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2014年心房細動関連論文ベスト10

ベスト版ばかりですみませんー^^
今年も恒例の「心房細動関連論文ベスト」をお届けいたします。

今年は、新規経口抗凝固薬(NOAC)がすべて出揃い、それらのリアルワールドデータや総説がたくさん発表されたため、5つの論文をピックアップすることは非常に困難を極めました。

そこで今回は、まず例年通り「日常臨床(特にプライマリ・ケア)に影響を与えるかどうか」を選択基準にして4つの論文と1つのガイドラインを選んでケアネットでもすでにご紹介いたしました。

さらに、今後の展開が期待される論文を次点として考えましたが、ちょうど5つでしたのでまとめてベスト10としてご紹介することにしました。順位はあくまで暫定的です。最近読んだもののほうがやや上位に来ている傾向があるかもしれません。

第10位:周術期のヘパリンブリッジにより大出血は増える(ORBIT-AF試験):Ciurculation
ヘパリンブリッジのネガティブ論文が目立ちました。再考の時かもしれません。
http://dobashin.exblog.jp/20530181/

第9位:長時間モニターすると原因不明の脳卒中の何割に心房細動がみつかるのか?:NEJM
2論文セットです。様々なステークホルダーを巻き込んで心房細動探しの試みは今後も展開されるものと思われます。
http://dobashin.exblog.jp/19938918/

第8位:日本人における抗凝固薬内服下での抜歯時の出血リスクは無視できない?:BMJ Open
限定的なデータですが、今後抜歯時には考慮も必要と思われました。
http://dobashin.exblog.jp/20550568/

第7位;ダビガトラン服用中に頭蓋内出血をきたした人の予後はワルファリンと比べてどうか?:Stroke、アピキサバン投与時の大出血後の転帰と管理状況:EHJ
同様内容なので、2論文を。NOACはワルファリンより頭蓋内出血は減らすが、一旦生じたら予後は同じとのことです。メカニズムが知りたいのですが、わからないままに年越しです。
http://dobashin.exblog.jp/19965528/
http://dobashin.exblog.jp/20524093/

第6位:ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC
ジギタリスに関するネガティブデータも多く発表されました。これはそのひとつ。ただしいずれも後ろ向き解析です。
http://dobashin.exblog.jp/20128470/

第5位:非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は本当に抗凝固薬の出血リスクを増やすのか?:Annals of Internal Medicine
これまでも知られていたことですが、15万人規模の大規模研究でそれを検証してます。これまでにもまして注意したいところです。
http://dobashin.exblog.jp/20396327/

第4位:日本の代表的心房細動登録研究では未治療時の年間脳梗塞は1.3%と低い:Circulation Journal
暮れに、大変興味深い論文が飛び込んできました。日本を代表する3つの登録研究では欧米に比べて、非弁膜症性心房細動患者の虚血性脳卒中リスクは低いとのことです。日本人の特にCHADS2スコア低得点の人について考えさせます。
http://dobashin.exblog.jp/20541922/

第3位:心房細動アブレーションの長期成績はその後の生活習慣の改善に影響される: Journal of American college of Cardiology
アブレーションも大切だけど、その後の血圧や血糖、体重管理も大事だよということを改めて教えてくれる論文です。
http://dobashin.exblog.jp/20428754/

第2位:日本人の至適ワーファリン管理強度はどのくらいか:Journal of Cardiology
J-RHYTHMレジストリーのサブ解析で、PT-INR管理は2.0〜2.2くらいが塞栓リスクが最低であることがサブ解析ながら示されています。改めて、PT-INRをどのくらいに保つべきかという問題に示唆を与えてくれます。
http://dobashin.exblog.jp/20291463/

第1位:心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)
え〜、大変ベタではありますし、また論議も多いところかと思われますが、やはり臨床医への影響という点では、日本のガイドラインの改訂は大きなインパクトと思われます。
このガイドラインと、他のベスト10に入った論文や前回の総説などを比べて読むと、ガイドラインだけではわからなかった問題点が浮かび上がってきます。
http://dobashin.exblog.jp/19394450/

別格:心房細動初発から治療までの患者経験〜心房細動とはなにか、病気とはなにか:J Clin Nurs.
論文だけ選ぶつもりでしたが、ガイドラインは無視できまず1位にしましたので、改めて別格として心に残った論文をご紹介します(極私的ベスト5でも良かったのですが)。大きな病気をしたので、この論文は大変共感できるものがありました。
http://dobashin.exblog.jp/20434519/


なお、アクセス数の点からは以下の3ブログが常に、多くのPVを頂きました。
シロスタゾールと認知症の関係についての患者さん説明用パンフレットを作りました。」
「本日発表の心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)を読む:日本循環器学会HP」
「NOACは”新規経口抗凝固薬”ではなく、”非ビタミンK阻害経口抗凝固薬”の略語に変更の提言:T/H誌」
特にシロスタゾールの回は、1日で5,000アクセスを超え、驚きました。心房細動な日々を謳っているので若干複雑な気分ですね^^^。やはり認知症と、あとはメディアリテラシーについても関心が深いことを認識します。

今年は抗凝固薬に関しては「これまでの小括」の年だったように思います。そしてまだまだ今後検討すべき課題が、浮き彫りなってきた年ということもできるかもしれません。
トライアルワールドのデータとリアルワールドデータを踏まえ、目の前のペイシャントワールドに活かす姿勢で来年もブログしていきたいと思います。
by dobashinaika | 2014-12-30 11:15 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年今年読んでおきたい心房細動関連の総説

ケアネットでは既に挙げられていますが、「今年読んでおきたい総説」を7点選びました。
順不同ですが、今年は読むと大変勉強になる総説が、目白押しでした。

若年者の心房細動は早いうちから治すべきか?(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/19907348/
http://dobashin.exblog.jp/19910500/
早期介入がいいのだろうが、現実的な課題があるという印象。

抗凝固薬を選ぶときの患者さん説明用の表(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/20459536/
アクセス数が非常に多いのであげます。

欧州心臓病学会から抗凝固薬+抗血小板薬併用に関する最新のステートメント(European Heart Journal)
http://dobashin.exblog.jp/20140860/
いまのことろ、この難題に関するひとつのマイルストーンかと思われます

新規経口抗凝固薬は臓器によって出血パターンに違いがある(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20181235/
一言で言うと頭蓋内出血は減らすが、消化管出血は薬剤ごとに違うということで、薬剤選択の参考になる総説

英国NICEの抗凝固薬意思決定ツール
http://dobashin.exblog.jp/19982588/
これに基づいて当院での患者さん説明用のパンフを改訂中です。

抗凝固薬のアドヒアランスに関する総説:なぜ抗凝固薬は飲めないのか(Thrombosis Haemostasis)
http://dobashin.exblog.jp/20382624/
今後抗凝固薬では緊急度も優先度も高い大切な問題

心房細動におけるShared Decision Making(Circulation)
http://dobashin.exblog.jp/19768186/
http://dobashin.exblog.jp/19768203/
http://dobashin.exblog.jp/19917325/
心房細動にかぎらず慢性疾患診療のキーワードでしょうが、日本版あるいは自施設でのSMDというのを考えねばならないと痛感する総説。

総説をまとめて気がつくのですが、原著論文を読んでいると、総説自体の良し悪しというか、疑問が湧いてきますね。総説もあくまで自分の目で読むことが大切だと思います。時間との兼ね合いですが。

$$$ 八幡神社は初詣の準備中でした。
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by dobashinaika | 2014-12-30 09:55 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

2014年「極私的」心房細動関連論文ベスト5

今回は、今年読んだ心房細動関連論文の中でも個人的にお気に入りの論文、総説、ガイドラインを選んでみました。
「2014年極私的心房細動論文ベスト5」です。

第5位:米国神経学会の「非弁膜症性心房細動における脳卒中予防に関するエビデンスに基づくガイドライン改訂版」(Neurology)GRADEシステムを用いていること、「臨床家は、NVAFにより脳卒中リスクが増加し、抗凝固薬によりそのリスクが減少することを患者に伝えるべきである。患者は大出血リスクが増加することを知らされるべきである」「抗凝固療法からより恩恵を受ける患者へこうした決断を伝えるために、臨床家は高リスクまたは無リスク患者の同定のためのリスク層別化スキームを使うべきである」といった、おおよそ他のガイドラインではみられないような、患者ー医療者コミュニケーションにまで踏み込んだ記述が気に入っています。

第4位:心房細動に特化した慢性期管理のアウトカム(Lancet)心臓専門ナースによる強化的プログラムの有用性を示す論文。家庭訪問、長時間ホルターなど日本での現実性は?と思わせますが、多職種による介入があればNOACは要らないとも感じさせます。

第3位:薬剤師主導の抗凝固管理の質は良好(International Journal of Pharmacy Practice):これまた多職種による介入が効果的であることを教える論文。抗凝固薬管理は、医師が全部引き受けると思うから大変なんですね。みんなで診ていけばいいんですね。

第2位:脳卒中や出血に対するスコアリングと医師の主観的リスク評価の解離(Circulation)医師は目の前の患者さんのCHADS2スコアを実際より低く見積もるというもの。自らの認知バイアスにも自覚的でありたいと思わせてくれます。

第1位:GRADEシステムを用いていると、欧米の心房細動ガイドラインでの抗不整脈薬推奨と利益相反に疑問(JAMAIM):日本のガイドラインに対しでは絶対とりあげられないような、でもとりあげてほしい方向性が示されている論文と思います。ガイドラインを読むときは、はじめにどんな方法論を用いているか、作成委員のCOIはどうか、を確認することを促進させてくれた論文です。

### 生物医学的な論文はほとんどなく、コミュニケーション、多職種、COIといったいま流行りかつこれからも普遍的と思わせるものばかり選んでしまいました。
この他に「自分の行動変容」の視点から選んだベスト10(ベスト5まではケアネットで既に公開)を暮れの大詰めにアップする予定です。

$$$ 今日で今年の当院の外来診療は終了です。カウンターのクリスマス飾りも今日からこのお飾りに変わりました。
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by dobashinaika | 2014-12-27 22:44 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

運動と心房細動リスクの増加とは関連がない:IJC誌のシステマティックレビュー

Physical activity and incidence of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis.Kwok CS et al
Int J Cardiol. 2014 Dec 15;177(2):467-76


目的:運動(身体活動)が心房細動リスクを増加させるか、減少させるかは論議が多い。心房細動と運動の関係を評価するためシステマティックレビュー&メタ解析を施行

方法:
・Medlineと AMBASE・ランダム効果モデル

結果:
1)19研究、511503例

2)プール解析では、運動と心房細動は無関係:RR 1.00 95% CI 0.82–1.22, I2 = 73%, 8 研究, 152,925例

3)運動時間と心房細動も無関係

4)稚拙は方法論による運動をしていた運動選手の研究で、心房細動と運動には僅かな関係有り:pooled RR 1.98 95% CI 1.00–3.94, I2 = 59%, 6研究, 1973例
結果:高レベルの運動と心房細動リスクの増加には関係を見いだせず。運動の増加が心房細動を増やすというエビデンスがないことは、運動を推奨するガイドラインを支持する。

### 以前から運動と心房細動は相反する論文が出ていました。今年5月に読んだ論文では若い頃の過度な運動は悪く、高齢者の適度な運動はむしろ良いとのことでした。
http://dobashin.exblog.jp/19823600/

今回メタ解析で、概ね関係がないことが示されました。以前の研究でも1日5時間以上運動するひとは心房細動が多いという結果でしたが、無理にカゲキな運動をするのが良くないのであって、きちんと計画化された適度な運動はOKと考えたいと思います。

なお"physical activity"は「身体活動」と訳すことも多いですが、わかりやすくするため、ここでは「運動」と訳しました。
by dobashinaika | 2014-12-27 21:54 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

無症候性心房細動の死亡率は症状のある心房細動の2倍:AJM誌

Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry
Giuseppe Boriani et al
Am J Med. 2014 Dec 19


背景:心房細動はしばしば無症候性であるが、そのアウトカムにはさらなる特徴付けが必要である

目的:EurObservational Research Programme – Atrial Fibrillation (EORP-AF) パイロットージェネラルレジストリにおいて、無症候性および症候性心房細動患者の臨床所見、管理、アウトカムを調べる

結果:
1)全3119例:無症状(EHRA I)1237例39.7%

2)症候性のうち963例51.2%はマイルドな症状 (EHRA II)、重症あるいは身体障害者レベルの症状 (EHRA III~IV)は919例48.8%

3)無症候性心房細動と関係のある特徴:男性 (オッズ比1.630)、高齢 (OR1.019)、心筋梗塞の既往 (OR1.681)、運動制限 (OR1.757)

4)完全な無症候性(現在も過去も無症状)は520例16.7%。男性、高齢、心筋梗塞の既往と関連。これらの患者は抗凝固薬の適切処方が少なく、アスピリンが多い

5)無症候性例の死亡率(1年間):症候性の2倍:9.4 vs. 4.2%, p<0.0001。高齢、合併症(CKD, 慢性心不全)と関連あり

結論:無症候性心房細動は、日常循環器診療ではコモン。高齢者、有合併症患者に多く、抗血栓リスクも持つ。1年間の死亡率は症候性に比べ高い

### GISSI AF試験でも、無症候性のほうが重症者が多いことが報告されています。抗凝固療法がおろそかになりやすいからと言われているようです。無症候者率は49.5%
http://dobashin.exblog.jp/13144841/

ペースメーカー患者対象のASSERT研究でも同様。この試験でも無症候者率は10.1%
http://dobashin.exblog.jp/14403465/

ちなみにEHRA分類とは、Iが「無症候性」、IIが「マイルド」=日常正確に影響しない、IIIが「シビア」=日常生活に影響する、IVが「障害あり」=正常な日常生活を継続できない、です。

無症候性でも、CHADS2スコアなどにしっかり従うようにとのメッセージですね。

$$$今日のにゃんこ。どこかにいるはず。
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by dobashinaika | 2014-12-26 22:03 | 心房細動:診断 | Comments(0)

雑誌記事

医学雑誌「老年医学」(ライフ・サイエンス社)の12月号に「役に立つQ&A:抗血小板薬と抗凝固薬併用時の注意点を教えてください」と題する拙記事が掲載されています。最近の欧州心臓病学会のステートメントを中心に、特に高齢者での抗凝固、抗血小板併用いついて概観しています。
http://www.lifesci.co.jp/cgi-bin/search/periodicals.cgi?type=gm#04

また「Cardio-Coagulation」(メディカルレビュー社)12月号に「プライマリケア医のための抗凝固療法セミナー ―Common Diseaseとしての心房細動治療:抜歯、消化器内視鏡、手術時の抗凝固薬休薬にどう対応したら良いのか?」と題する拙記事が掲載されています。
ガイドラインの通り一遍でなく紹介状の返事をどう書くのかについて概説しています。
http://www.m-review.co.jp/magazine/detail/J87_01_04

機会がありましたらご高覧ください。

$$$ 住宅街の隙間から顔を出す朝日。これ見た瞬間になぜか「通暁」の二文字が頭に浮かびました。夜通し人知れず叡智を養い、朝に至って視界がひらけるイメージ。
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by dobashinaika | 2014-12-25 22:27 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

循環器の全国学会中の心不全、心停止例死亡率は学会期間中以外よりも低い:JAMAIM誌

Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings
Anupam B. Jena et al
JAMA Intern Med. Published online December 22, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6781


重要性:多くの医師が毎年学術会議に出席する。病院医師の人員や構成に影響があると思われるが、学会期間中の患者アウトカムと治療法については知られていない。

目的;(米国の)全国的な学会期間中に急性心疾患で入院した患者の死亡率と治療法を非学会期と比較する
デザイン、セッティング、対象:
・メディケアデータから、急性心筋梗塞、心不全、心停止で2002〜2011年の2つの全国的循環器学会中に入院した患者の30日間死亡率を、非学会期間(学会前後3週間での学会と同じ日数)のと比較する。
・発症数は急性心筋梗塞8570(学会期間82日で8570例、非学会期間492日で57471例)、心不全(学会期間19282例、非学会期間114591例)、心停止
(学会期間1546例、非学会期間9580例)
・教育病院=非教育病院、低リスク=高リスク別に多変量解析
・治療法の違いを解析

介入:循環器学会機関の入院

主要アウトカム:30日間死亡率、手技率、費用、在院日数

結果:
1)患者背景同じ

2)教育病院:心不全、心停止の補正後死亡率は高リスク例では、学会期間中のほうが非学会期間中より低い
心不全:7.5% [95% CI, 13.7%-21.2%] vs 24.8% [95% CI, 22.9%-26.6%]; P < .001     心停止:59.1% [95% CI, 51.4%-66.8%] vs 69.4% [95% CI, 66.2%-72.6%];P = .01)

3)心筋梗塞は同等:39.2% [95% CI, 31.8%-46.6%] vs 38.5% [95% CI, 35.0%-42.0%]; P = .86

4)PCI施行率は学会期間中のほうが少ない:20.8% vs 28.2%; P = .02

5)教育病院での低リスク例、及び非教育病院での低/高リスク例では死亡率、施行率の差はなし

6)感度分析では心死亡率はがん学会、消化器学会、整形外科学会期間においても差はなく、循環器系学会中の消化管出血、骨盤骨折の死亡率も変化なし

結論:教育病院での高リスク患者の心不全あるいは心停止入院患者の30日間死亡率は、循環器学会期間中のほうが、非学会期間中より低かった。教育病院においては学会期間中の心筋梗塞の高リスク患者は、死亡率には差がないが、PCI施行率は非学会期間により少なくなる

###これは驚きというか、面白い論文です。研修医がいるような教育病院では、心不全と心停止の死亡率が学会期間中のほうが低かったという、ある意味想定外の結果です。また心筋梗塞へのPCIの施行率はまあ当然少なくなりはしますが、それでも死亡率に差がなかったというのも、興味深い点です。心臓病になるなら大きな学会期間中に教育病院に入院するのが良い?とまで極論したくなるかもしれません。

理由は何でしょうか。教育病院なので、学会期間中は指導医は学会に行くでしょうからスタッフ的には手薄になると思いがちですが。たしかに教授や部長クラスは期間中べったり行くのかもしれませんが、その下の実働部隊は日替わりで帰ってきたり、また留守番組にも中堅の先生が配されたするかもしれません。

またスタッフが手薄ということで、心不全や心停止回復例のような非侵襲的治療では残された医師が返って一生懸命献身的にやるからなどが推測されますかね。

まあ、後ろ向き研究であり、メディケアのデータですのでリスクの定義、教育病院への入院患者背景の違いなど様々なバイアスは想定されます。
心不全死亡率など7.5%と24.8%とかなり違うのにもびっくりします。症例数の桁が違うとはいえ。

2つの学会はAHAとACCですが、日本最大級の学会である日本循環器学会はどうなのか、ぜひとも知りたいですね。

$$$クリスマスだったんですね。今気が付きました(笑)。ふさわしい写真がないので雪の柿の木でお茶濁し。
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by dobashinaika | 2014-12-24 22:23 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

共病記(8)〜医者が患者になった時〜:5つの不 その④不自由

椎骨動脈の解離が判明してからは、次のMRアンギオで病状の安定が確認できるまで、ベッド上安静となりました。と言うよりそうならざるを得ませんでした。まず、例の高速ランダムめまいのおかげで、頭を1センチも上げることすらできず、また視野の真ん中より左側に首を向けることすらできなくなりました。起き上がることも、寝返りすることもできません。また少しの体の動きでも、動き具合によっては吐き気が襲ってきて、ときに実際に嘔吐する、吐く物がないので激しく嗚咽を数回する、という苦行を強いられました。

この吐き気のおかげで、食べ物のにおいが受付られなくなり、まる5日間絶食を余儀なくされました。水分は点滴と、吸飲みで水をすする程度です。一応テレビが使えましたが、若干首を起こす必要があり、何よりニュースも含めて世の中の出来事、動き自体についていくことが億劫になり、というかついていくのにも疲れてしまうため、テレビも見ませんでした。

唯一、iPadが友達でしたが、これとて検索語ひとつを入れるのにも労力が必要で、休み休み数分、医療系サイトを眺めては20分30分休む、というようなことを繰り返しました。

もちろんですがお風呂など到底入れません。看護師さんに体をタオルで清拭してもらうのです。夏でしたが、熱いくらいになったタオルで手指からつま先に至るまで丹念に拭いてもらいました。受け身の側になってはじめてわかったのですが(お恥ずかしい限り)、清拭にもきちんとした規則性があって、上下肢は手足の先から中枢に向かって、胸部は肋骨にそって、腹部は腸の方向に沿い、わきの方は縦に拭くのです。看護師さんは、それはもう文字通り「手慣れた」所作で持って、瞬くうちに全身を拭きあげてしまうのです。この所作にも感心しました。入院して数日ぶりに体を拭いていただいた時には、めまいと闘いながらも一皮むけた気分になりました。

しかし、なんといってもベッド上安静の身にとっての最大の難問がありました。前にも書いたように、言うまでもなく「排泄」です。入院後3日までは尿瓶で排尿は苦もなく出来ていました。ところが椎骨動脈が解離していると主治医の先生から告げられたその日から、体をどの方向に傾けても尿が膀胱から出てくれなくなったのです。先生からは多少の力みは許可されていましたし、これまではそれほど力まなくても自然に流出されたのです。ところが同じ腹圧をかけているつもりでも、尿道の下の方で停滞している感じで外に出てくれません。

こうなると大問題です。尿意が非常に脅威となります。一度ほんとに少しの量を2〜3回に分けて出したのですが、それ以来できなくなり、尿意が怖いため水分をとることも怖くなりました。でも点滴をしていますので、否応なしに膀胱は充満てます。これはいかんともしがたい事態になりました。ようやくその日の夕方、看護師さんが回診に来た時、意を決して「尿道カテーテルをお願いします」と申し出ました。

ほどなくして、神経内科の若い先生がいらして、難なく手技は終わりました。とは言え人生初めての挿入です。カテーテルが前立腺を通過するときの、違和感の二乗三乗くらいの字義通りの「違和感」。普段私たちが、外界のものに接触するときは、ほぼ大半が皮膚を通してです。帽子をかぶる、メガネを掛ける、服を着る、手袋をはめる、キーボードをうつ、パンツを履く、靴をはく、体をどこかにぶつける。。。そうした日常何気ない「接触」はほぼ皮膚がファーストコンタクトを受け持ちます。「粘膜」を介した接触などほとんどありません。

一方、病院の中で起こるからだとものとの接触にしめる「粘膜」の割合は多大です。歯の治療では歯肉、舌には舌圧子、耳鼻科では鼻や喉にふんだんに細い管を入れられます。採血では注射針が血管内皮に接触。胃カメラ、大腸カメラは言うまでもない。そんな中でも尿道は一番馴染みのない粘膜面かもしれません。本来接触する予定のない管腔臓器の内膜面に物体が触る動く。。こうした感覚は、近代医学が発達するまで私たち人類が経験したことのないものであって、もともと人間の触覚にプログラミングされていない、またはされてはいるがそんなに使うことを想定されていないためバックアップの効かない脆弱なものなのである、こんな感触は人類史のほんの数十年の間に強いられたという意味で、まさに「違和感」であるのだなあ。

などと悠長に人類史を概観している暇はありません。カテーテルが入ると尿意の脅威は消えたものの、今度は、尿道バルーンを入れられた人誰もが言う「いつも尿がしたい感じ」がやって来ました。なんとなく常に尿意を少しずつ感じ、特に体を動かすともぞもぞする。これまた別の「違和感」です。右側臥位を決め込んでまんじりともしないでいれば感じませんが、長い時間そうしているわけにも行きません。

さらに、もっと大変なことが待っていました。はい、排便ですね。え〜これは、、、とまた難行苦行の連続を書くことになりますが、食事しながら読む方もおられることも考え省略します(笑)。主治医からは下剤(マグラックス330mg朝晩2回)をすぐに処方されていましたが、入院後6日で初めてスッキリした時の爽快感は忘れられないものだったとだけ書いておきます。

初めての体験、つまり医療の受け手側としての体験の連続の中で感じたこと、それは人間というのはひととしてできる仕事とか生活を取り去られてしまったら、あとはただ、目が覚めて、食べて飲んで、出して、寝るだけの存在でしかないのだなあということです。その上に、病というものはその食べることも、出すことも、動くことも、起き上がることも、人間から奪っていく。人間としての基本的な自由までも奪っていく。

不自由。発症急性期の数日、命の根本で感じたのは、じつは不条理不確実不可能よりもまず先に「不自由」でした。これが4つ目の「不」です。

病気だから当たり前ですが、仕事ができない、家で風呂あがりのビール一杯なんてのも当然できないという社会生活、日常生活のレベルは言うまでもなく、摂食、排泄、清潔といった日常生活動作=ADLが奪われることの不自由。医療の出発点はまずもって、病が奪ってしまう人間としての根源的な不自由にアプローチすることなのだなあ、と医療に携わって25年になるのに、受け手側になってみて初めてしみじみ「実感」しました。

でも、この不自由さも、病気の回復とともにだんだんに変化します。たとえば、左は向けず右を下にするしかなく、それでももっさり感がして絶望していたのですが、その後数ミリ単位で頭の位置や体の位置を動かしてみると、この角度なら一応めまいももっさり感も少なくて、かろうじて落ち着くという体勢を発見することができたのです。また尿道カテーテルの違和感も、だんだんに慣れてくるというのもありますが、この角度のこの姿勢を取らなければ変な違和感は来ないというポイントを見つけることができるのです。

当初感じる病に陥っての不自由さは、不条理で不確実で乗り越えることは不可能に思えることでも、何らかの形へ、このように試行錯誤のすえ「最適化」されていくものなのだろう。だんだんそう考えるようになり、現にできるようになる事自体が治癒というものかもしれないなあ。などと考えるようになりました。

この最適化に医療者がどう関われるか、このことについての考えが、今回受け手になってみてこれまでと大幅に変わったことですね。それについてはまた後日。

$$$ 大学病院前のどら焼き。お餅やバター、お芋などが入っていて超人気です。午前中で売り切れるそうです。このお店のビルができる前は、卓球部の練習の後必ず行った居酒屋があったのですねえ。なつかしい。
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by dobashinaika | 2014-12-23 23:30 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

日本人の弁膜症性心房細動患者のワルファリン管理強度はどのくらいか?:CJ誌

Target Intensity of Anticoagulation With Warfarin in Japanese Patients With Valvular Atrial Fibrillation :– Subanalysis of the J-RHYTHM Registry –
Eitaro Kodani et al
Circulation Journal 12月10日


疑問:日本の弁膜症性心房細動のワーファリン強度はどのくらいか?

方法:
・J-RHYTHMレジストリー登録7816例中、弁膜症性心房細動(僧帽弁狭窄症、機械弁)410例
・イベント発生時または登録終了時のPT-INRを<1.6, 1.6–1.99, 2.0–2.59, 2.6–2.99, ≥3.0の5段階に分類
・平均2年間追跡

結果:
1)弁膜症性心房細動へのワルファリン投与率:99.3%

2)血栓塞栓症:12例2.9%、大出血15例3.7%

3)INR段階別血栓塞栓症発症率:10.3%, 1.6%, 0.6%, 3.0%, and 0.0% (P=0.003 for trend),

4)INR段階別大出血発症率:1.5%, 1.6%, 3.2%, 6.1%, and 21.1% (P<0.001 for trend)

結論:INR1.6~2.6が、日本の弁膜症性心房細動患者において、大出血を増やすことなく血栓塞栓症を防ぐのに適切かもしれない。2.66〜2.99も効果的だが大出血率がやや高い。

### 確認ですが、弁膜症性心房細動の平均INRは2.1±0.5、非弁膜症性では1.9±0.5でした。弁膜症性心房細動におけるINRの分布は、<1.6, 1.6–1.99, 2.0–2.59, 2.6–2.99, ≥3.0の5段階別に見みるとそれぞれ14.3%、32.7%、40.3%、7.6%、5.2%でした。

全体の50%弱で2.0未満、I.6~2.6の間に入る人が73.0%ということで、日本の医師は弁膜症性であっても、大体1.6〜2.6位を目指していることが伺われます。

INR2.6~2.99で突然血栓塞栓症率が3.0%に跳ね上がっていることが解せませんが、このINRはイベント発生時や登録終了時のものなので、とういるせいが取れていないからかもしれません。ただ論文ではTTRを測定した分析もなされていて、それでも同様の結果だったとの事のようです。

やはり、日本人が欧米人よりやや出血傾向の高いことなどが絡んでいるのでしょうか?
ともあれ、弁膜症性の場合これまでなら2.0くらいだと、やや増やそうかという感じなって、その次の月に2.8くらいになっていて、ちょっと出血が心配なんお言うことを繰り返したわけですが、だいたい2の前半で良いとなると、かなり精神的に楽になりますね。

なお日本人の非弁膜症性心房細動のINR強度はこちら

$$$ 今日は冬至。日の出が一番遅い日かというとそうでもないんだそうです。中学の理科の時先生が言っていたのを思い出しました。
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住宅街のこうしたなにげない看板、なんとなくいいですね。
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by dobashinaika | 2014-12-22 22:50 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

2014年心房細動関連おもしろ論文ベスト5

今年も残り少なになりました。
恒例の「心房細動関連論文ベスト5」をお届けする予定ですが、その前に心房細動にまつわる今年のおもしろネタや肩のこらない話題を挙げてみました。
「こんな論文があったのか」までにはなりませんが、気軽に読み流してください。今週何回かに分けて、その他のジャンル別ベスト5をアップする予定です。

第5位:ウマの心房細動に抗不整脈薬は効くのか(J Vet Intern Med)
競走馬が、競馬中に心房細動を起こすことはよくあるのですね。競馬関係の方にとっては深刻な問題かもしれません。

第4位:長時間宇宙飛行と不整脈、心房細動(Journal of Arrhythmia)
これを読むと、やはり宇宙飛行士は過酷なのです。

第3位:テロメア長と心房細動の関係(Circulation AE)
面白というより深遠なテーマでした。でも結果は関係ないとのことでした。

第2位;顔面のビデオ撮影による心房細動の診断(Heart)
いろいろなことを考える人がいるのだと改めて関心しました。空港でも心房細動が見分けられることになったりするのか?

第1位;iPhoneで心電図を記録することによる心房細動スクリーニングの有用性と費用対効果(Thrombosis and Haemostasis)
これも面白ではなく、既に実用化されていますね。日本の五十嵐先生がすでに先陣を切っています。今後特に今の若い人が50代60代になる頃、相当普及してくると思われます。

$$$ 大崎八幡に続く道に、元朝参り&どんと祭の提灯用の配線が準備されました。もういよいよ今年も暮れていきます。
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なのにまた手袋の忘れ物^^
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by dobashinaika | 2014-12-21 23:40 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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