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心房細動治療の13のキーポイント:JAMA誌

Treatment of Atrial Fibrillation
Eric N. Prystowsky et al
JAMA. 2015;314(3):278-288.


不整脈の大御所、 Prystowsky先生による「心房細動治療」の総説です。
あくまで「心房細動」の治療ですので、抗凝固療法は含まれていません。
しかしながら、このテーマをこれだけの分量でまとめることができるのは、さすがです。
しかもありがたいことにACCのメールマガジンで、わかりやすく13箇条にまとめてくれています。
それを紹介いたします。

心房細動治療のレビュー:キーポイント

1)高血圧、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸症候群への介入は、心房細動の出現を減らせるかもしれないが、長期間なくすことはできない

2)臨床試験では、高齢者(平均68−70歳)において薬理学的なリズムコントロールはレートコントロールより有利ではないことが示されている

3)いくつかのデータは、65歳未満の若年者においてリズムコントロールは予後の点でレートコントロールより利益はあることを示している

4)リズムコントロールかレートコントロール下の意思決定は症状、年齢、合併症、患者の好みをもとに個別化されるべきである

5)リズムコントロール時の抗不整脈薬は、第一に安全性、第二に有効性に基づくべきである

6)抗不整脈薬は完全に心房細動を抑えることはまでれあり、臨床的な有効性を考えると完全に押される必要もない

7)ドフェチライドは入院患者で開始すべきゆういつの抗不整脈薬である。他の抗不整脈薬は、低リスクの外来患者では時に安全に開始できるかもしれない

8)カテーテルアブレーションは、一般的には薬物療法に適切に反応しない症状のある患者に施行される

9)再施行を入れれば、カテーテルアブレーションの長期成績は約80%

10)数多くのRCTがにおいて、心房細動の出現や症状を抑える効果としては薬物療法よりもカテーテルアブレーションのほうが優れていることが示されている

11)直流除細動は、緊急除細動が必要なときや洞調律回復が必要なときに施行される

12)最も適切な目標心拍数は安静時80/分以下、歩行のような適度な運動時110/分以下である

13)ベータ遮断薬と非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬がレートコントロールによく用いられる

### ほぼ全て納得ですね。レートコントロールの目標心拍数がやや厳しい感じです。あと、日本ではドフェチライドはつかえません。気になったのはそのくらい。
時々読んで復習したいです。

$$$ 今日のにゃんこ。こう暑いとなかなか出てきてくれません。
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by dobashinaika | 2015-07-31 19:04 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

ケアネット連載:「 高齢者における抗血栓療法に関するエキスパートの意見」更新しました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は
第32回「高齢者における抗血栓療法に関するエキスパートの意見」
です。

ご参照ください
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0032.html
(要無料登録)
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by dobashinaika | 2015-07-30 18:25 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

心房細動、抗血小板療法に関する原稿を書かせていただきました。

最近心房細動や抗血小板療法の関して、以下に記事を書かせていただきました。
機会がありましたら、ご高覧下さい。

循環器急性期診療 - Critical Care Cardiology - 編集:香坂 俊 慶應義塾大学医学部循環器内科(株式会社メディカル・サイエンス・インターナショナル)
「心房細動・長期予後」

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糖尿病診療マスター 2015年08月号 (通常号) ( Vol.13 No.8)(医学書院)
特集 糖尿病から脳を守る
「糖尿病と心房細動と脳梗塞」

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CardioVascular Contemporary 2015 Vol.4/No.2(メディシンラトル)
特 集「 アスピリン後の世界 」
〈巻頭座談会〉血管病変治療におけるアスピリンの功績と、これからの抗血小板療法
実地臨床における抗血小板薬選択のポイント

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Cardio-Coagulation-循環器における抗凝固療法 2015年7月号(Vol.2 No.2)(メディカルレビュー社)
Round Table Discussion:後期高齢・超高齢者に対する抗凝固療法

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by dobashinaika | 2015-07-30 18:21 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

心房細動そのものが転倒リスク(米国の登録研究):AJC誌

Effect of Falls on Frequency of Atrial Fibrillation and Mortality Risk (From the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke [REGARDS] Study)
Wesley T. O’Neal et al
Am J Cardiol:http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.07.036

背景:心房細動が転倒リスクになりうるか、また転倒時の死亡率増加に関与するかは明らかでない

方法:
・REGARDS研究:心房細動患者24,117人の登録研究:平均65歳
・心房細動は、登録時心電図と症状報告
・転倒は登録前1年以内に2回以上(患者報告)

結果:
1)心房細動;2007例、8.3%

2)転倒:1655例、6.7%

3)転倒と心房細動:心房細動ありで転倒=209例、10% vs. 心房細動なしで転倒=1446例、6.5%;p<0.0001

4)補正後の転倒に関する心房細オッズ比:1.22 (1.04-1.44)

5)心房細動かつ転倒併存例の死亡率:どちらか一方の例に比べハザード比2.12
心房細動のみ1,44、転倒のみ1.61

結論:心房細動を持つひとは転倒のヒストリーをより多く有する。転倒既往のある心房細動患者はどちらかだけの例より死亡リスクが高い

### 抗凝固療法は転倒による出血を増やさないという研究は報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/15885017/

心房細動そのものが転倒リスクという報告は、初めて読みました。また死亡リスクも増加するとのことです。抗凝固療法が関与しているかどうかさらに知りたいところです。
登録研究につき、交絡因子は多いと思いますが、補正後も2割程度多いということで、やはり抗凝固療法時、転倒リスクは考えておくべきと思われます。

$$$ 夏の早朝の春日神社(ご近所)の鳥居。まさに結界然としています。
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by dobashinaika | 2015-07-29 22:20 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

冠動脈塞栓は心筋梗塞の重要な原因のひとつで、その背景には心房細動:Circ誌

Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism
Tatsuhiro Shibata, Satoshi Yasuda et al
Circulation. 2015;132:241-250



背景:冠動脈塞栓は急性心筋梗塞の重要な原因のひとつだが、その臨床像や予後は明らかではない

方法:
・対象:2001〜2013年までの新規発症急性心筋梗塞
・冠動脈塞栓の診断はヒストリー、血管造影、他のイメージングから導かれた

結果:
1)冠動脈塞栓:2.9%(52例):15%は複数病変

2)原因:心房細動38例73%

3)抗凝固療法:冠動脈塞栓症の39%のみ

4)PT-INR中間値:1.42

5)CHADS2スコア:18/30人は0〜1点→CHA2DS2-VAScスコアでは61%が高リスク

6)再発:5例(心房細動例)

7)心脳血管イベント(5年):27.1%

8)心臓死:プロペンシティースコアマッチさせた対照群に比べ冠動脈塞栓症群はハザード比9.29

結論:心房細動は冠動脈塞栓の原因として最も多い。冠動脈塞栓例は心筋梗塞の高リスク集団であり緊密なフォローアップが必要。

### 心筋梗塞の3%は、冠動脈にどこからか血栓が飛ぶのが原因で、その7割強が心房細動由来という結果です。

意外とというか、けっこう多いと思われます。しかもCHADS2スコア0〜1が多く、ワルファリンはアンダーユーズでした。脳塞栓だけでなく冠動脈塞栓に関しても心房細動例では注意が必要という、重要な情報発信かと思います。発信元は、国立循環器病研究センター。さすがです。

$$$ 先週末は月末恒例のスキルアップセミナー(東京)。朝は例によって散歩。日本橋まで来たのはいいが、朝6時半でも暑くてすぐ退散。
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by dobashinaika | 2015-07-28 21:33 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ワーファリンは管理が良いならまだまだ使える:JAHA誌

Stroke and Bleeding Risk Associated With Antithrombotic Therapy for Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in Clinical Practice
JaeJin An et al
Am Heart Assoc. 2015; 4: e001921


目的:実臨床での、心房細動抗凝固療法のアウトカムを評価

方法:
・データベース:Kaiser Permanente Southern California
・2006年1月〜2022円12月
・新規発症非弁膜症性心房細動。CHADS2スコア1点以上
・観察研究

結果:
1)対象23,297人

2)脳卒中/全身性塞栓症:1782人、大出血3528人

3)TTR55% 以上:脳卒中/全身性塞栓症0.87%、大出血4.91%=大出血率はアスピリン(4.95%)と同じ

4)TTR55%以上は、抗凝固療法なしにくらべ脳卒中/全身性塞栓症を77%減らす(RR0.23)

5)TTR55%及びアスピリンの脳卒中/全身性塞栓症減少(対抗凝固療法なし):20%、23%

6)TTR55%未満の大出血;抗凝固療法なしの1.93倍結論;適正なTTRでの抗凝固療法継続は脳卒中予防に効果的で出血リスクは(抗凝固療法なしと同じ)

###以下のグラフがキーメッセージかと思われます。
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このデータですとTTR71.3%以上なら脳卒中/全身性塞栓症は0.98%でかなり低いです。あらゆるNOACのRCT時より低い数字です。

ただ、注意したいのは、TTR43.9-59.0% でも脳卒中/全身性塞栓症は1.17%とかなり低率なのに対し、出血が7%以上になっていて、TTRは出血に関係しいてる点です。

この辺従来の報告とはやや違うようです。日本ではTTRが悪い場合、たいてい低すぎが多いように思います。

とにかくTTR70%以上であれば脳卒中/全身性塞栓症はかなり少ないことが、この研究から伺えますね。ワーファリン、うまく使えばまだまだ使えると思います。

$$$きょうのニャンコ。凛々しい顔してます。
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by dobashinaika | 2015-07-28 00:05 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

NOAC導入時の出血、血栓塞栓イベントはワルファリンと有意差なし:Circ誌

Comparison of the Short-Term Risk of Bleeding and Arterial Thromboembolic Events in Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients Newly Treated With Dabigatran or Rivaroxaban versus Vitamin K Antagonists: A French Nationwide Propensity-Matched Cohort Study
Géric Maura et al
Circulation. 2015 Jul 21. pii: CIRCULATIONAHA.115.015710.


目的:ダビガトラン及びリバーロキサバン導入時の効果と安全性をワルファリンと比較

方法:
・フランスのデータベース(the French medico-administrative databases)使用
・2012年7月にダビガトランあるいはリバーロキサバンを開始、あるいは2011年7月にビタミンK阻害薬を開始した非弁膜症性心房細動
・プロペンシティースコアマッチ
・開始90日間追跡
・入院、出血、動脈血栓塞栓

結果:
1)VKA19713人、ダビガトラン8443人、リバーロキサバン4651人

2)出血:ダビガトラン55vs. ワルファリン(マッチ後)122、リバーロキサバン31vs. ワルファリン68

3)血栓塞栓症:ダビガトラン33vs. ワルファリン58、リバーロキサバン12vs. ワルファリン28

4)ダビガトラン(対VKAハザード比):出血0.88(0.64−1.21)、血栓塞栓症1.10 (0.72-1.69)

5)リバーロキサバン:出血0.98(0.64-1.51)、血栓塞栓症0.93(0.47−1.85)

結論:NOACでもVKAでも抗凝固療法開始時は注意が必要

### とても興味深いですね。以前からワルファリンは導入時、なかなかINRが上昇しない例や過凝固を起こす例などがあり、導入時にイベントが多いことが知られており、NOACはそうした立ち上がりの悪さや過凝固がないことで安全性神話ができてきたように思います。

ところが、導入時でもワルファリンに比べ、圧倒的な安全性または効果があるわけではなさそうだということがこの論文からは読み取れます。

筆者の推測にもあるように、NOACでも導入時の出血はあることや、中和薬がないこと、モニタリングができないことが関与しているのかもしれません。

まあ、直接凝固因子阻害薬という薬の本質から見ても、凝固因子の遺伝子多型などがあれば導入時にトラブルが起こリ、はじめにトラブルがなければただいたいはうまくいくので、やはり最初が大事ということかと思われます。

なお、結構な割合でダビガトランの75mgx1、リバーロキサバンの10〜15mgが使われていたようです。

$$$ きょうのニャンコ。ちょっとわかりにくい
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by dobashinaika | 2015-07-24 22:01 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

日本の85歳以上心房細動患者の脳卒中発症率は85歳未満より高いが大出血率は同じ:Chest誌

Clinical characteristics and outcomes in extreme elderly (age ≥85) Japanesepatients with atrial fibrillation: The Fushimi AF Registry
Yugo Yamashita et al
Chest. 2015 Jul 16. doi: 10.1378/chest.15-1095.


背景:85歳以上の超高齢者への抗凝固療法はチャレンジングである

方法:
・FUSHIMI AFレジストリー:2011年3月〜2014年7月。3304例
・同レジストリーでの85歳以上の超高齢者(479例、14.5%)の特徴とアウトカムを比較

結果:
1)超高齢者は合併症、高リスクスコア例が多いが、抗凝固療法例は少ない

2)平均追跡期間2.0年

3)全死亡17.6、脳卒中/全身性塞栓症5.1、大出血2.0/100人年

4)超高齢者のハザード比:脳卒中/全身性塞栓症+全死亡3.20、脳卒中/全身性塞栓症2.57、死亡率3.48

5)大出血は85歳以上と未満で同じ

結論:今回のコホートでは、日本の超高齢者心房細動患者の脳卒中発症は高頻度、大出血は若年者と変わらない。

### 非常に貴重なデータです。日本人の超高齢者心房細動患者のデータはおそらく初ではないでしょうか。

本文を見ますと、85歳上のコホートは平均CHADS2スコア2.8点。抗凝固率41.3%(ワルファリン38.3%、ダビが途端2.5%、イグザレルト0.2%、アピキサバン0.0%)です。

85歳以上の人はそれ未満に比べて、脳卒中/全身性塞栓症は2.6倍、大出血は同じということです。

有名なSingerらのネットクリニカルベネフィットは高齢者ほどベネフィットが大きく、その根拠はやはり高齢者ほど脳卒中が多く出血は年齢に散れてそれほど増えないためとされています。最近のアジアの大規模コホート研究でも、高齢になるに連れ脳卒中/全身性塞栓症リスクは増加しますが大出血リスクは年齢との相関はないことが明らかになっています。
http://dobashin.exblog.jp/19554092/

こうしてみると各種エビデンスからは、高齢者でもしっかりと抗凝固を行って脳梗塞を予防するという方向性が示されていると言っても良いと思われます。

町医者としては、こうした超高齢の認知症の程度、転倒リスク、服薬管理者、アドヒアランス、抗凝固療法を行っていない場合の理由など、よりナラティブな実情も知りたいところです。

$$$ 好物のロマネスコと自家製ミニトマト、それにもずく。健康的な夕食^^
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by dobashinaika | 2015-07-23 21:27 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

東日本大震災後の避難地区住民における心房細動有病率の増加:IJC誌

Increased prevalence of atrial fibrillation after the Great East Japan Earthquake: Results from the Fukushima Health Management Survey
Hitoshi Suzuki et al
International Journal of Cardiology November 1, 2015Volume 198, Pages 102–105


背景:自然災害後に心血管リスク因子の管理が低下することが知られている。この研究では、東日本大震災後に福島県の避難住民において、心房細動有病率が増加するとの仮説を検証する。

方法:
・2008年〜2010年に避難地区を含む12のコミュニティーで行われた健康診断の参加者26,163人対象
・上記住民の2011年1月〜2013年3月までの健康診断における12誘導心電図をチェック

結果:
1)震災後のデータ取得:12410人(全参加者の47%)

2)平均追跡期間1.4年

3)心房細動有病率:震災前1.9%→震災後2.4%、p<0.001

4)心房細動新規発症:79例

5)アルコール過飲(44g/日以上)、肥満は震災後の心房細動リスク増加に関連あり:ハザード比それぞれ3.07倍、1.87倍

結論:震災後の福島県の避難地区住民においては、心房細動リスクが増加した。アルコール過飲と肥満がリスク増加に関係した。

### 貴重な報告です。日本の一般住民の心房細動は1%程度と見られていますので、2.4%は多いと思われます。

関連因子としてアルコールと肥満が挙げられています。

震災そのもののストレス、震災後の避難生活の影響などいろいろな関連因子が考えられます。しかし観察研究ですので、何が原因かという因果関係を断じることは慎むべきです。

$$$ $$$ そろそろ仙台七夕ですね
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by dobashinaika | 2015-07-21 22:26 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

トライアスロン中の突然死に関する論文。死亡の大半は水泳中(米国):JAMA誌

トライアスロンの参加者(医師)が競技中に亡くなるとのニュースが続けてありました。
トライアスロンと突然死の関係について調べてみました。

Sudden Death During the Triathlon
Kevin M. Harris et al
JAMA. 2010;303(13):1255-1257


背景:トライアスロンの突然死リスクに関する系統的な調査はこれまでない

方法:
・米国の公認トライアスロン2971レース対象。2006年1月〜2008年9月。オンラインで結果検索。
・非公認レースは除く
・データベース:US Registry of Sudden Deaths in AthletesおよびUSAT recordsを使用

結果:
1)959,214人対象(1レース平均324人)、59%が男性、45%が短距離水泳(750m未満)、40%が中間距離水泳(750〜1500m)、15%が長距離水泳(1500m以上)

2)死亡率:10万人あたり1.5人(95%信頼区間0.9〜2.5)

3)死亡者数:14人。水泳中13人(男11、女2)、自転車中1人

4)死亡者の年齢:28〜65歳(平均44歳)

5)死亡者の出るレースは出ていないレースよりも参加者が多い:平均1319人vs. 318人

6)死亡者の水泳距離:短距離6人、中距離4人、長距離3(2人は鉄人トライアスロン)

7)8人は苦しんで援助を呼んだ。5人は水上で動かなくなった

8)場所:海6,湖4,貯水池2,川1

9)自転車による死者:転倒による頚椎損傷

10)死因:公には溺死とされているが、剖検した9人中7人は心血管系異常が認められた
左室肥大6,WPW症候群1、先天性冠動脈異常1、正常心2

コメント:
・原因として心血管異常は否定できないものの、ロジステックな要素や過酷な環境の関与が示唆される
・多数の参加者が一斉に水に入るため、体同志の接触や冷たい水への曝露なども原因として考えられる
・マラソン中の死亡は10万人あたり0.8人との報告あり


### 以前読んだNEJMの論文では、マラソンは10万人あたり0.39人ですので、それよりかなり多いことになります。
http://dobashin.exblog.jp/14413409/

ただし、以前にもブログで読みましたが、心電図スクリーニングは突然死減少効果は少ないとの報告もあります。
http://dobashin.exblog.jp/12246976/

やはり競技環境、気候、水温などの環境因子の関与も大きいのでしょう。

アスリートの心臓突然死に関するレビューはこちら
http://dobashin.exblog.jp/13214857/

お亡くなりになった方のご冥福をお祈り申し上げます。

$$$ 今朝の散歩は休日なので40分コース。梅雨明け待ち遠しい広瀬河畔です。
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by dobashinaika | 2015-07-20 21:26 | 心臓突然死 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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