましたそうです(知りませんでた),
今回9つのタイプから作成されたCPMC-WD表というものが,それまでのFDAからのものより,よりワルファリンのコントロールがよく出来たという報告です。以下のサイトから見られるようです(検索した時はアクセスできませんでしたが。。)
http://www.thrombosis-online/

ネット上で紹介されているもう以下のサイトが元になってるように書いてありますが,こちらは見られました。
http://www.warfarindosing.org/Source/InitialDose.aspx

サマリーの表はこんなかんじです。
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ここまでやって,至適量が得られるのは50%程度のようです。
ときに10mgとか,大量のワルファリンを使用しなければならない場合や1mgだけでかなりINRが上昇する場合があります。こうした症例では遺伝子多型を調べて管理すればより良いかもしれません。

この表を使えばNOACを上回る効果安全性が得られればいいですが,,
これだけ多くの遺伝子を調べるのでマーケッティングには乗らないでしょうかね。

$$$ またも遠景ネコ
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by dobashinaika | 2016-05-05 09:37 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

心房細動発症48時間以内の除細動時,抗凝固薬は必要か:JACCEP誌

Incidence of Thromboembolic Complications Within 30 Days of Electrical Cardioversion Performed Within 48 Hours of Atrial Fibrillation Onset
JACCCEP. 2016;():. doi:10.1016/j.jacep.2016.01.018

疑問:ガイドラインでは心房細動発症48時間以内の除細動時に抗凝固療法は推奨されていないが,実際血栓塞栓症リスクはどうなのか?

方法:
・発症48時間以内に除細動を施行した患者
・アウトカム:抗凝固薬使用の有無と除細動30日以内の血栓塞栓症イベントの関係

結果:
1)567除細動件数中抗凝固薬なし(アスピリンのみ)484例(CHA2DS2-VAScスコア平均2.3点):神経学的イベント6例1.06%

2)898例中抗凝固薬あり709例(CHA2DS2-VAScスコア2.6点):神経学的イベント2例0.22%,p=0.03。2例とも抗凝固薬をオフにした際に発症

3)CHA2DS2-VAScスコア2点未満または術後心房細動にはイベント無し

結論:急性発症心房細動における血栓塞栓症合併症は抗凝固療法なしの例では,ある例の5倍。ただし術後心房細動,CHA2DS2-VAScスコア2点未満ではイベント無し。どういう例が抗凝固薬が必要かを示唆する所見。

Perspectives:ガイドラインでは発症48時間以内の場合,抗凝固は推奨されていないが,CHA2DS2-VAScスコア2点以上例での注意を促すデータである。左房血栓は除細動後すぐに形成される。経食道エコーにより除細動直後の左心耳血流の停滞が明らかにされている。血中濃度上昇の速い抗凝固薬の時代では除細動前48時間以内の服薬は良いかもしれない。さらなる検討必要。

### これは知りたかったことです。経食道エコーでは発症数時間で左心耳血栓ができうるといった論文もあり,本当に48時間でいいのかとは誰しも思うところかと思います。やはりCHA2DS2-VAScスコアが目安になるみたいですね。もともと血栓リスクの少ない人だと抗凝固しなくて良いとのこと。48時間を超えた症例はこれまでワルファリン3週間ローディングなどが推奨されていますが,NOAC半日投与などもオプションとして考えられるかもしれません。

$$$ 仙台和菓子の老舗「熊谷屋」さんの恒例和菓子。今回は「こいのぼり」「ふじ」「あやめ」です。
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by dobashinaika | 2016-05-04 17:38 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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