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ケアネット連載「新規発症の心房細動が心不全の予後を悪くすることが明らかに」更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第55回 日本の登録研究においても新規発症の心房細動が心不全の予後を悪くすることが明らかに」です。

心不全では,もともとあった心房細動より,新たに心房細動を発症したほうが,予後を悪くするという論文です。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0055.html?keiro=backnum
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2016-04-30 21:25 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等:JACCCE誌より

Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal EchocardiographyA Comparison of Continuous Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Versus Warfarin Therapy in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation
JACCCEP. 2016;():. doi:10.1016/j.jacep.2016.01.004

疑問:左心耳血栓の頻度は,ワルファリンより NOAC服用時のほうが少ないのか?

方法:
・後ろ向き:心房細動388人。平均65歳。CHA2DS2-VAScスコア2点以下62%
・アブレーション後3日以内に経食道エコー施行
・NOAC服用群とワルファリン群で左心耳血栓の有無を比較

結果:

1)服用期間:ワルファリン群の方長い

2)CHA2DS2-VAScスコア:ワルファリンのほうが高い

3)左心耳血栓:NOAC4.4% vs.ワルファリン2.9%(p = 0.45)

4)NOAC別左心耳血栓:ダビガトラン5.4%,リバーロキサバン4.8%,アピキサバン0%

5)心不全,持続性心房細動は左心耳血栓と関連あり

6)左心耳血栓を持つ人の抗凝固療法レジメンは変更があった

7)多数例で,経食道エコーにより血栓の消失が確認された。
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結論:左心耳血栓の頻度はNOACとワルファリンで同等。抗凝固薬にかかわらず,経食道エコーによる血栓の確認(除外)は必要

### 対象はアブレーション施行者,比較的低リスクの症例対象です。それでも3〜4%で左心耳血栓は見られるのですね。

左心耳血栓はいつから形成されているのかは定かではありませんが,少なくとも左心耳血栓という「現象」とNOACかワルファリンかの「選択」が関連するとはこの研究からはい言えない。NOACのほうが左心耳血栓の少ないとは,この研究からは言えないということです。

$$$ 今朝の広瀬川
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by dobashinaika | 2016-04-24 10:21 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

エコノミークラス症候群(深部静脈血栓症/肺塞栓症)の予防についての患者さん向け説明:JAMA誌

同じく,以前ブログでご紹介した,JAMA誌の「いわゆるエコノミークラス症候群(深部静脈血栓症/肺塞栓症)の予防についての患者さん向け説明」も再掲いたします。
http://dobashin.exblog.jp/21403207/

<いわゆるエコノミークラス症候群(深部静脈血栓症/肺塞栓症)とは?>
* 深部静脈血栓症は足の深いところの静脈に血栓(血液の塊)ができ、心臓に血液が戻る途中で流れが滞る病気です。

* この病気が起こると、足が腫れ、ふくらはぎが痛くなります。ただし症状がないこともしばしばあります。

* 肺塞栓症は、血栓が大きくなり足の血管から離れて、右心房、右心室を通り、肺に行く血管(肺動脈)の大小の枝に詰まる病気です。

* この病気は、胸の痛み、呼吸困難、血痰などをきたします。

* 重症になると、ショックや死に至ります。

* 長時間の飛行機旅行や、短時間の飛行機旅行の連続が、深部静脈血栓症や肺塞栓症に関係します。

* あまり足を動かすことなく、長時間膝を曲げていると、血液の流れが低下し、血栓のリスクが増えます。

* 最近外科手術を受けたひと、避妊薬を飲んでいるひと、ホルモン療法を受けているひと、妊娠、がん、心臓病、高齢者などではこの病気のリスクが増えます。

* 先天的な遺伝的因子もこの病気に関係します。

<予防するには?>
* よくフィットしたストッキング(弾性ストッキング)は有効

* 以前血栓症を起こしたひとのような高リスクの人には、低分子ヘパリンがプライマリ・ケア医から処方され、飛行機搭乗前に自分で皮膚の下に注射することができる(日本の場合は不可)

* 頻繁に立ち上がったり、飛行機の通路を歩いたりすることは血液の流れを増やし、血栓を減らすかもしれない。ただしいつも出来るとは限らないし安全とは言い切れない。

* 簡単な予防策としては、座りながら頻繁に「足をポンプのように動かす」ことである。または、つま先を挙げ、そのつぎにかかとを上げて、ふくらはぎの静脈の血流を増やすことができる。これにより血栓を減らすことができる
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左:飛行機内での足の運動;つま先を挙げ、次にかかとを上げる
中:座っている時:ふくらはぎはぎの筋肉を通る静脈の中で、血液の流れは遅くなり、滞る
右:足のポンプ体操:筋肉の収縮(伸び縮み)が静脈にあるバルブ(弁)を介して、血液を押し返す

なるほど「足をポンプと思って動かす」というのは参考になります。
高リスクの方は,低分子ヘパリン皮下注射が海外では認められているようです。日本でもできないのでしょうか?
by dobashinaika | 2016-04-19 21:56 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

急性肺塞栓症(いわゆるエコノミークラス症候群)の診断基準

急性肺塞栓症(ロングフライト症候群,いわゆるエコノミークラス症候群)の診断基準について,以前にブログで取り上げましたが改めてご紹介いたします。

Pulmonary Embolism Rule-Out クライテリア(PERC)は次の通り
http://dobashin.exblog.jp/21698954/

1)50歳未満
2)心拍数100未満
3)酸素飽和度94%未満95%以上(2016年1月6日訂正)
4)両側下腿浮腫なし
5)血痰なし
6)4週以内の手術/外傷なし
7)静脈血栓塞栓症の既往なし
8)エストロゲン使用無し

(全部当てはまれば検査前確率は1%未満)

古典的なWellsスコアは次の通り
http://dobashin.exblog.jp/21629919/

1)DVT(深部静脈血栓症)の症状・身体所見(3点)
2)肺塞栓以外の可能性低い(3点)
3)心拍数>100(1.5点)
4)3日以上の臥床または4週以内の手術歴(1.5点)
5)肺塞栓またはDVTの既往(1.5点)
6)喀血(1点)
7)悪性腫瘍(1点)

(Simpledは7点以上で高確率,2〜6点で中等度,1点以下で低確率とする評価法で,Modifiedは5点以上で「らしい」4点以下で「らしくない」とする)

高齢,長期臥床,女性ホルモン剤使用などは注意が必要です。

### 早朝の悠然たる散歩ネコ
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by dobashinaika | 2016-04-19 21:42 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

"肥満パラドックス”抗凝固薬内服心房細動では肥満ほど予後が良い?:Circ誌

The ‘obesity paradox’ in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial
Eur Heart J First published online: 12 April 2016


疑問:肥満と心房細動の予後は関係有るのか

方法:
・ARISTOTLE試験参加者17913例
・BMIを3群分類:正常18.5〜25,過体重25〜30,肥満30以上
・ウエスト径:男性102cm以上,女性88cm以上

結果:
1)正常37.4%,過体重37.4%,肥満40.0%

2)高BMIは全死亡(肥満の対正常オッズ比0.67),複合エンドポイント(0.74),の低リスクを関係有り

3)女性における高ウエスト径は全死亡の31%,複合エンドポイントの27%低下,脳卒中/全身性塞栓症の28%
と関連あり

4)男性は関連なし

5)肥満と大出血は関連なし

結論:抗凝固療法下の心房細動患者においては。高BMIをウエスト径の大きさは良好な予後と関連あり

### obesity paradoxと呼ばれる,肥満の人のほうが心血管イベントの予後が良いということは確かに報告されています。

嘘でしょ,と考えがちですが,たしかに発症リスクは肥満の人ほど高いですが,予後となると違うのかもしれません。

説明としては肥満の人は他の合併症(高血圧,糖尿病など)を多く持っていてその治療がもはやなされているから。痩せていることは死亡リスクであるから,等が挙げられています。

比較対象がBMI18.5-25とはばがあるので,なかには20以下のかなり痩せた方と比べているからかもしれません。
しかし試験対象者の40%がBMI30異常なんですねー,欧米の試験は。

心房細動発症と肥満の関係に関するブログはこちら
http://dobashin.exblog.jp/21048377/

$$$今朝の散歩で,家にもよく来る野良猫発見。結構遠くまで縄張りなんだなあと感心。ライオンにゃんと名づけています。
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by dobashinaika | 2016-04-18 22:34 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

68歳心房細動,腎機能中等度低下例の抗凝固薬は何が良いか?:Circulation誌の症例検討

Circulation誌の症例検討です。

68歳女性。高血圧,糖尿病,心不全。動悸を主訴に救急外来受診。心拍数130,血圧120/70,体重60kg
心電図;心房細動。血清クレアチニン1.3mg/dL, 症状はレートコントロールで消失
この人の抗凝固療法は?


<解答>
・中等度の慢性腎臓病合併心房細動におけるNOACの有効性,安全性はワルファリンと同等かそれより上
・このような人でNOACを選ぶ場合は,腎機能の頻回モニタリングと用量調節が不可欠
・クレアチニン・クリアランス30未満の重症腎機能低下例や透析例でのNOACに関する大規模比較試験が望まれる
・こうした例では,現段階では大きな禁忌がない場合,INRを注意深くモニターしながらのワルファリンが一般的には投与されるべきだが,アピキサバンもオプションとして許される

・本例は中等度CKD合併心房細動。
・クレアチニンはやや上昇のみだが,クレアチニン・クリアランスは39.2mL/minなのでクレアチニンのみで判断してはいけないことが大切
・本例のCHA2DS2-VAScスコアは5点で,年間脳卒中発症率は6.7%
われわれは,脳卒中/全身性塞栓症予防に,腎機能の頻回モニタリング下でのアピキサバン5mg1日2回を推奨する
・ワルファリンに比べて出血リスクが低いことがアピキサバン選択の理由
・用量調節をしたダビガトラン,エドキサバン,リバーロキサバン,ワルファリンを用いた血栓予防も合理的かもしれない
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### アピキサバンの減量基準は1)80kg以下 2)体重60kg以下 3)クレアチニン1.5以上のうち2項目以上ですので,この例では5mg1日2回となります。でも2.5を選ぶ医師は多いかもしれませんね。それならばワルファリンを注意深く使うほうがいいかもしれません。当院だとワルファリンとアピキサバンの両方を検討し,コストなどを加えて患者さんと相談でしょうか。

$$$ 内科学会参加してきました。大風で大変でした。
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by dobashinaika | 2016-04-17 21:44 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

ケアネット連載「生活のシンプルセブンは心臓病・認知症等のリスク低下に関連」:更新いたしました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第54回 生活のシンプルセブンは心不全・狭心症・脳卒中・認知症等のリスク低下に関連」です。
(要無料登録)
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シンプルセブンとは喫煙,喫煙,運動など当たり前とも思える7つの生活習慣ですが,それをスコア(点数)化して心臓業や認知症のリスクを測定するというものです。

参考にしてください

$$$ 昨日の仙台。なんと午後に雪が!舞いました(写真では見えないかな)。土曜日は半袖で歩けたというのに。
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by dobashinaika | 2016-04-12 21:32 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

頭蓋内出血の既往のある人への抗凝固療法はどうするか?:Circ誌

The Use of Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Patients with History of Intra-Cranial Hemorrhage
Circulation;2016 Mar 11

疑問:頭蓋内出血の既往のある人への抗凝固療法はしていいのか?

方法:
・台湾のNational Health Insurance Research Database
・CHA2DS2-VAScスコア2点以上,頭蓋内出血の既往のある12,917例
・無治療,抗血小板薬,ワルファリンの3群比較

結果:
1)無治療群(年間):頭蓋内出血4.2%,虚血性脳卒中5.8%

2)ワルファリン群:頭蓋内出血5.9%,虚血性脳卒中3.4%

3)抗血小板薬群;頭蓋内出血5.3%,虚血性脳卒中5.2%

4)CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人で,NNT(37)がNNH(56)に優る

5)CHA2DS2-VAScスコア6点未満ではNNT(63)はNNH(53)より高い

結論:CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人であれば,頭蓋内出血の既往のある例に対しワルファリン使用が有効。NOACが有効どうかはさらなる研究を要する。

### 非常に貴重な研究です。一度頭蓋内出血をきたした心房細動の人にはなかなか抗凝固療法を行いにくく,実際やめてしまったり,最初から投与しなかったりという場合もあると思われます。

CHA2DS2-VAScスコア6点というのは,例えば75歳以上で,脳出血同様脳梗塞の既往もあって,高血圧と糖尿病があって,というようなハイリスク例です。このようなケースは出血も多いとも思われますが,実は,高齢者ほど頻度的に虚血性脳梗塞>脳出血というのも事実なので,ワルファリン低用量で使用すればいいのかもしれません。

実際は本当にその人その人での吟味が必要と思われますが。

頭蓋内出血の少ないNOACに期待が持てますが,データ待ちの段階。

### 仙台,本日桜満開
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by dobashinaika | 2016-04-09 22:33 | 脳卒中後 | Comments(0)

心臓手術後の心房細動にはレートコントロールかリズムコントロールか:NEJM誌

Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery
NEJM April 4, 2016 | A.M. Gillinov and Others

背景:心臓術後の心房細動は,術後の死亡,合併症,入院と関連あり。その際レートコントロールかリズムコントロールかは論議の的

方法:
・術後新規発症の心房細動患者。レートコントロールとリズムコントロールに無作為割付
・アウトカム:割付後60日以内の入院日数

結果:
1)術後心房細動の頻度:695/2109,33.0%→この内523人をランダム化

2)入院日数:レート群vs.リズム群=5.1日vs. 5.0日,P=0.76

3)死亡,重症合併症(血栓塞栓症含む)も同程度

4)両群とも25%の患者で群間の移動あり。薬剤の効果不足のため

5)60日目において過去30日間心房細動なしの症例:レート群93.8%,リズム群97.9%;P=0.02

6)退院から60日目まで心房細動なしの症例:レート群84.2%,リズム群86.9%;P=0.41

結論:レートコントロールとリズムコントロールとでは入院日数,合併症,発症から60日目までの持続率は同等。特に一方よりも良い治療戦略は見当たらない。

### 4日付のNEJMオンラインは心房細動論文が2つもありました。こういうのは久々ですね。まずはそのひとつ。

近年は心機能の低下した例や高齢者も最近は手術することが多いので,術後レートコントロールだけにするか,リズムコントロールまで行うかは,重要な問題であるにもかかわらず,一定した見解がありませんでした。

手術内容は,CABG40%,弁膜症手術40%。心不全例は13.0%,平均年齢は68.8歳でした。リズムコントロールの方法は,アミオダロンを使用し,24~48時間続いた場合は電気的除細動でした。

結果からは,術後心房細動がでても,アミオダロンや除細動せずとも,レートコントロールだけで見ていれば,2ヶ月後のアウトカムは変わらないというもので,AFFIRMの結果などとも符牒があうものです。

心臓術後の心房細動はほぼ術後2日までに発症し,80%は24時間以内に洞調律に戻るとの報告があります。ただし,遷延したり,脳塞栓症を来す場合もあり,心房細動の出現は術後の予後や合併症に影響を与えるとされており,その対処法には注意を要します。この研究では30%以上の症例で術後持続したり,再発を繰り返したりしています。

そのようなときでも無理せずレートだけコントロールしていてよい,というメッセージでしょうか。ただし抗凝固の事はこの研究でも触れていませんので,これはまた別に考える必要がありますね。個人的に,術後頻回の再発や長時間持続例でCHADS2スコア2点以上で術直後の止血確認後なら抗凝固療法と考えますがどうでしょうか?

$$$ 当院のお向かいの桜。もうほぼ満開に近いです。いつも窓から眺めて心なごませています。
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by dobashinaika | 2016-04-05 22:09 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

心房細動発症リスク,塞栓症リスク,出血リスクスコア一覧:CJ誌

Circulation Journalに,心房細動の発症リスク,塞栓症リスク,出血リスクの各スコアリングがまとめて表になっています。

Predicting Atrial Fibrillation and Its Complications
Circ J:Released: March 24, 2016


<一般住民における心房細動発症リスクスコア>
FHS(10年リスク);年齢,BMI,収縮期血圧,血圧治療,PR間隔,心雑音,心不全
ARIC(10年リスク):年齢,民族,身長,喫煙,収縮期血圧,血圧治療,心雑音,左房拡大(心電図),糖尿病,冠動脈疾患,心不全
WHS(10年リスク):年齢,体重,身長,アルコール,喫煙
CHARGE-AF(5年リスク):年齢,民族,身長,体重,血圧(収縮期,拡張期),現在喫煙,心筋梗塞の既往,心不全

<塞栓症リスクスコア>
CHADS2スコア:心不全,高血圧,年齢,糖尿病,脳卒中の既往(2点)
CHA2DS2-VAScスコア:心不全,高血圧,年齢(2点),糖尿病,脳卒中の既往(2点),女性,血管疾患
Framinghamスコア:年齢,女性,収縮期血圧。脳卒中の既往,糖尿病
ATRIAスコア:年齢,女性,糖尿病,心不全,高血圧,蛋白尿,腎機能低下/末期腎不全,脳卒中の既往

<出血リスクスコア>
HEMORR2HAGESスコア:肝腎疾患,アルコール中毒,悪性腫瘍,75歳以上,血小板減少,高血圧,貧血,遺伝,過度の転倒リスク,脳卒中の既往,出血の既往(2点)
HAS-BLEDスコア:年齢,肝腎疾患,高血圧,出血の既往,脳卒中,薬剤/アルコール,INR不安定
ATRIAスコア:年齢,腎臓病,高血圧,出血の既往,貧血
ORBIT-AFスコア:年齢,腎臓病,出血の既往,貧血,抗血小板剤,(心不全,がん,COPD,腰椎骨折/骨粗鬆症,喫煙)

心房細動発症リスクはFHSとCHARGE-AFが評価されています。塞栓症リスクはCHA2DS2-VAScスコア,,出血リスクはHAS-BLEDスコアが普及しているとしています。
最近はABCスコアというのも見かけました。
http://dobashin.exblog.jp/22541017/

いずれにしてもC統計量は0.6程度で,万全な予測能を持っているものはこの中ではないと思われます。また塞栓症リスクと出血リスクは重複している項目も多く,塞栓症リスクが高い場合は出血リスクも当然高いので,深く突き詰めるとこうしたリスクスコアの意味がわからなくなってきます。簡便さと精度が一番折り合いのつくスコアが生き残るのものと思われます。

こちらも参考に
http://dobashin.exblog.jp/15821313/

$$$ 休日はこちらの展覧会。併設レストランの展覧会コラボメニュー,ビーフストロガノフも
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by dobashinaika | 2016-04-04 22:17 | 抗凝固療法:各スコア一覧 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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