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共病記(4)〜医者が患者になった時〜:椎骨動脈解離

椎骨動脈とは、聞きなれない名前かと思いますが、人間の脳に行く血管(動脈)は、左右2本ずつ、計4本あります。そのうちの大脳の方に行くのが頸動脈であり、小脳及び脳幹に血液を送るのが椎骨動脈です。首の骨である頚椎の横にある横突孔という穴を通るのでこの名前がついています。

小脳は人間の平衡感覚や運動の調節を司っています。また脳幹は延髄、橋、中濃、間脳からなっていて、呼吸や自律神経の中枢や意識を支配する径路が存在し、生命の維持にとって極めて大切な場所です。

左右の椎骨動脈は、その後1本の脳底動脈となり、そのまた上の方で頸動脈からきた何本かの血管と合流します。
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                        (Wikipediaより)

私はベッドに寝たままで、主治医の先生が窓の方にかざしたMRアンギオの写真を見ていました。先生が指差すより0.何秒か前にすぐに右の椎骨動脈に目が行きました。右下の写真でわかるのですが、右の椎骨動脈が左に比べてとても細くなっていて非常に心もとない感じでした(矢印の部分)。
(左の写真については本ブログの下の方で解説しています)
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動脈というのはバームクーヘンを思い出していただければいいのですが、丸い筒の壁が3つの層に分かれています。そこの一番内側の内膜と真ん中の中膜との間に裂け目ができて、縦方向に避けるのが動脈解離と言われるものです。動脈解離で有名なのは、心臓から体全体に行く大きな大動脈の壁が避ける大動脈解離で、最近では私の敬愛する歌手、プロデューサーの大滝詠一さんが亡くなられた際の病気として報道されました。

私の場合は、大動脈ではなく脳に行く椎骨動脈の壁が避けたのです。原因については後に書きたいと思っていますが、首を急に動かした時に発症する場合もありますが、はっきりした誘因がないことも多く、20代や40代の若い人に多いそうです。

昔から音楽とか、絵が好きで、たとえばそうですね、カルロス・クライバーという今は亡き天才指揮者のCDであるとか、あとは伊藤若冲の鶏の絵とか、何回聴いても、何回見ても背筋にゾゾッとしたいわゆる鳥肌が立つ感じを覚えるのですが、自分の脳に行く血管が狭くなっている写真を見た瞬間は、同じゾゾッとした感じでもこれまで経験したことのないようなものでした。下半身の前立腺のあたりから沸き起こる、なにか命の存在自体が脅かされるような、急き立てられるような、そういうような感覚を伴っての鳥肌でした。あと数センチ上にまで解離が進行したら脳幹に到達しますが、それは生命の危機を意味します。また経過の過程で血管に動脈瘤(コブ)ができると破裂の可能性があり、これまた非常に危険ですので、カテーテル治療が必要なこともあります。

ところが、そうした体の底から沸き上がる危機感みたいなものも確かにあったのですが、妙なおちつきというか、安堵感というものも混在していました。左の椎骨動脈が大変しっかり映っていたからかもしれません。あるいは、今のところ脳幹までに至る症状が全然出ていなかったからかもしれません。先生の説明が非常に落ち着いた口調だったからかもしれません。はたまた、自分は絶対大丈夫だという、どこからかの声のためかもしれません。以前医学系のサイトで「椎骨動脈解離の予後は良好」というのだけうっすら覚えていたからかもしれません。

とにかく、ここまで来たらなるようにしかならないのだから、全てを受け入れるしかないなと思ったのです。それも不思議なのですが、すごく真剣にもう本当に悟りを開くような、あるいは不退転の決意でそう思ったのでは全然ないのです。意識の上澄みの部分で、何となくまあ大丈夫だろうといった軽い楽観が、意識全体を薄いベールで覆ったような、医者としての頭のなかではもっと解離が進んだ場合のことや、逆に脳動脈瘤ができてしまってそこが出血した場合の深刻さも十分知っているとは自覚しつつも、それが深刻に感じられない何か説明できない浮遊したような感じに包まれたのです。

もちろん主治医の先生からはその後、家人にここ2,3日の間に生命の危機が及ぶことの可能性につき詳しく説明されたようです(後の家人からの話によると)。ですが、説明を受けてからも家人は何事もなかったように、それこそ明日雨でも降るのとの同じことのように受け止めているように、私には見えたこともおちついていられた原因かもしれません。

ただその日、先生方は、その科の他の先生も含め何回も診察に来られ、しゃっくりは出ないか、物が二重に見えてこないか、呼吸が苦しくないかといった、脳幹部領域の症状をその都度聞かれました。今にして思えば、これらの質問、実は非常に怖い質問なのです。

部屋は、ナースステーションに近い個室でした。しかしそこは、トイレと洗面所はあるものの、冷蔵庫、ソファといったいわゆる個室に見られる調度品は一切なく、代わりに天井の下の真ん中に監視カメラか備えられた重症病床でした。左手人差し指には酸素飽和度測定のためのパルスオキシメーター、胸には心電図モニター、枕元には精密持続点滴のための輸液ポンプが置かれ、非常に物々しい体制になりました。

そしてすぐさま、2つの大きな難題があることに、むしろそちらの方に恐ろしさというか壁のようなものがあることに程なく気が付きました。ひとつは明日からの自分の診療所の診療をどうするかということです。これは、待ったなしの切実な問題でした。

もう一つは、これまた何回も出てくる問題で大変恐縮ですが、排泄の問題です。それまで排尿はベッドの上でちょっと体を傾ければ難なく出来たのですが、診断名を聞いたあとからパタッとできなくなってしまったのです。尿意は強くあるのですが、思い切りお腹に力を入れることができないのです。おそらく気張ることによりあの血管がまたどうにかなるのではという深層心理のためだったのかもしれないですが。。

とにかくその2つの難題と、そしてもう一つ、この血管の解離の理屈が頭で分かったとして、それといまあるこの後頭部からおなかににかけてのもっさり感はどう関係するのか、その間に横たわるギャップみたいなものを深く考えるようになったのです。

なお上の左の写真はBPAS画像という血管の走行を影絵のように映す方法(山形で開発されたとのとです)で、血管の外径(外側の輪郭)がわかります。一方右側はMRアンジオグラフィ(血管画像)で狭くなった血管の内側(内径)を表しています。その差が血管の壁が解離してできたいわゆる偽腔という、壁が避けたためにできた本来の血管ではない部分と考えられます。今回急にめまいが襲ったのは、この偽腔に起きた血液の固まり(血栓)が小脳に飛んだ(塞栓)からだと思われます。普段から心房細動の脳塞栓のことばかり書いたりして、この病気にはいわば身体の一部のごとく親近感を持っていましたが、よもや自分自身の身体に塞栓症が起こるとは。。。

###ヘビーな話になってきたので、今朝家の近くに行商に来た八百屋さんで買った大根とキャベツです。何とどちらも100円!
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by dobashinaika | 2014-11-30 21:31 | 医者が患者になった時 | Comments(0)

月刊誌「治療」:ポリファーマシーの特集

南山堂の月刊誌「治療」12月号(2014年12月 Vol.96 No.12 )で「ポリファーマシー」が特集されています。
以前ブログでも取り上げましたが、実は私も末文を汚しております。

私の駄文はさておくとしまして、ポリファーマシーの定義から、問題点、原因、対策が、それころ様々な方面から異なる切り口で述べられています。

医学医療系の媒体でこれだけ多くの側面からこの問題を捉えた企画としては、徳田安春先生監修の本以来、なかなかなかったのである意味チャレンジングなものと思われます。

ポリファーマシーにも「適切なポリファーマシー」と「問題のあるポリファーマシー」があるのですね。

そしてその原因は患者、医療者、環境の各方面から様々な要因が絡み合った複合体と考えられていて、対策も系統的に考えられつつあるようです。

本号では各分野の先生が具体的に、薬が多くなることの防止にどう腐心しておられるか、よくわかります。

一番大事なことは、ポリファーマシーが「問題であること」を患者、医療者が認識することだと思います。
広く読まれるといですね。
http://www.nanzando.com/journals/chiryo/909612.php
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2014年12月 Vol.96 No.12
ポリファーマシー
不要な薬に立ち向かう
定価:2,700円(本体2,500円+税8%)
■総 論
ポリファーマシー:何が問題なのか? どうすればよいのか? (宮田靖志)
ポリファーマシーを防ぐ適切処方のためのツール:Beers クライテリア,STOPP/STARTとは (金井貴夫)
製薬企業の製品説明をどう聞けばよいのか? EBMの視点から (南郷栄秀)
薬剤師のEBM教育の現状  (佐々木順一)
Pill pusher ―薬をねじ込むメガファーマ(齊尾武郎)
ポリファーマシー対策のための多職種連携をどう進めるか (孫 大輔)
ポリファーマシー対策のための医療専門職教育 (茂木恒俊)

■各 論
高齢者診療の立場から (星 哲也)
病院総合診療の立場から (石丸裕康)
在宅診療の立場から  (古屋 聡)
緩和ケアにおけるポリファーマシーについて (岡本拓也)
開業診療の立場から (小田倉弘典)
小児科診療の立場から  (児玉和彦)
精神科診療のポリファーマシーの歴史と現状 (山之内芳雄)
抗不安薬,抗うつ薬,睡眠導入薬を安易に処方しないために (佐藤創一郎)
地域医療とポリファーマシーへの対応(木村琢磨)
お薬手帳を通じたコミュニケーション (野呂瀬崇彦)
適切な服薬管理のための訪問薬剤管理 (古田精一)
残薬調整から適正処方・適正使用へ繋げる「節薬バック運動」―九州大学と一般社団法人福岡市薬剤師会との共同作業―(島添隆雄)
地域連携でポリファーマシーを削減 (吉岡睦展)

$$$当院でもささやかながらイルミネーション始めました^^
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by dobashinaika | 2014-11-29 21:40 | 医療の問題 | Comments(0)

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「心房細動アブレーション後の血栓塞栓症リスクは、アブレーションをしない人に比べて低い(観察研究)」です。

今後のアブレーションの行方を考えさせるような、論文です。

http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0016.html
(無料登録必要)
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by dobashinaika | 2014-11-28 23:36 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

リクシアナおさらい:30mgは1錠748円、60mgは1錠758円

4番目のNOAC、リクシアナ(エドキサバン)錠60mgが11月25日に、薬価収載され、12月8日に発売になると発表されたようです。
https://www.medicallibrary-dsc.info/di/lixiana_tablets_60mg.php

これで同薬の15mg、30mg、60mgの3つの剤型が全て使えることになり、私達は4種類のNOACを手中に収める可能性が示されたわけです。
簡単にリクシアナのおさらいをしたいと思います。

<薬価>
リクシアナ60mg:758,1円→1ヶ月(30日)6822.9円(3割負担)、4548.6円(2割負担)、2274.3円(1割負担)
リクシアナ30mg:748.1円→1ヶ月(30日)6732.9円(3割負担)、4488.6円(2割負担)、2244.3円(1割負担)

ちなみにプラザキサ110mgx2:478,6円、プラザキザ150mgx2:545.6円、イグザレルト10mg:383.4円、イグザレルト15mg:545.6円、エリキュース2.5mgx2:298.0円、エリキュース5mgx2:545.6円

ただし、だれでも考えつくように60mgを半錠分割処方すれば30mg分を379.05円で買うことは可能かと思われます。処方の書き方、または半錠処方の安全性などをどう考えるかにもよると思いますが。

<用法・用量>
・1日1回
・体重60kg以下:30mg、体重60kg超;60mg
・60kg超の人でも以下のひとは30mg:
キニジン、ベラパミル、エリスロマイシン、シクロスポリン併用
CCR30〜50
・CCr15〜30未満:30mg慎重投与
・CCr15未満:禁忌

<薬物動態>
・生物学的利用率:50〜60%
・蛋白結合率:40〜59%
・腎排泄率:50%
・CYP代謝:4%未満

<ENGAGE AF試験の対象>
・CHADS2スコア2点以上(平均CHADS2スコア2.8点)
・年齢中央値72歳
。ワルファリン群のTTR平均値64.9%
・アスピリン併用例29%、抗血小板薬2剤以上併用禁止

<ENGAGE AFアウトカム(対ワルファリンハザード比)>
・脳卒中/全身性塞栓症:30mg=1.13(0.96−1.34:p=0.10)、60mg=0.87(0.73-1.04:p=0.08)
・大出血:30mg=0.47(0.41-0.55:p<0.01)、60mg=0.80(0.71-0.91:p<0.01)
・頭蓋内出血:30mg=0.30(0.21−0.43:p<0.01)、60mg=0.47(0.34-0.63:p<0.01)
・虚血性脳卒中:30mg=1.41(1.19−1.67:p<0.01)、60mg=1.00(0.83-1.19:p=0.97)
・消化管出血:30mg=0.67(p<0.001)60mg=1.23(p=0.03)
・心筋梗塞:30mg=1.19(0.95−1.49:p=0.13)、60mg=0.94(0.74-1.19:p=0.60)
・全死亡:30mg=0.87(0.79−0.96:p=0.006)、60mg=0.92(0.83-1.01:p=0.08)

従来から言われているように、ワルファリンに比べ、脳卒中/全身性塞栓症は同等、大出血はかなり少ない、頭蓋内出血はかなり少ない、虚血性脳卒中は30mgで増える、消化管出血は減る、心筋梗塞は同等、全死亡は30mgで減る、とざっくり言えば言えます。

30mgは特に出血が恐ろしく少ないですね。ISTH基準の大出血の年間発症率が1.61%で単純にワルファリンの半分、頭蓋内出血も0.26%でこれはワルファリンの3分の1くらいと、ほとんど抗凝固薬を何も飲んでいないのと同じレベルに近いですね。

まあ一番最後にでた論文ですし、ワルファリンへの切り替え法や入念な第II相試験など、様々に工夫が凝らさせていますので、その分は勘案する必要はあるかもしれません。

一方、30mgでは虚血性脳卒中が増えているのが、一番頭を悩ませます。15mgに容量調節した例に多いようですが、サブ解析の論文化がまたれるところです。

日本人、特に65歳以上の女性となると、30mgの人がかなりの割合になると思われます。30mgは1日1回で安全性は高い(使い方によっては他のNOACより安い)となると可能性は感じさせます。

ただし、まだ観察研究はゼロですし、プライマリ・ケア医は当分様子見でよろしいと思います。
なお既に静脈血栓症の適応があるので、長期処方がいきなりできますね。

ENGAGE-AFのブログはこちら
エドキサバンの薬物動態の総説はこちら

$$$ 一昨日紹介した神社のもみじ、やはり青空に映えます。小雨のときとはまた違った趣ですね。
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by dobashinaika | 2014-11-28 23:20 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

心房細動初発から治療までの患者経験〜心房細動とはなにか、病気とはなにか:JCN誌

Patients' experiences from symptom onset to initial treatment for atrial fibrillation.
McCabe PJ, et al
J Clin Nurs. 2014 Nov 25


疑問;心房細動の症状を感じてから治療に至るまでに患者は何を経験するのか?

方法:
・質的アプローチ
・対象:女20人、男21人。1つの医療センターでの心房細動患者
・オープンエンドクエスチョンを用いて、症状初発時から治療に至るまでの患者の経験を探る

結果:
1)平均64.3歳

2)以下の4つのテーマに分類可能
1)症状に対する誤解
(2)心房細動の意味の発見
(3)恐れに直面、その後受容
(4)納得し、再承認する


3)登録者は心房細動の知識が欠如していて、症状や診断を評価していくときの医療者の反応からきっかけを掴む

4)おそれと不確かさは、医療者がはじめに迅速な治療を行い、心房細動への説明をすることで軽減される

5)患者は明確な情報の入手を歓迎し、学ぶことに専念し、ケアに参加しようとするようになる

結論:医療者は、患者が心房細動を正確に理解し、新たな診断に対処し、自己管理へのモチベーションを高めるための援助において重要な役割を演じる

実臨床との関連:心房細動の症状初発から治療までの患者の経験への視線は、心房細動自己管理の効果があることを広く知らせることになるだろう

### 素晴らしくも興味深い知見ですね。

私、8月に椎骨動脈解離を経験して以来、病気をするとはどういうことなのか、よく考えます。医療者にとって病気とは、患者さんに起こった現象を科学的に意味づけして、その意味付けを治療に生かしていく、そういったいわば客観的な対象としてとりあえずは目の前にあります。

一方、病気になった患者自身にとって、まず、病気は当然ながら客観的な対象ではありえなくて、たとえば私の場合、目を開けて左を向いた時、風景が高速ランダム運動する現象と、常時後頭部から背中を回りおへその周りに至るまでのなんと表現してよいかわからないもっさりした感じを発症当初から感じたわけですが、これらは目に見える実在の”もの”でも、ましてや”現象”と呼べるものですらなくて、まさに自分と一体となった感触というか、そうした感触まで含めての「自分そのもの」としかいえないものなのです。あとで言葉にしたから分けられるように思われますが、実際は。この感じはたとえば「めまい」です、この感じは「頭痛」ですと切り分けられるものではありません。

こうした、病気発症時の得も言われぬ感触は、この論文の質的アプローチが明らかにした(1)の症状への誤解と呼ばれるものかと思います。「誤解=misinterpreting」という呼称よりは、混乱とか混沌がいいように思いますが。ただ私としては、そうした混沌はまさしく自分そのものなので、「混沌とした自己」といったほうがいいように思います。

こうした混沌に一定の秩序を与えるのが、言葉であり、特に医療者の言葉かもしれません。主治医の説明で私も初めて、この混沌は実は、右の椎骨動脈の壁に亀裂が入って、そこにできた血栓が小脳に飛んだためだということを理解し、上記(2)の意味の発見ができたわけです。心房細動患者さんも、この感じは、脈が不規則に出てくることによって感じられるもので、これを心房細動と呼びます、と言われて初めて、自分の”感じ”が、心房細動という言葉と対応し、症状と身体的現象が因果関係としての意味付けされ、いちおう安心というか理解ができるわけです。

私の場合、医師としての知識があったので、意味付けの作業は割とスムーズでしたが、この作業こそ個人差のある、人によって進行度は様々な、それこそpersonalなものかと思います。
その後の、「おそれ」「受容」「納得」「再承認」の過程は私自身非常によく理解できます。このプロセスは多くの病者が経験するプロセスだろうと思います。

プロセス。
そうですね。病気になるということは、それまでの「自己」を構成しているネットワークが、病気をきっかけに急激に変容する。そのネットワークの変容の有り様そのももであり、変化していく全工程のことだと思うのです。決して、「動脈の解離」とか「心房内のスパイラリエントリー」といった物理的現象へと単純に還元できるものではありません。医療者は、そのネットワークの変容のバランスを、科学的方法を武器に少しでも整えようとするパートナーのような存在でしょう。

この論文ではそのような医療者の患者内部のネットワークの「コーディネーター」的側面を、質的アプローチで明らかにした点で、優れたものと思います。

この「混沌」と「言葉」と、体の中で起こる「物理的現象」のおりなす様々な諸相については、大病を経験してみて見えてきたものがたくさんあります。今述べた意味付けコーディネーターとしての医者、というのも実はもう少し違った側面があるとも思っています。またその意味付けには、かなりの限界があるということも感じています。
そのへん、また共病記で書き留めることにします。

$$$ 小雨けぶる晩秋の神社。晩秋というのはいいですね。思うのですが、この「晩秋」を何千年か経験することで、日本人の滅び行くものへの共感のようなものが相当養われて来たのだと思うのですね。おおげさですけど。
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by dobashinaika | 2014-11-26 22:56 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

心房細動アブレーションの長期成績はその後の生活習慣の改善に影響される:JACC誌

Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Implications for the Outcome of Ablation:The ARREST-AF Cohort Study
J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2222-2231
Rajeev K. Pathak et al


疑問:心房細動アブレーション後にリスク因子をしっかり管理すれば再発は防げるのか?

方法:
・対象:心房細動アブレーション施行連続281例。
・BMI27以上かつ心リスク因子1つ以上の149例に、AHA/ACCが推奨するリスク因子管理(RFM)を適応
・RFMを選んだ61例と対象88例で、3,6ヶ月毎に臨床評価と7日間ホルターを実施
・AF Severity Scale scoresの変化を評価

結果:
1)ベースラインキャラクター、アブレーション回数、追跡期間に差なし

2)RFMでは、体重減少(p=0.002)、血圧効果(P=0.001)、血糖管理良好例(p=0.01)を多く認めた。

3)初回施行後の不整脈非出現期間はRFM群で有意に長い(p<0.001)

4)複数回施行後の非出現期間もRFM群で著明に長い(p<0.001)

5)4)は抗不整脈薬使用時も有意差あり(p=0.004)

6)多変量解析では、心房細動のタイプ、RFM(ハザード比4.8(2.04−11.4))が非出現時間の独立した予測因子

結論:アグレッシブなリスク因子介入は、心房細動アブレーションの長期成績を改善する。この研究は心房細動のそもそもの原因である基質に介入することに重要性を強調し、リズム管理をさらに促すものである。

###アグレッシブな管理がどんなものかを見ると、血圧は日に3回の血圧測定、運動孵化後の血圧評価、塩分制限指導、RAS阻害薬中心で130/80未満が測定の80%になるよう管理、職場または24時間血圧計を時に行い、心エコーも評価、という濃厚なものです。

体重管理は、1対1指導で、BMI25未満をめざすもの。脂質管理はLDLコレステロール100未満目標、HbA1cは6.5未満目標で時に糖尿病専門医に紹介、その他睡眠時無呼吸症候群、アルコール、喫煙を比較的厳重に管理されています。

このプログラムを行った場合、たとえば血圧は対照群は収縮期で平均159から138まで低下したのに対し、RFM群は160が127にまで低下しました。体重も対照群で97キロが96キロに減ったのに対し、RFM群は101キロが88キロにまで減っています。

アウトカムは、単純に見て、単回施行例の3年後のイベントフリー率はRFM群で80%、対照群で60%くらいです。結構しっかりとした差があります。

米国の人なので、元々の体重がみんな100キロ位ですから、生活習慣介入の効果も大きいのかもしれません。
またかなり厳しいプロトコールですし単一施設での観察研究ではあります。

しかしながらそれを差し引いても、アブレーション後はわたしたちプライマリ・ケア従事者の責任は重いということを考えさせる論文として捉えたいと思います。

$$$ 今日のにゃんこ
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by dobashinaika | 2014-11-25 20:28 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

PTはアピキサバンのモニターに有効か:CJ誌

Association of Apixaban Therapy and Prothrombin Time in Patients With Atrial Fibrillation– Single Center Cohort Study –
Masashi Kanemoto et al

Circulation Journal Vol. 78 (2014) No. 11 2651-2656

疑問:プロトロンビン時間 (PT)はアピキサバンの抗凝固活性予測に有用か

方法:
・2つの試薬:Shinplastin Excel S とCoagpia PT-N使用
・2013年1月〜2014年2月までの103例
・3測定時間:外来患者随時、ピーク、トラフ

結果:
1)アピキサバン血中濃度とPTは相関
2)外来患者では両試薬とも明らかな相関あり:r=0.97
3)ピークはトラフより高値で、両者とも正常例より高値
4)5mg1日2回は2.5mg1日2回より、PT延長度が2倍

結論;上記の特異的な試薬を使うとアピキサバンの抗凝固活性を予測できる。患者間のばらつきは大きいが。

### まずおさらい。
・ダビガトランは抗トロンビン(II)薬、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンは抗Xa薬
・抗トロンビン薬のモニターはaPTT(内因系の検査)、抗Xa薬のモニターはPT(外因系の検査)
・ダビガトラン、リバーロキサバンはそれぞれaPTT,PTが臨床的にも有効(試薬に依存するが)との報告あり
・アピキサバンは、血中濃度とPTの相関が得られないため、PTが良いかどうかは不明

と私なりに理解していました。最後のアピキサバンはPTでも分からないとの根拠は以下の論文です。
Thromb Haemost 2013; 110: 283–294.

この論文では7つくらいの試薬を使っているのですが,血中濃度が上昇してもほとんどPTは上昇しないグラフが印象的でした。
アピキサバンは他のNOACよりも体内で安定していて、ピークとトラフの差があまりなく試薬に反応しにくいと理解していました。

ただこの中でTriniclot PT Excel S(日本ではShinplastin Excel S®という商品名でKyowa Medexという会社からでているようです。正常範囲は12.6–15.7秒)という試薬のみはやや相関の傾向が見られていました。

今回の論文はその試薬ともう一つの試薬では、PTと血中アピキサバン濃度が相関するという論文です。

外来患者だと、入院患者よりばらつきが大きいことや、まだ出血、塞栓症といったアウトカムとの関係が不明でカットオフ値の設定などは今後も課題であるとはいえ、試薬によってはアピキサバンもPTでわかるものがありそうだというのは、大切な知見と思われます。

日本発の報告です。

$$$ 朝の広瀬川河畔のベンチ。朝はちょっと寒いですが、まだ昼ころならここでボンヤリするのはいい感じかもしれません。
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by dobashinaika | 2014-11-24 17:01 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

システマティックレビューの86%で全ての有害事象データが報告されていない:BMJ誌

Selective reporting bias of harm outcomes within studies: findings from a cohort of systematic reviews
Pooja Saini et al
BMJ 2014;349:g6501


疑問:システマティックレビューでの報告バイアスはどのくらいあるのか?

デザイン:2つのデータベースに由来するシステマティックレビューのコホート研究

セティング:Outcome Reporting Bias in Trials (ORBIT) II

対象:92のRCTのシステマティックレビュー:2007.1〜2011.12

方法:有害事象に課するミッシングデータを13段階に分類

結果:
1)コクランコホートの86%(79/92)で主要有害事象の全データが報告されていない

2)有害事象コホートの76% (173/230)

3)単一の一次有害事象の不適切なレポートは76% (705/931)

4)有害事象コホートにおける230のレビューのうち、47%は報告されない

5)一次有害事象が報告されないサンプルでは、精緻な調査により約2/3,63%で報告バイアスが明らかにされた。

結論:少なくともひとつの的確と考えられる研究でも、有害事象の報告は欠如していたり不完全であるケースは多い。有害事象の重要性の報告と、有害事象の報告の質が一次論文でもシステマティックレビューでも要求される。

### 報告バイアスは、ネガテイブなデータが公表されないバイアスですね。例えば喫煙歴などの自己申告は、過少申告の恐れが常にあります。またプロトコールに記載されているのにもかかわらず、ネガテイブデータがでた場合、その項目は完全には報告しないか、または少し形を変えて報告されたりすることは、実は結構やられているのですね。プロトコール論文をくまなく読まないとわからないようなところなのだと思います。

コクランのシステマティックレビューにおいても86%に認められるとのことで、やっぱり論文というのはある意味”虚構”であるかもしれません。

$$$ 近くの和菓子屋さんのねこまんじゅう^^
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by dobashinaika | 2014-11-23 21:57 | EBM | Comments(0)

心房細動に特化した慢性期管理のアウトカム;Lancet誌

Standard versus atrial fibrillation-specific management strategy (SAFETY) to reduce recurrent admission and prolong survival: pragmatic, multicentre, randomised controlled trialSimon Stewart et al
The Lancet 11月17日


疑問:心房細動に特化した管理の効果はどうか?

方法:
・多施設、無作為化比較試験
・慢性、非弁膜症性、心不全なしの心房細動対象
・オーストラリアの3つの地区の代表的病院から登録
・対象335人。リズムコントロールとレートコントロールで層別化。標準管理167例、特化した管理(SAFTY管理)168例
・標準管理;ルーチンのプライマリケア、外来フォローアップ
・SAFETY管理:心臓専門ナースによる家庭訪問、退院後7−14日間のホルターモニタリング、長期間のフォロー、必要に応じた多角的なサポート
・最低12〜24ヶ月ごとに臨床的評価施行
・アウトカム:死亡、予期せぬ入院(すべての原因)、イベントフリー時間、生存および非入院期間の実期間と最大期間の比率
・ITT解析

結果:
1)平均追跡905日

2)死亡49人、予期せぬ入院987人(全入院5530日)

3)死亡+予期せぬ入院:SAFETY群76%、平均イベントフリー時間183日 vs, 標準群82%、イベントフリー時間199日;ハザード比0.97,P=0.851

4)生存および非入院時間の最大値にしめる実測値のw理合:SAFTY群99.5% vs. 標準群99.2% ;P=0.039

解釈;心房細動患者の入院後の、心房細動に特化した管理は、標準管理に比べ生存日数や非入院日数(イベントフリーには影響なし)の延長に関連あり。疾患特異的な管理は慢性心房細動患者の乏しい健康アウトカムの改善戦略として有望

### 標準管理の内容ですが、退院時の教育的ブックレット(心房細動と共に生きる)配布(不具合時の対処、心房細動管理のキーポイント)や退院時の医師のサマリー、各種トライアルの情報の提供、とのことです。

SAFETY群の管理は、退院後のナースの家庭訪問、GARDENメソドによる個々の包括的な環境やセルフケアの能力の把握、臨床状況やガイドラインにも続いての管理の記録などです。ナースはこれら包括的なレポートをを医療チームに送り、適切な抗凝固薬を選択し、心機能低下の進行を送られせ、臨床的安定を図るとされています。

たしかにアドヒアランスの向上、出血の早期把握、併用薬や食品の管理など、ナースが訪問すればアウトカムは良くなる事が考えられます。問題はコストですね。またNOACだとワルファリンよりもそうした「念入りな管理」の効果は少なくなるのでしょうか?

ナースによる患者ケアの論文はこちらもあります。
http://dobashin.exblog.jp/15016741/

$$$ ちょっと早起きしたので、むかし通った学校の近くまで往復しました。ここ懐かしいお店です。徹夜でのみあかして、ここから学校に行ったこともありましたねー。
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by dobashinaika | 2014-11-21 23:35 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

エドキサバンの中和薬:Circulation誌

Edoxaban Effects on Bleeding Following Punch Biopsy and Reversal by a 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate
Hamim Zahir et al
Circulation 11月17日


疑問:エドキサバンの中和薬は?

方法:
・単一施設での第1相試験
・二重盲検、無作為化、プラセボコントロール、2−wayクロスオーバー
・4因子プロトロンビン複合体製剤(4F-PCC)の低用量でのエドキサバン中和効果を出血期間を出血量で評価
・前110例
・4F-PCC50,25,10 IU/kgをエドキサバン60mg投与後に測定。内因性トロンビン能も測定

結果
1)4F-PCCは用量依存性に出血期間、出血量に関するエドキサバンの効果を中和させた

2)50IU/kgで完全に中和できた

3)プロトロンビン時間は50IU/kgで部分的に改善

4)出血量も同様傾向が見られた

結論:4F-PCCはエドキサバン60mgを用量依存性に中和させた。出血時間、内因性トロンビンは完全に回復させ、PTは部分的に改善した。エドキサバン単独と4F-PCCとのコンビネーションは安全で結構な人においては認容性あり。50IU/kgの4F-PCCはエドキサバンの抗凝固作用中和に適する

###4F-PCCはワーファリンの中和薬として、有効性が確認されています。ビタミンK依存の4つの凝固因子”II,IX,VII,X,にくなっとう”に効くわけですが、ワーファリンへの中和効果は数々報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/18470514/

X因子製剤を含みますので、NOACの出血にも効く可能性があり、リバーロキサバンではすでに報告があったかと思います。

第1相試験ですので、さらに進んだ結果が待たれます。

$$$さざんか(でいいですか)の季節ですね。このあたりあまりたくさん咲いているお家はまだ見かけないようです。
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by dobashinaika | 2014-11-20 18:15 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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