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PharmaTribune誌2015年12月号に「名薬温故知新 心房細動 ワルファリン」掲載させていただきました

PharmaTribune誌2015年12月号にワルファリンに関する記事を描かせていただきました。
題名は「名薬温故知新 心房細動 ワルファリン」です。

ワルファリンまだ捨てたもんじゃない,いやむしろもっと評価されるべき。的な話です。
ご興味ありの方はぜひご一読を

http://site5.mtpro.jp/pt/web/preview/clinical/superior_drugs/160120000094/
(全部閲覧には無料登録が必要です)
by dobashinaika | 2016-01-28 21:05 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

ケアネット「複数の合併症を持つ高齢者にガイドライン通り処方しても効果のある薬剤とは」更新いたしました

だいぶご紹介が遅れましたがケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「第49回 複数の合併症を持つ高齢者にガイドライン通り処方しても効果のある薬剤とは」です。

ほとんどのガイドラインは単一疾患またはその類似疾患についてのエビデンスにのみに基づいて作成されていますが,複数の合併症,いわゆるmultimorbidityを抱えるひとがガイドライン通りに処方された場合のアウトカムに関する検討はなされていないのが実情と思われます。

その辺をあつかった研究で興味深いです。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0049.html?keiro=index
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2016-01-28 21:00 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

抗凝固薬の自主中止率は47%でDOACのほうがワルファリンよりやや良い(米国の観察研究):AJMC誌

Oral Anticoagulant Discontinuation in Patients With Nonvalvular Atrial FibrillationAm J Manag Care. 2016;22(1):e1-e8

疑問;抗凝固薬服用の中止理由はなにか?

研究デザイン:後ろ向きコホート

方法:
・the MarketScan claims database(2009〜2012年)
・心房細動に対する新規の抗凝固薬処方から6ヶ月処方継続例
・服薬中止(自己中止あるいは医師による中止)に関わる因子を分析

結果:
1)12129人:ワルファリン67.1%,DOAC32.9%

2)中止率47.3%(追跡期間平均416.6日)。平均中止期間120日

3)DAOC中止率vs. ワルファリン中止率:ハザード比0.91(0.86-0.97)

4)65歳以上高齢者(対18〜34歳):ハザード比0.32(0.24-0.43)

5)糖尿病:ハザード比0.84(0.77-0.90)

6)脳卒中/TIAの既往:ハザード比0.65(0.56-0.75)

7)肺塞栓の既往:ハザード比0.71(0.58-0.88)

8)心不全:ハザード比0.80(0.74-0.87)

9)大出血既往ありの患者は中止率高い:ハザード比1.20(1.08-1.34)

結論:非弁膜症性心房細動例の抗凝固薬中止率は高い。DOACはワルファリンに比べて中止率が低い。複合合併症のある患者は中止率低い。出血の既往例は中止率高い。


### 中止の定義は,最後の処方から60日以内に処方の希望(受診)がなかった場合としています。他の抗凝固薬に切り替える例は含まれていません。DOACはダビガトランとリバーロキサバンで,アピキサバン以降は時間的に含まれていません。

米国なので処方期間も長めとは思いますが,それにしても中止率47%というのは,非常に多いように思われます。DOACの中止率もワルファリンよりやや良いとはいえ,劇的に改善されてはいないように思います。

日本(少なくとも当院)ではここまでやめてしまう人はいないと思いますが,やっぱりDOACの使い分け云々を考える前に,いかに中止しないようにするかのほうが優先順位は高そうです。

$$$ 先日の雪の日に庭に迷い込んだネコ。ただし足跡のみ
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by dobashinaika | 2016-01-27 22:20 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

抗凝固薬内服例の多剤併用は有意に出血合併症を増加させる:Circ誌

Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
Circulation. 2016;133:352-360,

疑問:合併症や内服薬の数によって,NOACの効果や安全性は違うのか?

方法:
・ROCKET AFサブ解析
・合併症数,チトクロームP450,P糖蛋白関連薬の服用数とリバーロキサバンvs. ワルファリンのアウトカム比較との関係

結果:
1)併用薬剤:0〜4;36%,5〜9;51%,≧10;13%
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2)ポリファーマシーと脳卒中,末梢血栓塞栓リスクは関連なし:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.02(0.76−1.38)
3)ポリファーマシーと複合エンドポイントは関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.41(1.18−1.68)
4)ポリファーマシーと臨床上問題ある小出血,大出血は関連あり:併用薬10以上のハザード比(対0〜4剤);1.47(1.31−1.65)
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5)薬剤数と一次エンドポイント,安全性とは関連なし
6)リバーロキサバン群では併用薬0−4のグループで大出血リスクが少ない:0.71;(0.52–0.95; interaction P=0.0074)
7)チトクロームP4503A4,P糖蛋白の併用はアウトカムに影響するとのエビデンスなし

結論:心房細動患者の3分の2は5剤以上の併用薬あり。併用薬の増加は高出血リスクと関連あるが,脳卒中とは関連なし。リバーロキサバンは複数薬剤服用教中のコンプレックスな例にも忍容性あり

### 併用薬剤が多い患者群は当然の事ながら,より心血管リスクが多い患者とも言えます。患者特性の表を見ると,年齢,CHADS2スコア,抗凝固薬の併用リスはやはり多いようです。

最も多い併用薬剤数は5剤ですので,アメリカでも心房細動をきたすような症例は,高血圧,糖尿病などが多く,多剤併用になってしまう状況が読み取れます。併用薬で多いのは,RAS阻害薬,利尿薬,β遮断薬で,10剤以上群の70−80%,4剤以下群では50%程度に投与されていました。抗血小板薬は4剤以下群で22%,10剤以上群で42%でした。抗血小板薬だけが悪さをするわけでもなさそうです。

ポリファーマシー。昨今話題のテーマですが,抗凝固薬内服例は,特に出血という最大級の弊害があるので,十分に注意したいところです。私としては,降圧は出血防止に直結するため,降圧薬だけはしっかり使い,抗血小板作用のある他の薬剤で不必要な物はなるべく出さない姿勢が大切かと思います。

あとリバーロキサバンがワルファリンより著明に良いわけではないように思われますが。。
by dobashinaika | 2016-01-26 18:54 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

日本の代表的心房細動データベースにおける抗凝固薬使用とアウトカムの変遷:CJ誌

Nine-Year Trend of Anticoagulation Use, Thromboembolic Events, and Major Bleeding in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation – Shinken Database Analysis
Circulation Journal released online January 21, 2016


疑問:日本の医療施設における抗凝固薬の使用状況及びアウトカムはどうか?

方法:
・心臓血管研究所(東京)におけるShinken Databaseの2004〜2012年のデータ
・非弁膜症性心房細動と診断された2434例
・3つの時期に分類:2004−2006年(681例),2007−2009年(833例),2010−2012年(920例)

結果:

1)抗凝固薬処方数:3期を通じて安定して増加

2)大出血;2004−2007年から2007−2009年にかけてワルファリン使用にもかかわらず減少傾向:低用量,抗血小板薬併用回避のため

3)血栓塞栓症:改善なし

4)2010−2012年:低リスク患者へのDOACが血栓塞栓症の減少及び大出血(特に頭蓋外出血)の増加に寄与した。

5)上記時期の高リスク患者はほとんどの例でワルファリン治療で血栓塞栓症,大出血とも改善されなかった

結論:過去9年間の脳卒中予防の傾向としては抗凝固薬処方の安定した増加と血栓塞栓症,大しゅっけつの部分的な減少を認めた。DOC時代になっても高リスク患者の血栓塞栓症予防は不十分であり,DOACは頭蓋外出血増加に関係していた。


### 非常に膨大なデータで,興味深いポイントがたくさんあり,結果の表をずっと眺めていても飽きません(私だけ?w)

まず抗凝固薬処方率は3期ごとで40.7→47.5→55.9%と増加。2010−2012年のDOAC処方率は25.5%。CHADS2スコア0点の42.5%(2004〜2006年は30.8%),1点の62.8%(2004〜2006年は45.2%)に処方。CHADS2スコア2点以上のINR平均は1.94(12ヶ月)

血栓塞栓症は3期ごとで1.2→1,2→0.65%/年で減少傾向だが有意差なし。
大出血は5.7→1.6→6.5%/年で3期目に増加したのは頭蓋外出血。

3期目で血栓塞栓症が減ったのはCHADS2スコア0点の低リスクに多く出してその層はそもそも血栓塞栓症が少ないからで,CHADS2スコア2点以上の高リスク層では減っていない,大出血が多かったのはDOACにより頭蓋外出血が増えたから,と考察されています。

これを見ると,DOAC時代になり処方は増えているが,高リスクに対する血栓塞栓症と頭蓋外出血のアウトカムはほとんど改善されていないということも言えそうです。ただし高リスク例では主にまだワルファリンが出されていたようです。

3期目が2010〜2012年で完全なDOAC時代とは言いがたいフェーズですので,これ以降のデータがむしろ待たれるところです。

$$$ 毎月第4週週末は東京で総合診療セミナー。寒くても恒例の朝散歩。東京は晴れでした。
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by dobashinaika | 2016-01-25 21:42 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

心房細動は,男性よりも女性において心血管イベント/死亡リスクとしてより強い:BMJ誌

Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular disease and death in women compared with men: systematic review and meta-analysis of cohort studies
BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h7013 (Published 19 January 2016)


疑問:心房細動は,男性より女性でより強い心血管イベント/死亡リスクなのか?

デザイン:メタ解析(コホート研究)

結果:
1)30研究,43711714人

2)心房細動の各アウトカムに対する相対危険の男女比;女性/男性
全死亡:1.12(1.07〜1.17)
脳卒中:1.99(1.46〜2.71)
心血管死:1.93(1.44〜2.60)
心イベント:1.55(1.15〜2.08)
心不全:1.16(1.07〜1.27)
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3)感度分析でも同様結果

結論:心房細動は,男性よりも女性において心血管イベントや死亡リスクに対しより強いリスク因子。因果関係の同定にはさらなる研究が必要

### 以前から女性(特に高齢者)では心房細動の血栓塞栓症が男性より多い(以前のブログ)とか,予後そのものが男性より良くないという報告はありました。また2型糖尿病は男性より女性のほうが心血管イベントのリスクとして大きいという報告もありました。

女性ではなぜ男性より心房細動が心血管疾患のリスクになるのでしょうか?

著者らは,女性のほうが男性より治療が遅れる,抗凝固薬による出血が多い等が挙げられていますが,そうでないとする研究もあり判然としません。

心血管イベントの高リスクを有する心房細動で特に女性の場合は,より積極的な治療を考えても良いというメッセージとして捉えておきます。

$$$ 我家のネコ(ゆたんぽ)のフラッシュ撮影。ホラー映像ですみません^^
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by dobashinaika | 2016-01-21 22:29 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

糖尿病合併心房細動では血糖管理よりも罹患期間が虚血性脳卒中リスクに影響:JACC誌

Effect of Diabetes and Glycemic Control on Ischemic Stroke Risk in AF PatientsATRIA Study
J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):239-247


疑問:糖尿病の罹患期間やHbA1c値と心房細動患者の脳卒中リスクとの関係は何か?

方法:
・ATREIA研究:カリフォルニアの地域ベースの心房細動患者コホート
・1996〜2003年に登録
・糖尿病合併心房細動患者
・アウトカム:糖尿病罹患期間3年以上,3年未満の2群。HbA1c9.0%以上,7.0−8.9%,7.0%未満の3群間での虚血性脳卒中発症率

結果:
1)罹患期間:3年未満40%,3年以上60%(2011例の検討)

2)HbA1c:9.0%以上19%,7.0−8.9%36%,7.0%未満46%

3)罹患期間3年以上例の虚血性脳卒中ハザード比(対3年未満):1.74(1.10−2.76)

4)年齢別発症:75歳以上>75歳未満

5)HbA1c9.0以上例,7.0−8.9%例の虚血性脳卒中ハザード比(対7.0%未満):1.04(0.57−1.92),1.21(0.77−1.91)


結論:血糖コントロールよりも糖尿病罹患期間のほうが,糖尿病合併心房細動患者の虚血性脳卒中予測に重要
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### 血糖管理よりも,罹患期間のほうが脳卒中に関係するとのことですが,考えてみれば,糖尿病でなくても長い観察期間の患者さんお方が脳卒中になりやすいとも言えるので,そうかなあというしかない感じです。同じ罹患期間を患者さんを比較したら,やはり血糖管理が悪い人のほうがおきやすいのかどうか。。

以前も糖尿病罹患期間は関係ありとの研究がありました。CHADS2スコア1点で糖尿病だけで適応に悩む場合,罹患期間が長い時は抗凝固考えるという材料にはなるかもしれません。
by dobashinaika | 2016-01-20 19:00 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

ダビガトランの日本での市販後調査6772例の中間解析:JA誌

Journal of Arrhythmia Published Online:January 16, 2016

ダビガトランの市販後調査( J-Dabigatran Surveillance )の中間解析結果が発表されてます。

方法:
・日本のNVAF例,2011年12月〜2013年11月まで登録,1042施設
・アウトカム:重篤及び非重篤有害事象

結果:
1)6772例登録。最終症例数6148例

2) 平均70.87±9.9歳。75歳以上37.8%,男66.8%

3)平均CHADS2スコア1.8点

4)ワルファリンからの切り替え:27.7%

5)アドヒアランス(投与後3ヶ月):92.0%は完全に毎日2回服用

6)重篤な有害事象:
心筋梗塞5例(0.06%),大出血46例(0.55%),胃腸障害(非出血性)11例(0.13%),死亡15

結論:この中間解析結果は先行RCTに比べ,ダビガトランがより安全なプロファイルであることを支持している。

### 日本におけるダビガトランの大規模な市販後調査データです。CHADS2スコア0点の人も11%で,0点1点で40%も占めています。
RE-LYに比べても比較的軽症例に投与されていることがわかります。

220mg/日が4560例で74%を占めています。
注目の消化管出血は上部15例,下部12例でした。頭蓋内出血は4例しかみられていません。
アドヒアランスは飲み忘れ全く無しが92%,2/3~が4.1%で非常に良好でした。
ワルファリンからの切り替え例の方がCHADS2スコア高点で慢性が多かったとのことです。

年齢で見ると65歳未満の53.9%,70歳未満の47.7%にしか300mg/日が投与されていませんでした。
腎機能でみるとClcrが30未満の禁忌例にも38例で投与されていました。

全体に110mg主体の使い方で,対象もCHADS2スコア低点例が多いため大出血も少ないものと追われます。
問題の消化管出血もあまり多くないようです。
胃腸障害は実際よりかなり少ないような印象ですが。

虚血性脳卒中の結果は発表されていませんし,もちろん市販後調査のバイアスは大きいですが,軽症例への110mgであればおそらくワルファリンと比べても安全に使えるという印象を補完してくれるデータでした。

$$$ 本日朝の医院周辺
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by dobashinaika | 2016-01-19 18:26 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

第7回どばし健康カフェ「テレビ,新聞,雑誌の健康情報〜何が正しい?」盛り上がりました!

昨日16日(土)は第7回どばし健康カフェでした。
今回は 「テレビ,新聞,雑誌の健康情報〜何が正しい?」でした。
第2回でも類似のテーマを取り上げましたが,今回はその実践編です。

初参加の方が半分弱,20代から80代まで,今回もバラエティーに富んだ方々総勢22名にお越しいただきました。

前半は「あなたがからだによいのか、悪いのかを知りたい薬、食べ物は何ですか?」「あなたは、病気や薬について、どういう情報であれば正しいと信じますか?」の2本立ての問いを発し,3グループに分かれて話し合いました。
以下箇条書きでまとめます。

「あなたがからだによいのか、悪いのかを知りたい薬、食べ物は何ですか?」
* ココナツオイル
* 米油
* 亜麻仁油
* エゴマ油
* アサイ
* オリーブオイル
* チアシード
* トクホが付いている食品
* プロポリス
* 黒酢
* 皇◯(高価!)
* 青汁(大麦若菜)
* 高麗人参
* ユーグレナ(ミドリムシ)
* くるみ
* ローヤルゼリー
* グリーンスムージー
* グルコサミン,コンドロイチン
* 自然の薬草:柿の葉,ドクダミ,スギナ
* 「3日で治します」体操ビデオ
* アーモンド(ビタミンE)
* ビタミン剤全般
* ブルーベリー
* プロテイン;過剰は薄毛になる?
* 納豆:食べ過ぎはプリン体を増やす?
* ヨーグルトは夜食べるのが良い?
* 牛乳の飲む過ぎは?
* コーヒーはがん予防に良い?
* お肉もがん予防?
* 野菜の生ジュース
* こんにゃく麺

「あなたは、病気や薬について、どういう情報であれば正しいと信じますか?」
* NHK:特に「ためして◯ッテン」
* 「トクホ」の印
* 値段が高い物全般
* デパートの催事場などで説明があると信じる
* 大学教授,医学博士の推薦
* 研究結果やデータが載っているもの
* 商品の業界の人の情報
* テレビCM
* 雑誌(広告ではなく特集記事)
* 家族からの口コミ
* 友人からの口コミ
* インターネットで調べて裏がとれた時
* チラシの広告は信用しない
* 薬剤師さんのおすすめ
* 医師のすすめ
* タレントさんが勧めている時

その他,体験談として,以下の様な話が上がりました。
* 糖質ダイエットで痩せた
* リウマチ,坐骨神経痛についてパソコンで調べたがわからなかった
* シミ消しのCMに出ていた商品を使ったが効かなかった
* 食事制限で1ヶ月で10キロ痩せた
* 骨粗鬆症の薬がいいのかどうか。医師によって違う
* 「富山の薬」の体験談を見て買った
* 日常生活の食事で改善しようとしている
* ビタミン剤,カルシウムを多量に飲んだ
* 豆類を摂り減塩したらコレステロールも下がった

後半は実践編として,赤ワインについての以下のサイトの記事を皆で読んで,信じられるか,信じられないか。またその根拠について挙げてもらいました。
http://www.kirin.co.jp/company/news/2015/0807_01.html

この論文を疑わしいと思う(懐疑的意見)
* ヒトでは「どのくらい」飲めばよいのかわからない
* 糖尿病の人にワインを飲んでもらうこと自体OKか?
* この情報だけで赤ワインを飲んで良いと判断できるのか?
* ネズミの実験にすぎない
* 4週間しか実験していない
* 「ポリフェノール学会」だけでは信じ難い。糖尿病学会ではない
* バイオマーカーの測定しかしていない
* 会社の宣伝になっている
* 大学は場所を貸しただけかもしれない
* ワインの中にどれくらいレスベラトロールが含まれているかわからない
* 「糖尿病発症直前の段階」という定義が不明
* ネズミが何匹だったのかが示されていない

この論文を信じる
* (大学の)先生が解説しているから
* データ(数字)が書いてあるから
* 知っている名前の会社が発表している
* 学会発表だから
* 見出しだけ見ると信じでしまう

その他
* 糖分が増えてふとるのでは?
* ワインの種類,ノンアルコールワイン,ぶどうジュースではどうか
* ポリフェノールを含む赤ワイン以外の食品はどうか?
* 見出しだけ見ると信じてしまう
* 最終的には自分の判断で

私が考えている以上に,よく批判的吟味がなされているなあと感心しました。
特に医療従事者が多かったわけでもありませんが,やはりカフェに参加されるかたの意識の高さを感じ,また驚いたというのが本音です。

一方,やはり医師や大学先生のお話や,学会発表だから信じるという意見も多く聞かれました。

最後に私が,以前以下のブログで取り上げた健康に関する記事の読み方パンフレットをご紹介し,終了となりました。
http://dobashin.exblog.jp/20744661/

今回はアンケートでもほとんど全員が「とても良かった」と言っていただき,また各グループごとのはにかなりの盛り上がりが見られ,満足度の高い回だったと思います。

次回は,3月12日(土)「震災から5年,あなたの健康は?(仮題)」を計画中です。詳細決まりましたら,お知らせいたします。
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by dobashinaika | 2016-01-17 22:41 | 土橋内科医院 | Comments(0)

脳卒中予防(抗凝固薬)この1年:EHJ誌

European Heart JournalからThe year in cardiology 2015をご紹介いたします,各分野の昨年1年間の概観です。

まず arrhythmias and device therapyの部,
"Stroke prevention"

・大規模臨床試験により,NOACはNVAFの脳卒中予防において好ましい治療とされる
・2015年,4番目のNOAC,エドキサバンは多くの国で,ENGAGE AF-TIMI48試験結果から承認された。
・NOACの大規模試験のサブグループ解析が出来:アピキサバンの出血管理,アブレーション周術期のリバーロキサバンの管理(VENTURE-AF),エドキサバン服用者のアミオダロン併用時のアウトカムなど
・いずれもワルファリンに比べたNOACの効果と安全性,ひいては全体では優越性を示している
・これらは重要なリアル・ワールドデータ(リバーロキサバンのXANTUS研究を含む)でも裏付けられいてる

NOAC領域の最もエキサイティングな新機軸は紛れも無く特異的中和薬の開発である。
・モノクローナル抗体イダルシズマブ(ダビガトラン特異的)は第1相試験で,迅速かつ完全,継続的な効果をしめす
・イダルシズマブは第3相試験でも,重篤な出血において迅速な中和効果を示した
・FDAはイダルシズマブを2015年10月に承認。European Medicines Agencyは肯定的意見を出し,2015年終わりか2016年早々に認可予定
・イダルシズマブはXa阻害薬の中和には効果がなく,直接中和薬(andexanet alfaとPER977)が開発中
・第一報の結果は良好。2016年には大規模試験は組まれる
・これらは私達の臨床に重要な影響を与えるが,多くの問題は残る:患者のタイプ,中和の適応,抗凝固薬の再開など
・これらのことはEHRAのプラクティカルガイドによく書かれている。

・大規模デンマーク登録研究の新データはアブレーション後の患者の脳卒中が非常に低リスクであることを示している
・しかしながら,RCTが必要である。

### このまとめからは医学的な意義という点では,1)NOACの有効性安全性の確立 2)NOACの中和薬の有望性 の2点がトピックと言えます。
それにしても,まだESCはNOACでいいのですね。これを見るとDOACと胸を張って使うのもまだなんとなく気がひける気がします。

$$$ 久々のうちの家族登場
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by dobashinaika | 2016-01-13 23:10 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

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