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60歳,CHADS2スコア1点の無症候性心房細動に抗凝固薬は必要か:Circ誌のケーススタディ

How to Manage Occult Atrial Fibrillation Detected on Long-Term Monitoring
Gregory Y.H. Lip
Circulation. 2016;133:1290-1295


Circulation誌から,Lip先生による症例検討です。

症例:60歳,男性。無症状。拡張型心筋症。CRT-D装着
デバイス点検の際,30%の時間帯で高レートエピソードあり。
血圧124/80。糖尿病始め他の心血管リスク無し。左室駆出分画40%。左房径42mm
CHA2DS2-VAScスコア1点。HAS−BLEDスコア0点
アスピリン,ACE阻害薬,スタチン,β遮断薬服用
この患者をどう管理するか?抗凝固すべきか?心房細動は負担となるか?

原因不明の脳塞栓症をcryptgenic strokeと呼びますが,その多くが無症候性心房細動由来と考えられており,様々なモニターデバイスを用いることで,明らかになる可能性が示唆されています。

それを裏付けるエビデンスが数多く紹介されています。

Take−home Messagesは以下のとおり
・無症候性心房細動はよくあるもので,かつ症候性心房細動よりも予後が悪い
・デバイス(植込み型ループレコーダーあるいは最新のペースメーカー)で診断される心房細動もよく認められ,無症候性で短いエピソードの心房性不整脈が明らかとなる
・最近エビデンスはそうした潜在性の心房頻脈が脳卒中/全身性塞栓症のリスクを増加させることを強く示唆する
・脳卒中のリスク因子がある場合,ビタミンK阻害薬(TTR70%以上)またはNOACが良い。

この症例の対処としては,
・CHA2DS2-VAScスコア1点なので,2014年ACC/AHAガイドラインからは抗凝固薬,アスピリン,抗凝固なしのいずれかが勧められる。これに対しESCガイドラインでは患者の好みを考慮の上で抗凝固薬が勧められている(推奨度IIa)。

討論と相談の末,この患者は脳卒中防止を切望しNOAC,とくにアピキサバン5mg1日2回による治療が開始された。アスピリンは中止となった。
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### 60歳,CHA2DS2-VAScスコア1点,CHADS2スコア1点,無症状,拡張型心筋症(CRT-D植え込み)で心房細動が見つかったケースです。日本のガイドラインではダビガトラン,アピキサバンなら推奨,リバーロキサバン,エドキサバン,ワルファリンなら考慮可となります。こうした場合は,スコアに現れないリスクをもう少し細かく診るというのが私の方針です。心不全でも拡張型心筋症で,EFや左房径こそまずまずですが,将来的にも心機能低下が予想されます。また心房細動が1日の30%と多くの負担となっています。

私が主治医であればやはり一応ワルファリンまたはNOACについて患者さんに提案すると思います。いかがでしょうか?

$$$ 近くの小学校校庭を悠々と散歩するネコ
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by dobashinaika | 2016-03-30 23:08 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

心房細動アブレーションは脳卒中や死亡率改善と関連あり:EHJ誌

Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries
Eur Heart J First published online: 16 March 2016


疑問:心房細動アブレーションは脳卒中や死亡率を減らすのか?

方法:
・スウェーデン登録研究,361,913例の心房細動患者
・7年間,アブレーション5176件,4278例

結果:
1)アブレーション患者:アブなし例に比べ若年(58.7 vs. 74.7 years, P < 0.001),CHA2DS2-VAScスコア低値(1.5 ± 1.4 vs. 3.6 ± 1.9, P < 0.001)

2)年間虚血性脳卒中発症率(プロペンシティースコアマッチ後,平均追跡期間4.4年):アブ群vs. 非アブ群=0.70 vs. 1.0%, P = 0.013

3)死亡率(プロペンシティースコアマッチ後):アブ群vs. 非アブ群=0.77 vs. 1.62%, P < 0.001

4)年間虚血性脳卒中ハザード比(多変量解析):0.69, 95% CI 0.51–0.93

5)死亡率(多変量解析後):0.50, 95% CI 0.37–0.62

6)脳卒中減少率はCHA2DS2-VAScスコア2点以上(HR 0.39, 95% CI 0.19–0.78),およびでアブレーション後6ヶ月以上で除細動なしの例(HR 0.68, 95% CI 0.48–0.97)でより顕著

結論:アブレーションと虚血性脳卒中,死亡率減少とは関連あり。よりハイリスク患者ほど効果大。

### 最近アブレーションの脳塞栓あるいは死亡率改善効果を示唆する研究が散見されるようになっていますね。これはその中でもかなり大規模な登録研究です。かなりの因子で補正していますので,そろそろアブレーションの威力を本格的に考えたほうが良いかなと思ったりもします。

ただ年齢とCHA2DS2-VAScスコアがなり違うので,補正したと言ってもバイアスはかかっているかと思います。若く,低リスクのうちに受ければ良いと言うのは間違いないと思われます。ただ症状なしでも受けるかどうかは超難題。

$$$ 日曜は恒例の広瀬川散歩からのー八幡神社お参り。まだ冬の気配残る清澄な空気。でもちょっと温い気配。
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by dobashinaika | 2016-03-28 22:11 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

ケアネット連載「「周術期の抗凝固ブリッジは縮小の方向で」:更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第52回 米国心臓協会 / 米国脳卒中協会の2015年心疾患 / 脳卒中研究 ベスト10
」と
第53回「周術期の抗凝固ブリッジは縮小の方向で」です。
(要無料登録)

特にヘパリンブリッジに関しては,広く臨床現場に影響を与えるペーパーです。
これだけ広く世界中で行われていて,しかも生命に直結する処置にもかかわらず。これまでエビデンスが一定しなかったというのも驚きですし,今,現実に行われていることが実は,逆効果かもしれないというのも,なんとも世界の不確実性を痛感させられる思いです。
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早い段階でのコンセンサス形成をぜひとも希望します・
by dobashinaika | 2016-03-26 21:58 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

週4時間以上の適度な運動は心房細動発症リスクを下げる:EHJ誌

Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromsø Study
Eur Heart J First published online: 10 March 2016

疑問:運動と安静時の心拍数は心房細動発症に影響するか?

方法:
・ノルウェーの前向きコホート研究:The third Tromsø Study survey in 1986–87
・20,484例
・運動は自己申告,心拍数は客観測定
・2010年までフォロー,心電図で記録された心房細動をカウント
・平均追跡期間:20年

結果:
1)心房細動発症:750人;70.5%男

2)運動:中等度の運動(歩行,サイクリンごその他で週4時間以上)は,それ以下の運動に比べオッズ比0.81(0.68〜0.97)

3)高度の運動は,低頻度の運動とリスク変わらず

4)非常に活発なひと(強度の高い運動または週数回の競技)でもリスクは増えず

5)安静時心拍数:10bpm減るごとにリスク8%増(オッズ比0.92,0.86〜0.98)

6)安静時心拍数50bpm未満は心房細動のリスク増:P<0.05

結論:休暇中の運動と心房細動発症はJ型パターン(低,高度は発症多い)。中等度の運動が一番心房細動リスクを減らした。低心拍数は心房細動のリスクだった。この結論は,中等度および高度の運動は心房細動に影響を与え,それぞれ違ったメカニズムが考えられる。

### 運動と心房細動の関係は散々取り上げました。以下のレビューでは,高度の運動も影響ないとしています。
http://dobashin.exblog.jp/20595070/

この論文のちょうどいい運動は,週4時間以上の歩行やサイクリングですね。散歩やジョギング,ロードバイクを日課にしているひとにとっては問題ない運動量ですが,日常から運動習慣のない人は問題ありということかと思われます。競技レベルとなると,少しリスクが増えるのかもしれません。

安静時徐脈はよく言われるリスクですね。私も,中高年で心拍数が少ない場合は(50未満),いちおう動悸症状をチェックするようにしています。

$$$ この季節満開の梅と,片方手袋の落とし物が街に混在します。
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by dobashinaika | 2016-03-25 15:44 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心原性脳塞栓高リスク患者の50%弱にしか抗凝固薬が処方されていない(米国):JAMA-C誌

Oral Anticoagulant Therapy Prescription in Patients With Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Stroke RiskInsights From the NCDR PINNACLE Registry
JAMA Cardiol. Published online March 16, 2016

疑問:リスクが高い患者ほど抗凝固薬が処方されているのか?

方法:
・ACC (American College of Cardiology)の横断研究(PINNACLEレジストリー)
・心房細動の外来患者。2008年〜2012年
・CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアを算出
・各リスクスコア別の抗凝固薬処方状況を検討

結果:
1)429,417人。平均71.3歳

2)抗凝固薬44.9%,抗血小板薬飲み25.9%,アスピリン+チェノピリジン系5.5%,抗凝固なし23.8%

3)アスピリン単独投与例に比べると,リスクスコアが1点上昇するごとに抗凝固役の処方率が上昇:
CHADS2スコア:1点上昇ごとにオッズ比1.158; 95% CI, 1.144-1.172; P < .001
CHA2DS2-VAScスコア:オッズ比1.163; 95% CI, 1.157-1.169; P < .001

4)全体としては,抗凝固薬の処方率は高リスク患者(CHADS2スコア3点以上,CHA2DS2-VAScスコア4点以上)でさえ50%を超えていない。
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結論:外来心房細動患者の大規模で質の高い登録研究においては,抗凝固薬の処方率は高リスクスコアほど上昇していた。しかしその傾向は頭打ちとなり,高リスク患者の半分弱にしか抗凝固薬は処方されていなかった。

### 米国でもやはりこうなんですね。FUSHIMIのグラフとほとんど相似形ですね。やはり塞栓症の高リスク例は出血も高リスクだからに他ならないと思います。米国でもアスピリンに安住しているケースがかなり見られるのも興味深いです。

NOAC時代以降はどうなっているのか。これが一番の興味。 

$$$ 仙台はようやく梅が満開〜散り始めですね。最近ちょっと朝の散歩をサボっていました。春になってまた再開です。
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by dobashinaika | 2016-03-22 21:23 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

日本の実臨床におけるNOACの効果(J-RHYTHMレジストリー2):仙台で開催中の日本循環器学会より

Beneficial Effect of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation– Results of the J-RHYTHM Registry 2 –
Circulation Journal: Advanced Publication 2016/3/18


疑問:日本のリアル・ワールドにおけるNOACの効果はどうか

方法:
・J-RHYTHM Registryをさらに3年間延長しての多施設,前向き,観察研究
・登録施設での外来の心房細動症例を連続登録
・5年追跡

結果:
1)6616例,男71.0%,69.7歳,CHADS2スコア平均1.7点

2)ワルファリン3964人,NOAC923人,抗凝固薬なし753人,データなし976人

3)血栓塞栓症:ワルファリン4.9%,NOAC2.1%,抗凝固薬なし6.0%

4)大出血:ワルファリン5.9%,NOAC2.4%,抗凝固薬なし4.8%

5)全死亡:ワルファリン5.8%,NOAC1.4%,抗凝固薬なし13.9%(P<0.001 for each)

6)ワルファリン群(CHA2DS2-VAScスコア,抗血小板薬補正後):全死亡において抗凝固薬なし群より良好(OR 0.30, 95%CI 0.23–0.39, P<0.001)

7)NOAC群:全てのイベントで良好。血栓塞栓症(OR 0.42, 95% CI 0.24–0.74, P=0.003),大出血(OR 0.53, 95% CI 0.31–0.93, P=0.027),全死亡(OR 0.10, 95% CI 0.06–0.18, P<0.001)
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結論:NOACは日本の全てのタイプの非弁膜症性心房細動におけるイベント率を改善する可能性がある

### 現在仙台で行われている第70回日本循環器学会のLate Breaking Cohort Studyで昨日(3月18日)発表されたJ-RYTHTM Registryの延長スタディです。2012年から2014年の3年間のデータですのでNOAC時代に入ってからのデータとなります。

NOACがいいということですが,まず登録研究ですので患者背景が違います。年齢はワルファリン群70.1歳,NOAC群67.1歳で有意にNOAC群が若く,CHADS2スコアもワルファリン群1.7点,NOAC群1.4点です。他にもNOAC群の方が発作性が多く,心不全が少なく,75歳以上が少ないというように,全体的にNOAC群の方が低リスク例に投与されているということができます(CHADS2スコア0点が21.0%もあります)。

NOACの内訳はダビガトラン4.9%,リバーロキサバン6.1%,アピキサバン2.8%です。2012年から2014年にかけてワルファリン群75.4%→63.6%でしたが,NOAC群6.1%→20.4%と増えており,全体のnは減少していますので,ワルファリンからNOACに切り替えた症例が多いことがうかがえます。

現在大きな病院で行われているようなNOACの適応基準でNOACを投与していれば,NOACは大変良いと考えます。

$$$ 今までにないほど仙台国際センターも,地下鉄駅も人と熱気であふれていました。展示棟の存在が大きいですね。非常に大きなスペースで驚きました。
私のところからは歩いても行けるのですが,遠方の方は宿泊が大変と聞いています。今日あたりも街は循環器の先生であふれているでしょうか。
 
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by dobashinaika | 2016-03-19 18:37 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

左心耳閉鎖デバイスの東アジア人(韓国)での成績:CJ誌

Left Atrial Appendage Occlusion in Non-Valvular Atrial Fibrillation in a Korean Multi-Center Registry
Circulation J Released: March 17, 2016


Circulation Journalに本日付けで、アジア人(韓国)での左心耳閉鎖デバイスの成績が発表されています。

対象:
・韓国の5施設
・2010~2015年
・組み入れ基準:非弁膜症性心房細動、CHADS2スコア1点以上またはCHADS2VASc スコア2点以上、高出血リスク(HAS-BLED3点以上)または抗凝固薬禁忌(過去に抗凝固化でも脳卒中または出血)

結果:
1)成功例96例:3例はサイズ不適合

2)Amplatzer cardiac plug (ACP) デバイス50例、Watchman46例

3)平均65.1歳、手技成功率96.8%

4)重大な合併症:4例4.1%(心タンポナーデ2、デバイス塞栓1、大出血1)

5)抗凝固薬中止(6週後):92.7%

6)イベント(平均追跡21.9ヶ月):死亡5.2%、脳卒中4.2%、全身性脳塞栓0%、大出血1.0%

7)術後リーク(左心耳と左房の交通;6ヶ月後、経食道エコーによる):24例25.8%(軽度2、中度18、高度4)

8)デバイスの違い;アウトカムは同等成績、リークはWatchmanの方が多い

結論:塞栓症および出血の高リスク心房細動例における左心耳閉鎖術の結果は良好。ACP, Watchmanとも手技、アウトカムの面で差はない

### アジア人でもまずまずの成績との発表です。ただ脳卒中/全身性脳塞栓発症率は年間2.3%で従来の報告よりやや高めのようです。

重大な合併症が96例中4例というのもやや気になります。欧米の成績とそれほど変わりはないようですが。

日本人ので成績はどうでしょうか?胸腔鏡下左心耳切除との比較も気になるところです。

$$$ 先日、作並の日帰り温泉に行ったとき遭遇しました。そうです、さる軍団。わかりますか?
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by dobashinaika | 2016-03-17 11:10 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

心房細動患者の死因は何か?ROCKET-AF試験から:JAHA誌

Cause of Death and Predictors of All‐Cause Mortality in Anticoagulated Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Data From ROCKET AF
J Am Heart Assoc. 2016 Mar 8;5(3).

疑問:心房細動患者の死因は何か?

方法:
・ROCKET-AF試験参加者
・ITT解析をしえた患者の死因を検討

結果:
1)参加者プロフィール:平均73歳、CHADS2スコア3.5、1.9年以上追跡

2)1214人8.6%死亡。1年間4.2%、2年間8.9%

3)死因:大部分は心血管死(72%)、非出血性脳卒中および全身性塞栓症は6%のみ

4)リバーロキサバンとワルファリンで死亡率に有意差なし

5)心不全(ハザード比1.51)、75歳以上(ハザード比1.69)は死亡に大きく関連

6)腎機能低下、COPD、男性、末梢血管疾患、糖尿病も死亡に関連

結論:抗凝固療法中の非弁膜症性心房細動患者における死亡原因は、約7割が心血管死で、非出血性脳卒中や塞栓症は1割以下。心不全、腎不全、COPD、糖尿病への適切な対処が心房細動の死亡率を改善する可能性あり。

### 本文で死因の内訳をもう少し見てみますと、「突然死または目撃者のない死亡」が最も多く、次いで心不全で、脳卒中はかなり低めでした。

「突然死/目撃者のいない死亡」の中には心筋梗塞や不整脈死、あるいは心不全死も含まれている可能性があります。

RELYでも同様の解析がなされ、これまた同様な結果が出ています。
http://dobashin.exblog.jp/18603453/

同様の研究、論説は以下
http://dobashin.exblog.jp/17627741/
http://dobashin.exblog.jp/17196337/

表から単純計算すると、「突然死または目撃者のない死亡」が30%程度、「心不全」が14%、非出血性脳卒中が6%くらいですが、抗凝固薬投与下でこの数字であることは一応注意したいところです。もし抗凝固薬がなければ死亡率はもっと増加すると思われます。(若干表現を訂正しました。)

ですので抗凝固薬が重要なことは間違いない。しかし抗凝固の適応が明確になった今の時代、もはや心房細動治療は抗凝固以外のジェネラルな視点でとらえよという、当たり前のメッセージの再確認です。その際は心不全、COPD、糖尿病を特に。

$$$ 突然庭先にバサバサという音が。見上げればトンビでした。何を狙っていたのか。。
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by dobashinaika | 2016-03-16 09:42 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

やはり心房細動患者の脳卒中予測にはATRIAスコアが最適:EHJ誌

Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation
Eur Heart J DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw077 ehw077 First published online: 3 March 2016

以前も英国から同じような研究が発表されていましたが、今回はスウェーデンのより大規模なコホーと研究です。

似たような内容ですので、要約のみ

対象はスウェーデンの病院またはクリニックで心房細動と診断されていて、ワーファリンが投与されていない152153人。
年間脳卒中発症率は年3.4%でATRIAスコアの元になっているカリフォルニアのコホートより上

結果は、予測能を示すC統計量はATRIAスコア0.708、CHADS2スコア0.690、CHA2DS2VAScスコア0.694でATRIAが最良。

###以前紹介した英国の研究はこちらです。ATRIAスコアの内容も記載してあるので参考にしてください。
http://dobashin.exblog.jp/21893263/

ATRIAスコア、いいのでしょうが、eGFRがあって、採血が必要なのと、項目が多いのが気になります。項目が多くても予測能があがるとは限りませんが、ATRIAの場合は比較的適切な項目なのでしょう。

CHADS2スコア1点などで迷っているときに使うとよいかもしれません。

### 一冬見えなかった野良猫の”クロニャン”。大丈夫かなと思っていましたが、昨日顔を出してくれました。安心。
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by dobashinaika | 2016-03-15 07:40 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

ダビガトラン110mg、150mgどちらがよい?最長追跡期間のリアルワールドデータ:EHJ誌

Long-term evaluation of dabigatran 150 vs. 110 mg twice a day in patients with non-valvular atrial fibrillation
Eur Heart J First published online: 3 March 2016


疑問:ダビガトラン110mg1日2回と、150mg1日2回との現実世界での長期比較はどうか?

方法:
・RE-LY試験で割り付けられた用量をそのまま服用して追跡できた症例を対象:RELY-ABLE試験
・平均4.6年、最高6.7年追跡

結果:
1)脳卒中/全身性塞栓症(年間):150mg vs. 110mg=1.25% vs. 1.54%:ハザード比0.81 (0.68-0.96, P=0.02)

2)虚血性脳卒中(年間):150mg vs. 110mg=1.03% vs. 1.29%:ハザード比0.79 (0.66-0.95, P=0.01)

3)出血性脳卒中(年間):150mg vs. 110mg=0.11% vs. 0.13%:ハザード比0.91 (0.51-1.62, P=0.75)

4)大出血(年間):150mg vs. 110mg=3.34% vs. 2.76%:ハザード比1.22 (1.08-1.37, P=0.0008)

5)頭蓋内出血(年間):150mg vs. 110mg=0.32% vs. 0.23%:ハザード比1.37(0.93-2.01, P=0.11)

6)死亡率(年間):150mg vs. 110mg=3.43% vs. 3.55%:ハザード比0.97 (0.87-1.08, P=0.54)

結論:全体のアウトカムとしては効果は150mgが勝り、大出血は110mgがよい。頭蓋内出血はどちらも低率。新たに考慮すべき安全性の問題はない。この試験はNOACの最も長期に継続されている割り付けによる情報である。

### 最近心房細動のペーパーも少なく、あっても見たこととあるような情報ばかりでブログ更新ちょっと間が空いておりました。現実世界のダビガトランデータです。

RELYの本番試験とほぼ同じ結果ですね。全体の効果は150mgの方が2割良く、大出血は110mgの方が2割少ない、と言う結果です。

日本の添付文書上の推奨基準(70歳、ClCr30-50など)で分けているわけではなく、ランダム化比較試験に登録し、そのままの量を飲んでいると言う割り付け条件ですので、110mg服用者でも若い人もいるし腎機能正常者もいるということになります。

プライマリケアの立場としては効果より出血を重視したいところであり、死亡率に変わりがなければ全例110でいいようにも思います。

$$$ 家人が見ていた地元番組の方言コーナー。何言ってるかわかりますか?
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(一定期間後削除予定)
by dobashinaika | 2016-03-12 08:49 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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