<   2015年 06月 ( 20 )   > この月の画像一覧

抗凝固療法での「非弁膜症性心房細動」という言葉は紛らわしい:Circ誌

Apixaban Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial
Alvaro Avezum et al
Circulation Published online before print June 23, 2015


アリストテレス試験サブ解析
・登録患者18201人中、中等〜重症弁膜症または人工弁手術患者4804人26.4%
・脳卒中/全身性塞栓症:弁膜症有る無しでのアピキサバンvsワルファリンのハザード比:
弁膜症あり0.70、弁膜症なし0.84;交互作用p=0.38
・大出血:
弁膜症あり0.79、弁膜症なし0.65;交互作用p=0,23
・死亡率:
弁膜症あり1.01 、弁膜症なし0.84;交互作用p=0.10

結論:アリストテレス試験の「非弁膜症性」と呼ばれる患者の4分の1に中等度〜重症弁膜症患者が存在する。脳卒中/全身性塞栓症、大出血、死亡率の低下効果について、アピキサバンのワルファリンを上回る効果は弁膜症の有無に無関係

###アリストテレス試験では、重症僧帽弁狭窄症と人工弁患者は除外基準ですが、その他の弁膜症疾患は組入れられており全体の26%にも登ります。

具体的には、僧帽弁閉鎖不全症74.4%、軽症僧帽弁狭窄症2.7%、大動脈弁閉鎖不全症23.9%、大動脈弁狭窄症8.0%、三尖弁閉鎖不全症44.2%、弁膜症手術の既往5.2%です。

RE-ALIGN試験で、ダビガトランの人工弁での効果と安全性は否定されてしまいましたが、この論文は人工弁と重症僧帽弁狭窄症以外の弁膜症はNOACでも良さそうだという趣旨です。まあ人工弁以外であれば、僧帽弁逆流や大動脈弁膜症だとNOACの分が悪くなるメカニズムは思いつきませんので、ある意味当たり前の結果とも言えます。

この論文で言いたいのは、よく「非弁膜症性」と言われ、保険病名もそうつけていないとカットされる場合まであるわけですが、その命名の仕方はおかしいのではということだろうと思います。私、保険の審査をしていたころも良く保険者から「僧帽弁閉鎖不全」や「大動脈弁狭窄症」の病名があるひとのNOACについて再審査が回ってきていました。

日本の2013年のガイドラインでようやく「非弁膜症」=「僧帽弁狭窄症以外+人工弁以外」と明記されましたが、やはり紛らわしい感が拭えません。各メーカーの添付文書も「心房細動、ただし人工弁と僧帽弁狭窄症合併は除く」とでも明記したほうが紛らわしくないと思います。

$$$ 先日大好きなブ◯タモリの取材が当院近くの四ツ谷用水を中心にあったとの情報をゲットしました。そういえば、散歩道途中の四ツ谷用水、数週間前は草ボーボーでしたが、今日はきれいに刈り込んでありました。
a0119856_2210736.jpg


by dobashinaika | 2015-06-30 22:14 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

第5回どばし健康カフェ「あなたはどこで最期を迎えたいですか?」開催いたしました

6月27日(土)、第5回どばし健康カフェが開催されました。
今回のテーマは「あなたはどこで最期を迎えたいですか?」

参加者は、19人。予想以上に多くのご参加を頂きました。
年齢層は30代の若者から80歳代の方まで。
職種も緩和ケアの専門の方から、福祉会ご関係の方、更に当院の患者さんやネット告知を見て来られた医療者ではない方も多く参加されました。

当カフェの魅力は、こうした老若男女、非医療者と医療者が程よくコラボするところではないかと、自賛したりしています。

3グループに分かれて話し合いましたが、「どこで最期を」というテーマだったにしては、自宅で、とか病院でとか、というお話はあまり出ませんでした。

それよりもどのような形で、自分の意志をどう伝えておくか、家族と最期をどう関わりたいのか。といった「どのような形で」という点に皆さんが焦点を当てて語っておられたのが、注目されました。

その中でもエンディングノートが大切である、という声を多数いただきました。
既にきちんと書いてご家族に伝えておられる方もおられました。
印象的だったのは、そうした意志を伝える際に、どのような死の形があるのか、病気によってどう違うのか、この地域では自分がいよいよとなった段階で頼れる施設や、ネットワークが出来ているのか、もっと知りたいという声が多いということでした。

自分一人では最期は決められない。ご家族はもちろん、ご近所の方や、地域のかかりつけの医師、介護サービスの施設やひととの関係の中で最後は決まっていく、いや決めたい。そうしたネットワーク、及びそれに関する情報が大切であり、自分一人で行くのでなく、周りとの関係の中で満足な最期を迎えたいと願っている人が非常に多いことに感銘を受けました。

今回はテーマをごくざっくりとしたものであり、話の進め方も大ざっぱでしたが、今回を踏まえて、さらに具体的な場面設定や問題点の設定を行い、より深い話し合いができればよいかなあと思いました。当日のより具体的なサマリーは後日まとめたいと思います。

毎回言っていますが、今回一番盛り上がったというか、各人が思い思いの言葉でお話し合いできたのではないかと思います。

診察室の外で、各人の病気のことではなく、各人の死生観とか生に対する思いとか語り合える場が持てるだけでも幸せな気分ですが、これに浸りきることなく、もっとより良い場を作れるようにしていきたいと思います。
a0119856_22202124.jpg

a0119856_22213349.jpg

by dobashinaika | 2015-06-29 22:23 | 土橋内科医院 | Comments(0)

ケアネット連載:「 ダビガトラン 周術期にどう使う?」更新しました

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は
第31回「ダビガトラン 周術期にどう使う?」
です。

ご参照ください
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0031.html
(要無料登録)
a0119856_22313462.png


$$$ ついに我が家のきゅうりがその全貌を!
a0119856_22364241.jpg

by dobashinaika | 2015-06-25 22:38 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

心房細動患者の手術時ヘパリンブリッジの血栓塞栓率は非施行群と同じ。出血は多い:NEJM誌RCT

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation
James D. Douketis et al
NEJM June 22, 2015


背景:心房細動患者の待機手術時、抗凝固療法のブリッジングは必要かどうか不明。抗凝固ブリッジング非施行が血栓塞栓症において、低分子ヘパリンブリッジングに非劣性かつ出血において優位であるとの仮説を立てた。

方法:
P:心房細動でワルファリンが投与されたす周術期の患者

E:低分子ヘパリン(100IU/kg)ブリッジング:1日2回術前24時間まで3日間および術後5〜10日

C:偽薬

O:動脈血栓塞栓症(脳卒中/全身性塞栓症/TIA)、大出血:術後30日追跡

T:RCT

結果:
1)1884人。非施行群934例、ブリッジ群950例、

2)血栓塞栓症:非施行群0.4%、ブリッジ群0.3%:P=0.01(非劣性)

3)大出血:非施行群1,3%、ブリッジ群3.2%:P=0.005(優位性)

結論:待機的手術のためにワルファリンを中止した心房細動患者において、ブリッジング非施行は低分子ヘパリンブリッジに比べて、血栓塞栓症においては非劣性かつ出血は減少させた。

### ついにでたという感じです。RCTです。これまではサブ解析や観察研究だけでした。
http://dobashin.exblog.jp/20530181/

患者背景ですが、両群とも平均年齢71〜72歳、CHADS2スコア2.3〜2.4点。術前中止期間は両群とも5.2日。術後開始は平均1.5日。消化器系手術が44%、心胸郭系手術17.2%、整形外科手術9.2%。89.4%は低出血リスク手術でした。

もっと具体的に見ると、消化器内視鏡、心臓カテーテル、歯科、皮膚、白内障、腹腔内臓器切除、肺切除、整形外科、末梢血管血管、泌尿器領域、心臓ペースメーカーなどです。

ただサプリメンタリーをよく読むと手術手技には消化器内視鏡が多く含まれていて、大手術の症例数は全体としては90例ずつくらいと少ないところは要注意かと思われます。

抗凝固療法が周術期の血栓塞栓症に無関係な理由として筆者は、手術手技自体や術中血圧の要素のほうが大きいことを指摘しています。またワルファリン中止のリバウンドによる過凝固とヘパリンによるその抑制効果はこの研究によって支持されなくなったと述べています。

研究の限界としては、CHADS2スコア5〜6点の高リスク例が少ない。頸動脈剥離術、大きながんの手術、心臓手術、脳手術が含まれていない。血栓塞栓症イベントがそもそも少ない。等が挙げられています。

そうですねー。ワルファリンやめたときの実際の血栓塞栓症は、ヘパリンで予防されるのでなく、手術手技それ自体や血圧で決まると考えるのは妥当かもしれませんkudorね。

ただ、大手術や高リスク例まで全部に当てはめるまでには至っていないようです。更に大きな手術のみでもRCTが出れば完璧ですが。

でもたとえばESCなどは、この論文が出たことで少なくとも一般的な手術でのヘパリンブリッジは「勧められない」とするステートメントなどを速いうちに出すような気がします。医学常識はこうして変わっていくのですねー。

$$$ご近所の立葵。元気に立位を保っています。
a0119856_21441195.jpg

by dobashinaika | 2015-06-24 21:45 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

ダビガトランの中和薬に関する第三相試験論文:NEJM誌

Idarucizumab for Dabigatran Reversal
Charles V. Pollack, Jr et al
N Eng J Med June 22, 2015


ダビガトランの中和薬Idarucizumabの第III相試験の結果です。

方法:
Idarucizumab 5g静注の安全性と忍容性を検討
・グループA:大出血
・グループB:緊急手術前
・プライマリエンドポイント:静注4時間後の抗凝固効果の最大中和率
・中央での希釈トロンビン時間、エカリン凝固時間
・セカンダリーエンドポイント:止血の回復

結果:
1)90人:グループA51人。グループB39人

2)ベースラインで希釈トロンビン時間上昇68人及びエカリン凝固時間上昇81人のうち、最大中和率の中間値は100%(95%CI;100-100)

3)Idarucizumabは88〜99%の患者で試験を分単位で正常化した

4)79%の患者で、非結合ダビガトランは24時間で20ng/ml以下にとどまった

5)グループAの35人中、止血の確認時間は中間値で11.4時間

6)グループBの36人中、術中正常な止血が得られていたのは33人

7)中等度あるいは緩徐な異常止血はそれぞれ2,1人

8)72時間以内の血栓イベントは1例:この患者は抗凝固薬を再開せず

結論:Idarucizumabはダビガトランの抗凝固効果を分単位で完全に中和した。

### 先日のLancetでは第I相試験でしたが、NEJMにもう第III相が載る所まで来ていたのですね。
http://dobashin.exblog.jp/21354254/

今回の論文を見ると、ほぼ完璧な止血のようです。しかも分単位でとのことです。
血栓の5例(DVT1,PE1,左心耳血栓1MI1,虚血性脳卒中1)が気になりますが、ワルファリンよりは中和も簡便そうではあります。

$$$ いんげん採れました!
a0119856_22303714.jpg

by dobashinaika | 2015-06-23 22:31 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)

カルシウムサプリメントを多く摂る人に心房細動発症が多い:Atherosclerosis誌

Associations between calcium and vitamin D supplement use as well as their serum concentrations and subclinical cardiovascular disease phenotypes
Inke Thiele et al
Atherosclerosis Published Online: June 18, 2015


背景:最近の研究でカルシウムサプリ(ビタミンD追加)で心筋梗塞、脳卒中が増加するとの結果あり

目的:血中カルシウム濃度、ビタミンD濃度と各種心血管疾患、測定値、心房細動発症都の関連について検証

デザイン:
・50−81歳の1601人
・一般住民ベース、横断研究、ドイツ

結果:
1)一般的なカルシウムサプリメントと心房細動発症との間には正相関あり(補正後):OR=3.89; 95 % CI 1.28-11.8

2)高い25(OH)D濃度は、無症候性末梢血管疾患減少と関連あり

3)カルシウムサプリ、ビタミンDと心血管疾患とは関連なし

結論:少数例ではあるが、カルシウムサプリと心房細動発症には明らかな関連あり。メカニズムとしては、心筋梗塞や脳卒中増加にヒントあり。ビタミンDとABI(Ankle Brachial Pressure Index)も関連あり。

### 以前から食事摂取ではなくてサプリで摂ると心筋梗塞が増えるという報告はあったようです。
Heart 2012;98:920-925 doi:10.1136/heartjnl-2011-301345

カルシウム過剰が何らかの心房筋の変性をもたらすのでしょうか。
観察研究なので、心房細動になりそうなひとが、サプリも多く摂るという因果の逆転を常に考えておく必要はありますが。

食事で取ることがやはり良いという警告かもしれません

$$$今日のにゃんこ。こちらもイケメンでした。
a0119856_18451758.jpg

by dobashinaika | 2015-06-22 18:45 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

6月27日(土)第5回どばし健康カフェです(再度ご案内)。

いよいよ来週末に迫りました、第5回どばし健康カフェのご案内を再度いたします。
まだお席に余裕がございますので、少しでもご興味のある方、是非ご連絡ください!

今回のテーマは
   「あなたはどこで最期を迎えたいですか?」

高齢化社会を迎え、病院だけでなく、自宅や介護施設など、最期をどこでどのような形で迎えるか、考えることもあるかと思います。
 カフェでは、肩肘張らない感じで「どこで最期を迎えるか」について考えて行きたいと思います。
どなたでも参加できます。
皆様の参加をぜひお待ちしております!!
                         
場所:土橋内科医院待合室(仙台市青葉区八幡2−11−8)
時間:6月27日(土)15:00〜 (約2時間)
テーマ:あなたはどこで最期を迎えたいですか?
参加費:300円(コーヒー、茶菓あります)
参加;20〜30名(どなたでも参加できます)

参加ご希望の方は下記のこくちーずからお申込みください。
http://www.kokuchpro.com/event/b4166012509df6c0d31c7c00dc46b510/

もしくは下記に電話かメールをお願い致します。
連絡先:022-272-9220 dobashi@mist.ocn.ne.jp
どばし健康カフェ実行委員会 小田倉まで
(個別の健康問題については扱いませんので、ご了承願います)
a0119856_8472492.jpg

by dobashinaika | 2015-06-20 08:16 | 土橋内科医院 | Comments(0)

左心耳閉鎖デバイスに関するメタ解析:JACC誌

Left Atrial Appendage Closure Meta-Analysis
Holmes DR Jr et al
J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-2623.


目的:非弁膜症性心房細動における左心耳閉鎖術とワルファリンの2つの比較試験を評価する

方法:
・PROTECT-AFとPREVAIL試験
・2406例、5931人年

結果:
1)平均追跡期間2.69年

2)出血性脳卒中ハザード比:0.22. P=0.004

3)心血管/不明死:0.46. p=0.006

4)手技に関係しない出血;0.51.p=0.006

5)全脳卒中、全身性塞栓症:有意差なし

6)虚血性脳卒中:デバイス群で多い:ハザード比1.95

結論:脳卒中、出血リスクのある非弁膜症性心房細動において、左心耳閉鎖術は、ワルファリンに比べて出血性脳卒中、心血管/不明死、施術に関連しない出血をより減らした。

### Watchmanのメタ解析、と言っても2つの比較試験のみですが。
PROTECT AF試験については以下のブログを参照ください。
http://dobashin.exblog.jp/17206624/
http://dobashin.exblog.jp/14764969/

虚血性脳卒中が増えるのが気になりますが、著者らはしっかり左心耳に挿入されないなのでテクニカルな面を理由としてあげています。
私だったら、WATMANが必要なくらいの方は日本でなら東京の大塚先生に切除術頼みますが。

$$$ なんと、トマト収穫しました!世の中で一番美味しいもの、それは自分で作って、採って、その場で食べる。これに勝るものはありません。
a0119856_8241379.jpg

by dobashinaika | 2015-06-19 08:25 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

ダビガトランの中和薬に関する第一相試験論文:Lancet誌

Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 1 trial
Dr Stephan Glund et al
Lancet Published Online: 15 June 2015


Lancetにダビガトランの中和薬Idarucizumab に関する第一層試験結果が論文化されています。

・18〜45歳の健常ボランティア47例
・全員ダビガトラン220mg3日間
・4日目最終服薬後2時間でIdarucizumab1.2.5+2.5gを静注。プラセボ対象あり

・Idarucizumabは迅速かつ完全にダビガトランの抗凝固作用を用量依存性にリバースした
・重篤な有害事象なし

Idarucizumabについての論文は以下のブログで何回も扱いまいした。
http://dobashin.exblog.jp/21040919/
http://dobashin.exblog.jp/20471846/

現実世界では第三相試験が進んでいるようです。

$$$ 先日まだ青っぽかったトマトですが、一部赤みを帯びてきました。生命の素晴らしさをこんなところで実感します。
この感覚、トマトが赤くなる色素の名前や仕組みがわかったところでそれとは無関係に存在する原体験ですね。

痛みの物質や神経回路がいくらわかっても痛みそれ自体の感覚を完全にカバーできないとパラレルです。

なんて、思ってしまう悪い癖。
a0119856_2262733.jpg

by dobashinaika | 2015-06-17 22:08 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)

心房細動関連脳梗塞発症後の生存期間(中央値)は1.8年: Neurology誌

Long-term survival after ischemic stroke in patients with atrial fibrillation
Margaret C. Fang et al
Neurology March 25, 2014 vol. 82 no. 12 1033-1037

背景:心房細動関連脳卒中の長期予後は驚くことに、あまり知られていない

方法:
・米国東海岸の病院(UCSFなど)の心房細動患者13559例を平均6年追跡
・その中の虚血性脳卒中1025例対象
・対照:非脳卒中患者(背景マッチング)

結果:
1)脳卒中後生存期間中央値:1.8年:対照群5.7年、ハザード比2.8

2)脳卒中後6ヶ月後の生存例(576例)のハザード比2.0

3)死亡リスクは脳卒中重症度と強く相関
大障害残存例ハザード比2.9
非脳卒中群に比較しての重症障害者のハザード比8.3

結論:心房細動関連虚血性脳卒中の死亡率は(脳卒中なしの)3倍。脳卒中の直後回中にかかわらず脳卒中の重症度と死亡率は関連した。抗凝固療法は発症30日の短期予後よりも長期予後改善にも有用

### ツイッター経由で知った論文。昨年のものですが、大変重要なので読んでみました。

6ヶ月後に生存していた人でさえもその後も予後はやはり悪いということがポイントだと思われます。

心房細動関連虚血性脳卒中の予後は1.8年。脳卒中になるとならない人の3倍予後が悪い、と覚えておきます。

$$$ 今日のにゃんこ。一瞬白キツネかと思う凛々しい表情です。
a0119856_18143310.jpg

by dobashinaika | 2015-06-15 18:15 | 脳卒中後 | Comments(2)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


by dobashinaika

プロフィールを見る
画像一覧

カテゴリ

全体
インフォメーション
医者が患者になった時
患者さん向けパンフレット
心房細動診療:根本原理
心房細動:重要論文リンク集
心房細動:リアルワールドデータ
心房細動:診断
抗凝固療法:全般
抗凝固療法:リアルワールド
抗凝固療法:凝固系基礎知識
抗凝固療法:ガイドライン
抗凝固療法:各スコア一覧
抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術
抗凝固療法:適応、スコア評価
抗凝固療法:比較、使い分け
抗凝固療法:中和方法
抗凝固療法:抗血小板薬併用
脳卒中後
抗凝固療法:患者さん用パンフ
抗凝固療法:ワーファリン
抗凝固療法:ダビガトラン
抗凝固療法:リバーロキサバン
抗凝固療法:アピキサバン
抗凝固療法:エドキサバン
心房細動:アブレーション
心房細動:左心耳デバイス
心房細動:ダウンストリーム治療
心房細動:アップストリーム治療
心室性不整脈
Brugada症候群
心臓突然死
不整脈全般
リスク/意思決定
医療の問題
EBM
開業医生活
心理社会学的アプローチ
土橋内科医院
土橋通り界隈
開業医の勉強
感染症
音楽、美術など
虚血性心疾患
内分泌・甲状腺
循環器疾患その他
土橋EBM教室
寺子屋勉強会
ペースメーカー友の会
新型インフルエンザ
3.11
未分類

タグ

(40)
(25)
(24)
(24)
(22)
(21)
(20)
(19)
(19)
(18)
(17)
(16)
(15)
(12)
(12)
(12)
(12)
(11)
(11)
(10)

ブログパーツ

ライフログ

著作

プライマリ・ケア医のための心房細動入門

編集

治療 2015年 04 月号 [雑誌]

最近読んだ本

感情で釣られる人々 なぜ理性は負け続けるのか (集英社新書)


幸福はなぜ哲学の問題になるのか (homo viator)


神話・狂気・哄笑――ドイツ観念論における主体性 (Ν´υξ叢書)

最新の記事

日本のリアルワールドでは,D..
at 2017-04-19 22:34
脳梗塞既往のある心房細動例で..
at 2017-04-11 18:56
DOACはワルファリンやアス..
at 2017-04-03 23:11
カテーテルアブレーション時,..
at 2017-03-28 23:43
2017年版失神患者の評価と..
at 2017-03-21 19:07
虚血性脳卒中後の心房細動例の..
at 2017-03-16 19:20
昨日のNOAC論文に追加情報。
at 2017-03-15 18:52
英国のプライマリケアセッティ..
at 2017-03-14 23:18
全世界でNOAC発売後心房細..
at 2017-03-09 22:18
無症候性心房細動の24時間以..
at 2017-03-07 18:17

検索

記事ランキング

最新のコメント

簡潔なまとめ、有り難うご..
by 櫻井啓一郎 at 23:16
いつも大変勉強になります..
by n kagiyama at 14:39
土橋先生論文を分かりやす..
by ekaigo at 17:41
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 21:03
先生のブログ(共病記)を..
by 大西康雄 at 13:07
コメントありがとうござい..
by 小田倉弘典 at 18:40
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:35
コメントありがとうござい..
by dobashinaika at 18:34
はじめまして 心房細動..
by 患者目線 at 08:36
脳梗塞を起こしているから..
by 心配性 at 06:36

以前の記事

2017年 04月
2017年 03月
2017年 02月
2017年 01月
2016年 12月
2016年 11月
2016年 10月
2016年 09月
2016年 08月
2016年 07月
2016年 06月
2016年 05月
2016年 04月
2016年 03月
2016年 02月
2016年 01月
2015年 12月
2015年 11月
2015年 10月
2015年 09月
2015年 08月
2015年 07月
2015年 06月
2015年 05月
2015年 04月
2015年 03月
2015年 02月
2015年 01月
2014年 12月
2014年 11月
2014年 10月
2014年 09月
2014年 08月
2014年 07月
2014年 06月
2014年 05月
2014年 04月
2014年 03月
2014年 02月
2014年 01月
2013年 12月
2013年 11月
2013年 10月
2013年 09月
2013年 08月
2013年 07月
2013年 06月
2013年 05月
2013年 04月
2013年 03月
2013年 02月
2013年 01月
2012年 12月
2012年 11月
2012年 10月
2012年 09月
2012年 08月
2012年 07月
2012年 06月
2012年 05月
2012年 04月
2012年 03月
2012年 02月
2012年 01月
2011年 12月
2011年 11月
2011年 10月
2011年 09月
2011年 08月
2011年 07月
2011年 06月
2011年 05月
2011年 04月
2011年 03月
2011年 02月
2011年 01月
2010年 12月
2010年 11月
2010年 10月
2010年 09月
2010年 08月
2010年 07月
2010年 06月
2010年 05月
2010年 04月
2010年 03月
2010年 02月
2010年 01月
2009年 12月
2009年 11月
2009年 10月
2009年 09月
2009年 08月
2009年 07月
2009年 06月
2009年 05月
2009年 04月
2009年 03月
2009年 02月
2009年 01月
2008年 03月
2007年 03月
2006年 03月
2005年 08月
2005年 02月
2005年 01月

ブログジャンル

健康・医療
病気・闘病

画像一覧

ファン