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SPRINT試験に関するまとめ

よく利用する医学系サイトDynaMedのメールマガジンDynaMed EBM Focusが、話題のSPRINT試験についてコメントを出しています。
よくまとまっているので,覚書きしておきます。

Intensive blood pressure management in hypertensive patients at increased cardiovascular risk
by the DynaMed Editorial Team


SPRINT試験:
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
The SPRINT Research Group
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116


・いくつかのエビデンスにより血圧は低いほど心血管リスクが減少することが示唆されているものの,一般的には高血圧患者の目標血圧は140mmHg未満にすることが勧められている。
・この試験では,非糖尿病で心血管リスクの高い高血圧患者において目標収縮期血圧120未満が,140未満に比べて全死亡,心血管死,心不全リスクを減らすことが示された。
・また目標血圧120未満では,低血圧,失神,電解質異常,急性腎不全が増えた。


<これまでのエビデンス,推奨>
・各種ガイドライン(米国,英国,カナダ)では,140未満が一般に推奨されているが,年齢や心血管リスクが微妙に異なる
・従来のエビデンスでは強力な降圧薬使用により,血圧は低いほど心血管イベントは減ることが示唆されているが,その結果はそれぞれ異なっている

<SPRINT試験のPICO>
P:50歳以上のリスクを有する9361例(収縮期血圧130〜180)。除外基準;糖尿病,脳卒中の既往,多発性腎嚢胞,6ヶ月以内の著明な蛋白尿,6ヶ月以内の腎不全。左室駆出分画<35%
I:目標収縮期血圧<120
C:目標収縮期血圧<140
O:複合エンドポイント(心筋梗塞,急性冠症候群,脳卒中,急性非代償性心不全)

<結果>
1)ベースライン血圧140/78,平均降圧薬数1.8剤,平均3.26年追跡

2)最終平均血圧:厳格群121.5mmHg ,標準群134.6mmHg

3)使用降圧薬数:厳格群2.8 ,標準群1.8

4)年間イベント率(一次エンドポイント):厳格群1.65% ,標準群2.19%(p < 0.001, NNT 185/年)

5)ベースライン血圧別(≤ 132 mm Hg, 132-145 mm Hg, and ≥ 145 mm Hg)に見ても結果は同等

6)心血管イベント,心不全は厳格群で著明減少。他のアウトカムは不変

7)全死亡:厳格群1.03% ,標準群1.4%(1.03% vs. 1.4%, p = 0.003, NNT 270/年)

8)重篤な合併症は両群で同等

9)低血圧,失神,電解質異常,急性腎不全は厳格群で有意に多い

10)もともと慢性腎臓病のある患者では腎不全の発症率に違いなし

<SPRINT試験の解釈>
・この結果からは,現在140未満でよく管理されている例でも,より厳格に下げたほうが利益が多いことがうかがえる
・この試験では,標準群が既に135未満だった場合,治療を減らすようなプロトコールになっている
・たいていの臨床の場面では治療を減じることはなされない,それ故薬剤を減らされた群では,厳格群の利益がより増強されるようになっている
・今回の結果はACCORD BP試験 (N Engl J Med 2010 Apr 29;362(17):1575)とは対照的
・ACCORD BPとの違い
    1)ACCORD BPは2型糖尿病で高リスク例を含む(SPRINTは含まず)
    2)ACCORD BPでは標準群のイベント減少が予想以下だった。症例数不足の可能性あり
    3)SPRINTは早期打ち切りとなったため,長期間のフォローがない
・全体として120未満の厳格な血圧低下が,心血管イベントを減らし予後を改善
・有害事象が増える場合もあり,症例ごとにベストな管理を目指すべき

### SPRINT試験は,既にかなりのインパクトを持って発表されており今更感もありますが,自己学習のためにまとめました。
実際は心不全の減少が複合エンドポイントの中でも大きな割合のようです。

またこういう試験の特性上高齢者でもADLが良好な方が組み入れられていると思われますが,従来の日本の高齢者者対象試験とは違う結果であり,高齢者のサブグループ解析の結果(到達血圧など)が,詳細にされていないのももっと知りたいポイントです。


J-CLEAR・桑島巌先生コメントはこちら
http://j-clear.jp/teigen5.html

日本高血圧学会のコメント
http://www.jpnsh.jp/topics/475.html

JAMA Forumの論説
http://newsatjama.jama.com/2015/11/18/jama-forum-when-publicity-preempts-peer-review/

ESHの会長からのコメント
http://www.eshonline.org/spotlights/from-the-esh-president/

American Journal ofHypertensionの論説
http://ajh.oxfordjournals.org/content/early/2015/11/23/ajh.hpv190.extract?papetoc

$$$第4日曜恒例の勉強会で東京。羽生くんのポスターが目につきました。
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by dobashinaika | 2015-11-29 23:23 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

脳卒中予防の費用対効果は左心耳閉鎖術>NOAC>ワルファリン:JACC誌

Time to Cost-Effectiveness Following Stroke Reduction Strategies in AF
Warfarin Versus NOACs Versus LAA Closure
Vivek Y. Reddy et al
J Am Coll Cardiol. 2015;():. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.084


目的:左房閉鎖術の費用対効果はワルファリンやNOACに比べてどうか

方法;
・マルコフモデルで、メディケア、メディケイドの20年推測モデルを用いて、左房閉鎖術、ワルファリン、NOACの費用対効果を算出
・70歳、中等度リスク症例
・左房閉鎖術はPROTECT AF試験、ワルファリン、NOACはメタ解析のデータを使用

結果;
1)ワルファリンに比べての左房閉鎖術の費用対効果は良好(7年目)

2)ワルファリンに比べてのNOACの費用対効果は良好(16年目)

3)左房閉鎖術はNOAC(5年まで)、ワルファリン(10年まで)よりも費用対効果は良い

4)左房閉鎖術はワルファリン、NOACに比べてのQALYは良い(5.855 vs. 5.601 vs. 5.751)

5)感度分析をしても、手技費用が2倍だとしても、左房閉鎖術はワルファリン、NOACよりも費用対効果は良い

結論;NOACと左房閉鎖術は、ワルファリンに比べて費用対効果が良かった。左房閉鎖術はNOACよりも費用対効果は良く、生活の質も改善。この結果は治療ポリシーやガイドライン作成時に考慮されるべき。

### 左房閉鎖術はWATCHMAN Deviceですが、これは日本では認可されていません。日本人のデータがまだありませんので、そのまま我々の実臨床には当てはまるかどうかは不明です。その点東京都立多摩総合医療センターの大塚俊哉先生が施行されている左房切除術(W-O法)は、かなり有望と思います。

またNOACはワルファリンより16年の年月があれば,コスパが良いということのようです。16年というのをどう考えるか。あくまでシミュレーションモデル上の比較ですが。

$$$庭に侵入した”うしにゃん”。網戸越しで見えにくくてすみません。。
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by dobashinaika | 2015-11-26 23:18 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

「どばし健康カフェ」が河北新報に掲載されました

どばし健康カフェ(みんくるカフェ仙台店)に関する新聞記事が,地元宮城の「河北新報」に掲載されました。カフェの様子が大変良く伝わっていると思います。だんだん,カフェも軌道に乗ってきた感じで,スタッフや参加する方もこころから会話を楽しめるように鳴ってきていると思います。
記事にあるように,ゆくゆくは街角健康カフェのようなものを開きたいなと思っています。
次回は1月16日(土)を予定しております。内容は,まだ秘密です^^
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(私もちらっと写っています)
by dobashinaika | 2015-11-25 18:49 | 土橋内科医院 | Comments(0)

ワルファリン管理の新しい指標WCM:Circ QCO誌

Improving Anticoagulation MeasurementNovel Warfarin Composite Measure
Zayd Razouki et al
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.2015; 8: 600-607


背景:TTRとINR変動性 (variability)はそれぞれワルファリン管理の指標であり,独立してアウトカムに影響を与える。この2つの複合指標 (warfarin composite measure :
WCM)の有効性を検討

方法:
・対象:ワルファリン服用患者103897人,100の抗凝固クリニック
・TTRと長期のINR変動性を同等に重み付けしたWCMを開発
・アウトカム(心房細動患者40404人):虚血性脳卒中,大出血,致死的出血

結果:
1)WCMは,脳卒中,致死的出血において,最高4分位と最低4分位のはハザード比の差がTTR,INR変動性単独よりも大きかった

2)大出血にはその傾向なし

3)Kappa スコア(2つの診断ツールの一致率)じゃWCMとTTR (k=0,56),INR変動性 (k=0.62)とは中等度の相関があったが,TTRとINR変動制との相関は低かった (k=0,13)。

結論:WCMはワルファリンの合併症リスクを最大限に評価し,TTRやINRの限界をカバーする効果が有る。抗凝固クリニックの優先順位がこの指標を選ぶことにより変化した

### INR変動性 (variability)がはじめて提唱された論文はこちらです。
Comparison of control and stability of oral anticoagulant therapy using acenocoumarol versus phenprocoumon.

何の事はない,対象範囲内での標準偏差です。これを元にINR変動性の有用性を同じ筆者ら既に報告しています(ブログに載せずすみません(^_^;))。
Improving Quality Measurement for Anticoagulation Adding International Normalized Ratio Variability to Percent Time in Therapeutic Range

たしかにTTRが良くても例えば1.6〜2.6の範囲内で先月は1.6,今月は2.6などとばらつく患者もいます。一方,つねにTTRが低めで1.5〜1.6をウロウロしていても,variabilityは良いということもあります。これら2つの組み合わせ指標は,理論的には大変有効だと思われます。

良いのはわかりますが,算出が大変ですね。ソフトをカルテに組み込む必要があります。むしろこうした論文で知りたいのは,variabilityが大きい症例はどういう症例なのか,高齢者がやはり多いのか,食生活に変動がないのか。など逸脱例のプロフィールを知ることかと思います。

ワルファリンにかぎらず,各種NOACのPMSを始めとするリアルワールドデータも続々と出てきていますが,こういうのを見て,「RCTと同じだ」だけで納得しては前進しないと思います。リアルワールドデータは,むしろどんな症例が出血したのか,塞栓症を起こしたのか,どんな症例で低用量への変更が行われていたのかなどの情報活用に使うべきだと思います。

$$$ 散歩中発見の手袋おとしもの,そろそろこんな季節。
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by dobashinaika | 2015-11-24 22:39 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

共病記(17):医療における「既知の知」「無知の知」「無知の無知」そして「既知の無知」

「2002年2月,当時のアメリカの国防長官だったドナルド・ラムズフェルトは,「知らないこと」と「知っていること」について,ちょっとばかりアマチュア哲学者を演じてみた。「知っている知っていること」,つまり,我々が知っているということを我々自身は知っていることがある。
「知らないということを知っていること」,つまりわれわれが知らないということをわれわれ自身が知っていることがある。
だがさらにもうひとつ,「知らないということを知らないこと」,つまりわれわれは知らないということをわれわれ自身が知らないことがある。」

私の大好きなスロヴェニアの哲学者,スラヴォイ・ジジェクは,最新作「事件!」でラムズフェルトの言葉を引き合いに出してわれわれの「知」について語っています。じつはこの逸話は以前のジジェクの著書に何回も登場する彼お気に入りの逸話なんですね。

当時,アメリカはイラク攻撃の最中で,ラムズフェルト長官の言葉はイラク攻撃を正当化するために(サダム・フセインの脅威がどんなものかを知らないでいたという事自体を知らなかったのだという意図)用いられたのですが,この言説はそのまま私たちが毎日行っている医療行為にもよく当てはまります。

「知っている知っていること」,これは「既知の知」ですね。私達がある程度自信を持って行っている医療行為の多くはこれでしょう。「降圧薬を使えば血圧が下がる」「細菌性肺炎には抗菌薬が効く」。。。我々の医療行為の多くが既知の知に基づいて行われています。

一方「知らないとうことを知っていること」,いわゆる「無知の知」ですね。無知の知は医療の経験を重ねれば重ねるほどに,気付き蓄積されます。「軽症糖尿病のひとのHbA1cをいくつまで下げればよいか」「85歳以上のひとの抗凝固薬はリスクをベネフィットが上回るのか」,こうした問ははっきりした解答がいまだにありません。こうした問いに答えてくれると期待される医学的装置のひとつにEBMがあります。ですが,EBMの世界に入りこむほどに,わからないことばかりであることがわかってしまうのはEBMerならずとも,誰もが経験するところです。実は総量としては既知の知よりも圧倒的にこれが多いのかもしれません。EBMに限らず,無知の知は科学の前向きベクトルの源とも言えます。

では「知らないとうことを知らないこと」とはなんでしょうか。「無知の無知」ともいえますが,たとえば手術時の抗凝固薬中止=ヘパリンブリッジについては確固たるエビデンスがなく,慣習的に行われているのが現状ですが,そうしたことに疑問を持たず一律に行われている場合などがあります。また個人レベルで言えば,たとえば「IgG4関連硬化性胆管炎」という疾患概念を知らないために精密検査の時期が遅れた等の場合が想定されます。無知の無知は総じて誤診とか,過剰治療に繋がりやすい側面があると思われます。

さて,ジジェクですが,じつはこの3つの「知,無知」の他にきわめて重要な第4項があリ,これを見逃したということはラムズフェルドが本物の哲学者ではないということだと,バッサリ言っています。

その第4項とは「知られていない知られていること」,つまり自分がそれを知っているということを自分は知らないこと,なのです。言ってみれば「既知の無知」

これ,とっさには思いつかないです。知っているということを知らないというのはなんだろうか。たとえば,私たちはかぜに抗菌薬が効かないということはいろいろなところで言われているので,「知って」います。しかしながら,典型的なかぜ症状でもマクロライド系抗菌薬などを処方する医師が多いと思われます。あるいは習慣性があると知っていてもエチゾラムをつい処方してしまうとか。。これ,厳密には「知っているけど実行できない=わかっちゃいるけどやめられない」と言ったほうが良いかもしれません。

ジジェクはこれを,フロイトの無意識のようなものであり,ラカンが「それ自身知らない知」と呼んだ幻想である,と言っています。。自分の行為や感情を決定するような,自分に付着していて気づかずにいるもの。。医療における無意識って何でしょうか。ポジティブな面を考えればたとえば,心不全の時のIII音の聴取の仕方とか,あるいは外科手技全般のベテランでしかできないような職人芸的スキルとか。。。要するに暗黙知ですね。なかなか言語化できない知恵のようなもの。

もっとネガティブな方に範囲を広げると,たとえば私たちがほとんど無意識に行っている医療,インフルエンザなら一律にタミフルを出すとか,ACE阻害薬より先にARBを出してしまうとか。。つまり,客観的に正しいかどうかは不明だが自分が正しいと思った医療を信じこんで行ってしまう医療行為がこの「既知の無知」に当たるかもしれません。厳密には「誤って知っている,あるいは不正確なまま知っているということを知らない」ということになるかと思います。

それからたとえば,患者さんが自分の意志で薬をやめてしまったり,あるいは勧めた薬を飲みたくないと言われた時に,無意識に自分の方針を強く押し付けてしまう,あるいはその患者さんに冷たくあたってしまうなど,パターナリズムの無意識的な降臨でも言いますか。実は,医師は無意識に患者さんを傷つけていたり,気になるようなことを不容易に言ってしまったりすることは多々あれど,自分では気がつかないということだと思われます。知っている(というか身についている)ことを知らないでしてしまう無意識的パターナリズムとでも言いますか。。

そして最後は「健康」そのものですね。健康になりたいと誰もが思うし,患者さんの健康をずっと維持したいとどの医師も考えます。自分が健康でいるとき,健康はもう当たり前の空気のような存在になって,その大切は知っていても普段は知らない,あるいは意識しないようにふるまっています。しかし一旦体に変調が出れば,人間だれでも「健康」であることの大切さを知るようになる。病気になってみないと「健康の大切さ」は知り得ない。そういう意味では「健康願望」は知ってるけど知らない,「既知の無知」かもしれません。もちろん,健康であっても常に健康を第一目的に意識しているからもおられますが。

ただ,私自身は,(医者がこういうのも語弊があるかもですが)「健康」(あるいは「健康を目指すこと」)というのは,それこそラカンのいう一種の「幻想」のようにも思います。以前の共病記でも書いたように,私自身は病んでいく,年老いていくごとに健康への距離感は変わっていくのだと思います。その時その時の自分の身体とどう自分が折り合いをつけるかしかないような,,

脱線しましたが,言葉遊びみたいなものとはいえ,ジジェクの第4項,「知っているということを知らない」ということがあるのだということをまず知り,そしてそうした無意識を意識するようにしていきたいものです。
ジジェクの「事件!哲学とは何か」はこちら
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$$$ もと天賞があった公園。もみじの石畳ができていました。
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by dobashinaika | 2015-11-23 01:03 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

胸部大動脈瘤についての患者さん向け情報Q&A:

胸部大動脈瘤について患者さんから尋ねられる機会が増えています。米国のSociety for Vascular Surgery(血管手術協会)から,患者さん向けに胸部大動脈瘤に関する情報が提供されています。
医療者にとっても参考になりますので,自分の勉強のためもあり,ご紹介いたします。


Q1. 胸部大動脈瘤とは何ですか?

A.大動脈は,あなたの体の中で最も大きな動脈です。血液を心臓から体のすべての部分へと運びます。大動脈の一部は胸部を貫いて走っており,「胸部大動脈」と呼ばれています。大動脈が腹部に達すれば「腹部大動脈」と呼ばれます。胸部大動脈の弱い部分が拡大したり膨らんだりすると「胸部大動脈瘤」と呼ばれます。大動脈瘤の25%は胸部,その他は腹部に発生します。

胸部大動脈瘤は重大な健康リスクです。なぜならそれは破裂する可能性があるからです。破裂した大動脈瘤は体内に重篤な出血を引きおこし,早急にショックや死につながります。

胸部大動脈瘤は米国で年間約15000人かかると言われています。一部の患者さんは胸部大動脈瘤だけでなく腹部にも大動脈瘤を持っています。胸部大動脈瘤破裂の20〜30%の患者さんしか,病院に搬送されません。その理由は,破裂する前に早期に治療しなければ,致命的となるからです。
(筆者注:日本循環器学会ガイドラインでは,日本においては10万人あたり年間3人とされているが詳細は不明)

Q2. 症状はどんなものがありますか?

A.胸部大動脈瘤はほとんどありません(筆者注:64%が無症状との報告あり)。極めて少数の人が症状に気が付きます。

症状は大動脈瘤の場所と大きさによります。症状としては以下のものが挙げられます。
・顎,首,背中の上の方の痛み
・胸,背中の痛み
・咳,嗄声(かすれ声),呼吸困難

もし大きな,心臓に近い動脈瘤なら心臓の弁を侵したり,心不全をきたします。

もし上記のような何らかの症状を感じたなら,医師にすみやかに知らせることが極めて大事になります。もし治療しないで放って置くと,死につながる破裂や臓器の障害を来す恐れがあります。命にかかわる状態ですので,すみやかに医療機関を受診すべきです。

Q3. 胸部大動脈瘤の原因は何ですか?

A.胸部大動脈瘤の原因は正確にはわかっていません。しかし研究者によっていくつかの要因が「瘤」の発生に関わっていることが知られています。多くの大動脈瘤では,確かに遺伝が関係しており,家族に動脈瘤患者さんがいることは高リスクとなります。何が発生の引き金になるかはわかっていませんが,大動脈の壁の弱くて,膨らむ部分の破壊が究極の結果です。以下の様な要因はリスクを増やすと言われています。
・喫煙
・高血圧
・動脈瘤の家族歴

また,大動脈瘤は,大動脈解離(動脈の壁が避けること)からできてくることもありますが,この解離の大きな原因は高血圧です。大動脈解離は,血液の流れが大動脈のある部分の壁に強く押し付けられ,動脈の壁を弱くすることで起こります。一か所の亀裂が胸部大動脈全体に広がると,足,腎臓,脳,脊髄や他の部分に行く血液の流れがブロックされます。

大動脈解離のもう一つの問題は,避けた部分に血液が始終当たることにより,弱い部分が風船のように膨らんでくることです。膨らましすぎた風船を思い起こせばわかるように,動脈瘤は安全範囲を超えて引き伸ばされる可能性が出てきます。

大動脈解離の症状は,胸痛,背部痛です。それは狭心症とよく似ています。もし胸の痛みや背中の痛み(両者の合併)を感じたら,すみやかに医師に知らせてください。

以下のようなある種の病気は大動脈の壁を弱くして動脈瘤のリスクを増やすことが知られています。
・マルファン症候群
・梅毒
・結核

まれに外傷(転倒,交通事故)が原因となります。

大動脈瘤のリスクは年齢とともに増加します。女性よりだんせいに多いとされています。大きな動脈瘤ほど,拡大しやすく,破裂しやすいと言われています。動脈の直径が通常の2倍以上の大きさであれば,破裂の危険性が増します。

Q4.どんな検査が必要ですか?

A.医師は,診断をするために以下のうち1つ以上の検査を行います。
・胸部X線写真
・超音波検査
・胸部CT
・血管造影

Q5.どのような治療法がありますか?

A.
1)「経過観察」:胸部大動脈瘤が小さく,症状がない場合,医師は「経過観察」を勧め,6ヶ月毎に変化をCTやMRIでモニターされます。
CTは瘤の大きさや形を捉えるのに有効です。瘤の直径が2インチ(約5cm)以下の場合に行われます。高血圧があれば,医師はできるだけ血圧を下げるようにします。(筆者注:日本循環器学会ガイドライン2010年版では,直径4.5cm未満は半年ごとのCT,4.5〜5.5cmはマルファン症候群などがあれば手術,5.5cm以上は手術としています)

こうした観察中に大動脈瘤の拡大や症状を認めた場合は,速やかな治療が必要です。とくに拡大が早く,マルファン症候群などを持っている場合は,できるだけ早い対応が必要です。

2)開胸手術:手術は,胸部に切開を入れ,大動脈の弱い部分をグラフトと呼ばれる繊維質のチューブに置き換えるやり方です。グラフトは弱い血管よりも強く,膨らみを作らずに血液が流れるようにします。大動脈瘤の多くの患者さんが,他の心疾患を持っていたり,瘤が心臓の近くにあったりしますので,心臓手術が同時に行われる場合があります。

入院は術後7〜10日です(米国の場合)。より大きく複雑な動脈瘤や,他の心疾患,肺疾患,腎臓病を持っている場合は,回復に2〜3ヶ月必要です。

3)血管内ステントグラフト
手術の代わりに,瘤の場所や形が良ければ「血管内ステントグラフト」と呼ばれる新しい治療が選択されます。「血管内」とはあなたの体の内側から長くて薄い「カテーテル「と呼ばれる管を使って行われるためにこう呼ばれます。カテーテルは太股の付け根や腕の血管から挿入されます。この施術の間中,医師はX線透視で,ステントグラフト(カテーテルの先端に付いている)の位置を確認しています。開胸手術と同じように,グラフトは弱い瘤の部分に負担をかけることなく血液を流し,破裂から血管を守ります。この間,あなたの瘤は小さくなっていきます。血管内ステントグラフトは,開胸手術より短時間で終わり,入院も2〜3日短縮されます。

しかし,この治療はすべての大動脈瘤に適応できるわけではありません。血管内ステントグラフトに合うような形でなければなりません。また長期にわたり,ステントグラフトがうまく働いているかをチェックする必要があります。ときに,ステントグラフトからの血液の漏れが増えたり,グラフトの場所がずれたりすると,追加の施術が必要になることもあります。専門家は血管内ステントグラフトの長期的な成績について未だに研究中です。
(2010年更新)

出典;handouts from Society for Vascular Surgery (SVS) on thoracic aortic aneurysm
循環器病の診断と治療に関するガイドライン:大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2011 年改訂版)(2015年11月閲覧)

### 胸部大動脈瘤の診断は極めて難しいです。なぜならほとんどが無症状で経過するからです。かなり大きくなり,周囲を圧迫するほどになれば痛みを自覚しますが,それとて,他の筋肉や骨格系の痛みと鑑別することはたやすくはありません。症状がない場合は,検診や他の疾患を疑って胸部写真をとった時に偶然に見つかることが多いのです。

臨床家としては,背中の痛みと言っても,なにか筋肉痛とは違う特有の重症感を汲み取らねばなりません。ポイントとしては,背中が痛いという患者さんの喫煙,高血圧,家族歴,痛みの場所(比較的背中の広い範囲ではないか),痛みの性質(裂けるような感じはないか),他の症状(咳,嗄声など)はないかなどを綿密に聴くしかないと思われます。患者さんが背中が痛いとおっしゃる場合,頻度の高い疾患として筋肉痛をまず思い浮かべますが,大動脈瘤,大動脈解離は常に念頭に置いて置くべきと再認識しました。

なお腹部大動脈瘤の診断に関するブログはこちらです。
http://dobashin.exblog.jp/21024791/

$$$ 阿藤快さんは,大好きな俳優さんでした。一昨年,イプセンの「幽霊」の舞台も拝見しており,独特の存在感は今でも鮮明に覚えています。ご冥福をお祈り申し上げます。
by dobashinaika | 2015-11-18 22:46 | 患者さん向けパンフレット | Comments(0)

心外膜脂肪へのボツリヌス毒素注入は冠動脈バイパス術後の心房細動を抑制する:CircAE誌

Long-Term Suppression of Atrial Fibrillation by Botulinum Toxin Injection into Epicardial Fat Pads in Patients Undergoing Cardiac Surgery: One Year Follow Up of a Randomized Pilot Study
Evgeny Pokushalov et al
Circulation: A and E: Published online before print October 20, 2015


疑問:心房細動予防のためにボツリヌス菌を心外膜に注入することの効果と安全性は何か?

方法:
・発作性心房細動があり,CABGを施行した患者
・ボツリヌス菌注入群 vs. プラセボ群 無作為割付
・ボツリヌス菌注入群30例=手術中にボツリヌス菌を侵心外膜脂肪層に注入;30例,Xeomin, Merz, Germany; 50 U/1 mL
・プラセボ群30例=生理食塩水
・植え込み型ループレコーダー使用により1年間の洞調律維持を評価

結果:
1)全例合併症なく脂肪層への注入に成功

2)CABG後30日未満の心房細動:ボツリヌス群2/30(7%) vs. プラセボ群9/30 (30%), P=0.024

3)30日後〜12可月での心房細動再発率:ボツリヌス群 0% VS. プラセボ群7/30(27%), P=0.002

4)1年以内の合併症なし

結論:CABG中のボツリヌス菌心外膜脂肪層注入療法は,早期及び1年後に及ぶ心房性不整脈の抑制に多大なる貢献をする。重篤な合併症はなし。

### 食中毒を起こすボツリヌス菌ですが,その毒素(ボツリヌストキシン)は神経筋接合部の神経終末に作用してアセチルコリン放出を抑制することにより筋収縮を阻害し,筋の攣縮及び緊張を改善する効果をも有しています。現在のところボトックス™として製品化されており,医薬品として痙性斜頚,眼瞼痙攣,片側顔面麻痺,重度の原発性腋窩多汗症,上下肢痙縮などへの保険適応が認められています。また今では顔のしわ取りなどの美容整形にも使われていますね。

さてこの論文で示された心房細動抑制の機序は何でしょうか。以前心外膜脂肪組織が多い心臓ほど,心房細動が発生しやすいという論文を見たことがありますが,ボツリヌストキシンが,脂肪そのものが持つ心筋への炎症作用を抑制するのか,あるいは自律神経系に作用するのか知りたいところです。

しかし,すごいことを考える医師もいますねえ。まあそれより,この治療を受ける被験者(患者さん)がいることにも驚いてしまいます。強烈な食中毒をきたす毒素を自分の心臓の周りに注入されるなんて,しかもほとんど全例のないことで適量もわかっていない段階でなんて。。。もしこれ自分が受けたら,ずっと胸がモヤモヤしそう。。。

$$$ ご近所の春日神社の紅葉,そろそろ見頃です。そういえば花見酒はありますが,紅葉酒はないですね。寒いからね。
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by dobashinaika | 2015-11-16 23:18 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

抗凝固薬を飲む意味を理解してもらうには・・

週末は,京都に出かけました。心房細動の登録研究で非常に有名な伏見医師会の循環器研究会での講演です。
同研究を主導される赤尾昌治先生始め日本のリアルワールドデータを常に発信し続ける先生方の前で大変おこがましい限りでしたが,同医師会でこの研究を牽引さてれおられる辻光先生のご司会のもと,抗凝固薬のリスクマネジメントについて以前からネタにしている「ADCAサイクル」についてお話させていただきました。

ADCAサイクルは,いわゆるPDCAサイクルのもじりで,Assessment, Decision making, Check, Actの4所作で抗凝固薬リスクを管理しようというものです。

赤尾先生から,「かなり一生懸命抗凝固薬について説明しても,医師が期待するほど理解がされず,患者教育について根本的にアプローチを変える必要性がある」ことをご指摘頂きました。実は,私にとりましても大変「痛い」ご指摘です。拙著やブログなどでも事あるごとに「脳梗塞予防というゴールの共有が大事」「患者さんの解釈モデルを大事にしたい」と言い続けていて,実際当院では長年初回導入時説明に非常に力を入れてきたつもりです。

しかしながら,当院でも3年くらい前に,抗凝固薬導入の説明した翌月に患者さん52人にアンケートをとったところ,「脳梗塞を予防する」と答えた方は半分にも届かず,「血液をサラサラにする」「不整脈の発作を抑える」,「先生に言われたから」という答えが多数あったのです。一番ショックだったのは「分からない」と答えた方が10人強おられたことでした。

それ以来「抗凝固薬」「血液サラサラ薬」という言い方はできるだけ避けて「脳梗塞予防薬」という言い方を徹底させたり,リスクを絵で表したり,有名人の例を出したりして(怖がらせないように注意しながら,,難しいですが),各種手段を講じて「ゴールを共有する」ようにしてきたのですが,でも確かにこれだけ説明したのだから大丈夫と思っていても,やはり理解されていないひとが一定数おられるのは実感かと思います。

これいいわけですが,予防薬の宿命かもしれません。人間は短期的で直接目に見えるリスクがあれば,直感的にそれに素早く対処する能力(ヒューリスティックやシステム1などに当たる)には長けていますが,いっぽう長期的で想像力を動員する必要のあるリスク認知についての能力(アルゴリズムまたはシステム2)については,非常に個人差があると思われます。人間,「血が出る」という目前の差し迫ったリスクに対しては何としてでも食い止めねばならないため,当然のことながらとっさに止血を行いますが,一方「起こるかもしれないけれど起こらないかもしれない,いつ起こるかわからないような脳梗塞」という差し迫らないリスクについては鈍感になりがちです。多少の医者の説明でその時は分かった感じになりますが,1ヶ月もすれば忘れてしまいます。例えば身内や知人で心原性脳塞栓症のひとを見たことがあれば,かなり身近なリスクに捉えやすいでしょうが,たいていは「自分はならない」という正常性バイアスが盛り返し,薬の意味も忘れてしまいます。ましてや全くサロゲートマーカーのない抗凝固薬です。

遠いリスクを差し迫ったものと感じてもらい,かと言っていたずらに恐怖心を煽ることなく薬の意味をわかってもらうにはどうすればよいのか。妙案はありませんが,やはり地道に,繰り返し目に見えないリスクを感じてもらうようにお話していくしかないように思われます。

当院でこれまで有効だと思うのは,前述したようにさりげなく「脳梗塞予防薬」を連発して,名前から意味を直に理解できるようにしていること。もう一つは当院では看護師が,毎回診察前問診で「手足が動かしにくくなったか,ろれつが回りにくことはあったか」についてチェックようにしており,これによって医師がしつこく言うよりは薬の意義が理解されているのではないかということです。さりげなく,しつこくなく,それでいてあきらめず。。そういう感じがいいかもしれません。

近々もう1回アンケートを取ってみて,また実践にフィードバックしてみたいと思います。

$$$ 効用,もとい紅葉やや早かったですが,堪能しました。あと大好きなリンパ,もとい琳派も
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by dobashinaika | 2015-11-15 23:24 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

ケアネット連載:「救急外来での失神管理10か条」更新しました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

最近頻繁に更新されていますので,紹介が追いつきません。

第43回 救急外来での失神管理10か条:ACCまとめサイト(2015/11/4更新)

第42回 血液型O型はダビガトラン投与下でのaPTT延長と関連あり(2015/11/2更新)

第41回 週55時間以上労働は、脳卒中や冠動脈疾患リスクを高める(2015/10/28更新)

第40回 メンタルストレスによる心筋虚血は、運動誘発性心筋虚血よりも多く、女性、未婚男性、独居者でとくに多い(2015/10/16更新)

第39回 高齢者心房細動合併心筋梗塞後のトリプルテラピーはDAPTより大出血が多く効果は同じ(2015/10/07更新)
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ご参照ください(要無料登録)。
by dobashinaika | 2015-11-10 21:57 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

日本の大規模コホートでは心房細動のイベント予測因子はCHADS2スコアとやや違う:PLOS one誌

Predictors for Stroke and Death in Non-Anticoagulated Asian Patients with Atrial Fibrillation: The Fushimi AF Registry
Yasuhiro Hamatani et al
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0142394 November 5, 2015


背景:リアルワールドの心房細動患者における脳卒中や死亡の予測因子に関するデータは,大規模で前向きのアジアコホートにおいては限定的である。

方法:伏見AFレジストリ−,3304人中抗凝固薬なしの1541人,平均追跡期間741日

結果:
1)平均73歳,女性44%

2)平均CHADS2スコア1.76点,CHA2DS2-VAScスコア3.08点

3)累積イベント数:脳卒中/全身性塞栓症61例4%,死亡230例15%

4)死亡/脳卒中/全身性塞栓症の予測因子ハザード比
高齢1.68,低体重(BMI<18.5)1.71 ,脳卒中/全身性塞栓症/TIAの既往1.59,CKD1.53,心不全1.59,貧血2.41

5)上記6リスクの累積数は抗凝固薬の有無にかかわらず,死亡/脳卒中/全身性塞栓症リスクの層別化を可能にする

結論:高齢(75歳以上),低体重,脳卒中/全身性塞栓症/TIAの既往,CKD,心不全,貧血(Hb男13未満,女12未満)は,日本の抗凝固療法を施行していない心房細動患者における死亡/脳卒中/全身性塞栓症リスクに関連している

### この中でCHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコアと重なるのは,高齢,脳卒中/全身性塞栓症の既往,心不全で,高血圧,糖尿病,女性,血管疾患は入ってきていません。かわりに低体重,CKD,貧血が入っています。

もともとCHADS2スコアの項目は1990年台の米国の臨床研究で俎上に上がった要因を退役軍人病院の大規模コホートにvalidateさせたものにすぎないので,血圧や糖尿病管理のいい現代日本のコホートには,とくにこの2つの因子は合致しないのかもしれません。また,低体重の女性などで脳塞栓をよく経験しますので,われわれの実践感覚をよく反映しているように思われます。

CHADS2スコアで1点以下の低スコアの場合,あるいは高齢者で抗凝固を躊躇したくなる場合で,低体重,CKD,貧血があったら抗凝固薬処方を「考慮」する参考になります。

さてこの6つの頭文字,なんて略したらいいでしょうか。うまく”FUSHIMI”に収まらないかな。

$$$ 勾当台公園です。仙台も今が極彩色
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by dobashinaika | 2015-11-09 21:44 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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