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新規経口抗凝固薬のリアルワールドデータのまとめ

Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated with Dabigatran or Warfarin for Non-Valvular Atrial Fibrillation
David J. Graham et al
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061


以前FDAのホームページで発表された、米国メディケアの13万人を対象とした大規模観察研究です。
内容は以前紹介したものと同じですので、以下をご参照ください。
http://dobashin.exblog.jp/19798706/

アメリカですからおそらく150mgだけ対象かと思います。
頭蓋内出血が大変少ない、虚血性脳卒中も少ない、死亡率も減少させています。
一方消化管出血は増加のようです。

ついでにこれまで論文化されたNOACの観察研究結果を表にまとめたので、参照してください。
この他にも登録研究はいくつか走っていますがこれは論文を目にしたものだけです。
まだまだこれからですね。
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1)http://dobashin.exblog.jp/17599884/
2)http://dobashin.exblog.jp/19349933/
3)は今回の論文
4)http://dobashin.exblog.jp/19930247/

今日のニャンコ。カメラを向けたら隠れてしまいました。ネコに出会った朝はなんだかうれしくなります。
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by dobashinaika | 2014-10-31 23:46 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

上室期外収縮は心房細動の予測因子:EHJ誌

Prognostic impact of supraventricular premature complexes in community-based health checkups: The Ibaraki Prefectural Health Study
Nobuyuki Murakoshi et al
Eur Heart J (2014) DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu407


疑問:上室期外収縮は心房細動発症の予測因子となるのか?

方法:
・1993年から2008年までの一般住民健康調査における参加者63197人対象
・平均58歳、女性67.6%
・1993年〜1995年に記録された症例を14年間追跡
・主要評価項目:脳卒中死、心血管イベント、全死亡
・二次評価項目;心房細動発症(心血管疾患の自己報告と既存の心房細動は除く)

結果:
1)上室期外収縮群ハザード比(対非上室期外収縮群):
脳卒中死:男1.24(0.98–1.56)、女1.63 (1.30–2.05)
心血管イベント:男1.22(1.04–1.44)、女1.48(1.25–1.74)
全死亡:男1.08(0.99–1.18) 、女1.21(1.09–1.34)

2)心房細動発症:386例、1.05/1000人年

3)上室期外収縮の存在は心房細動発症の予測因子:バザード比;男4.87(3.61–6.57)、女3.87 (2.69–5.57)

4)プロペンシティースコアマッチ後も上室期外収縮は心房細動と心血管イベントのリスク上昇に関連あり

結論:一般住民において12誘導心電図上の上室期外収縮は、心房細動発症と心血管イベントリスク増加の強力な予測因子

### 筑波大学の青沼先生のグループからのThe Ibaraki Prefectural Health Studyで、非常に興味深い内容です。

上室期外収縮の程度がまっさきに知りたいですが、15秒以内、紙送り速度25mm/sの普通の12誘導心電図1枚だけです。また連発性上室期外収縮は単発よりも有意に心房細動発症増加と関連がありました。

それにしても1枚の心電図だけで、このようなきれいな結果が出るとは、驚きです。

確認事項として、上室期外収縮発症例は全体の6%で、高血圧、高齢者、脳卒中の既往例が多かったとのことです。

Editorも述べているように、単に15秒だけの心電図で上室期外収縮が1発出ただけで、心房細動を意識してしまうには、やや低頻度と思われます。上室期外収縮が見られたら、基礎心疾患がないか。高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸などがないか改めて確認する契機だと考えるべきでしょう。

以前の上室期外収縮と心房細動の関係に関するブログも参照ください
http://dobashin.exblog.jp/17497124/

散歩途中の坂の上からの仙台の街。最近朝はもう空気が澄んで遠くのビルまではっきり見えるようになってきました。早朝は手袋がほしい季節になりましたね。やはり10月下旬ともなると急速に寒さが忍び寄ります。
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by dobashinaika | 2014-10-30 23:40 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動スクリーニングの費用対効果:Europace誌

A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke
Levin LA et al
Europace. 2014 Oct 27:http://dx.doi.org/10.1093/europace/euu213


疑問:心房細動のスクリーニングに24時間ホルター心電図と携帯型心電計はどちらが良いか?

方法:
・マルコフモデルを用いたシミュレーション分析
・30日間の携帯型心電計vs. 24時間ホルター心電図
・最近脳卒中を発症した、スクリーニングされていない75歳の人対象

結果:
1)24時間ホルター心電計は、感度、コストとも携帯心電計に劣る

2)携帯型心電計は、20年で11人の脳卒中を回避する。29生活年(補正後23年)の利益あり

3)55400ユーロ(約770万円)のコスト削減になる

結論:潜在性(症状のない)心房細動の、携帯型心電計によるスクリーニングは、費用対効果を高め、コストと、生命とQOL守る。

### 隠れ心房細動をさがすので、単発的にホルターを取るより、30日間1日何回か症状がなくても携帯心電計を取ったほうが、コスト的にも効率がよいという結論です。そもそもホルターのほうが単価が明らかに高いですし、ホルターを取ったその日に心房細動が記録されないことはままありますので、この結果は頷けます。

検出率のみを扱った同様の論文は以下です。
http://dobashin.exblog.jp/17049937/

ご近所には板壁に入母屋造りの、旧いながら堂々たる風格のお屋敷がまだ結構残っています。
こういうお屋敷の前を通るときは、なんとなく襟を正したい気分になります。
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by dobashinaika | 2014-10-29 21:45 | 心房細動:診断 | Comments(0)

複数の合併疾患を考慮に入れたガイドラインの必要性:Circulation誌

AHA/ACC/HHS Strategies to Enhance Application of Clinical Practice Guidelines in Patients With Cardiovascular Disease and Comorbid ConditionsFrom the American Heart Association, American College of Cardiology, and US Department of Health and Human ServicesDonna
K. Arnett et al
Circulation. 2014;130:1662-1667


Circulation今週号の「心血管疾患と合併疾患を持つ患者の臨床的ガイドラインの適応戦略」に関する論説です。

<背景>
・2つ以上の合併疾患をもつ患者が1/4以上
・メディケアでは2つ以上が68%、6つ以上が14%

<合併疾患と臨床ガイドライン>
・虚血性心疾患、心不全、心房細動において合併疾患の問題が取り上げられている
・例:心房細動ガイドライン2014(ACC/AHA)における、心筋梗塞、妊娠、甲状腺機能亢進症他の合併疾患の扱い
・心不全と心房細動ガイドラインを除くと、その推奨は系統的ではない

・高齢者の増加で、合併疾患込みの複雑な状況への対処が求められる
・US Department of Health and Human Servicesがイニシアチブを取ったアクションが展開されている
・the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)が情報提供あり

<主要心血管疾患における合併疾患の頻度(65歳以上)>
・4つの主要疾患において10の最も頻度の高い合併疾患
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・高血圧、脂質異常症が2大合併症
・高血圧、脂質異常症、虚血性心疾患が心不全、心房細動、脳卒中の3大合併疾患
・高血圧、脂質異常症、糖尿病が虚血性疾患の3大合併疾患
・関節炎、貧血、COPD、アルツハイマーも挙げれれる

・2つの及び3つの合併しやすい疾患
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・高血圧、脂質異常症と虚血性疾患の3つが最も合併しやすい
・糖尿病と関節炎も重要

<今後の方向>
・上記データは1)合併症のない心血管疾患患者はまれ 2)高血圧、脂質異常症のような一般的な危険因子が重大な心血管疾患に関連している、ことを占める
・しかるにガイドラインは、合併疾患に配慮したものが少ない
・合併疾患は、患者管理をより複雑にし、身体的、認知的、社会的、精神的、そして経済的問題への考慮も必要だが、ガイドラインの言及は限定的

・近年これへの打開策がある
・合併症の多い患者は、臨床試験から除外されやすいが、FDAのサポートを受けて、そうした多数の合併症を持った症例の取り込みを図っている
電子カルテと臨床登録の使用を増加させることで、多数の患者の縦断的研究が許されるであろう
・もう1点は、肥満、うつ、認知症、虚弱者を考慮にいれることである
・こうしたこれまで不足していたエビデンスが蓄積されれば、ガイドラインが個別的で患者中心の意思決定に役割を果たすだろう

・心不全と心房細動ガイドラインはその重要なステップである

### これまでのガイドラインは、心房細動なら、それひとつの疾患の推奨しか述べていなかったが、様々な合併背景が主要疾患を形作っているので、それらを考慮したガイドラインが必要。そのために電子カルテや登録研究によるデータベース構築が必要との論説。

FDAは最近、心房細動の分野でも大きな登録研究を主導していますね。電子カルテベースの大規模コホート研究が、毎週毎週どんどん出てきますが、ESCなどではガイドラインの根底を揺り動かすテータとなっています。

後ろ向きコホートの限界はありますが、日本ではこうした取り組みはものすごく遅れていますので、ほんとに学会に頑張ってもらわないと、5周も10周も周回遅れになりそうで怖いです。

Comorbid Conditionsは「合併疾患」ととりあえず訳しました。臨床背景といったニュアンスですね。

今日は、早朝の大崎八幡神社。パワースポット?というただ住まいは感じられず、自然と調和したさりげない景色でした。”パワースポット”って恣意的ですね。
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by dobashinaika | 2014-10-29 00:18 | 循環器疾患その他 | Comments(0)

心房細動の存在は静脈血栓症のリスクに関連あり:T/H誌

Atrial fibrillation associated with increased risk of venous
thromboembolism: A population-based cohort study
Chun-Cheng Wang et al
Thrombosis and Haemostasis http://dx.doi.org/10.1160/TH14-05-0405


疑問:心房細動は静脈血栓症に関係するか?

方法:
・台湾の縦断的健康保険データベース 2000 (LHID2000)使用
・新たに診断された心房細動11458例 vs. 心房細動なし(対象)45637例
・結果:深部静脈血栓、肺塞栓

結果:
1)静脈血栓出現頻度(対1000人年):心房細動群2.69vs. 非心房細動群1.12:粗ハザード比1.92(1.52〜2.39)
2)肺塞栓血栓出現頻度(対1000人年):心房細動群1.55vs. 非心房細動群0.46:粗ハザード比2.68(1.97〜3.64)
3)心房細動群:非心房細動群に比べ、高齢で合併症多し
4)年齢、性別、合併症補正後静脈血栓ハザード比:1.74(1.36−2.24)
5)年齢、性別、合併症補正後肺塞栓ハザード比:2.18(1.51−3.15)
6)カプランマイヤー曲線による累積発症率(両疾患)は心房細動群で有意に増加

結論:心房細動の存在は、長期追跡後の静脈血栓症のリスクに関連あり

### これまで明確でなかった心房細動の、静脈血栓症への関与を疫学的に示した論文。

機序としては1)右房血栓が肺塞栓を引き起こす 2)心房細動による血小板や凝固系の活性化 3)心房細動がトロンビン形成を促進させる 等が挙げられています。

抗凝固薬のことが何も書いていないようですが、服用していない人が対象なのでしょうか?
いずれにせよ、心房細動のあるひとは手術の後、長期の飛行機旅行、長期安静臥床時には静脈血栓により注意する必要があるかもしれません。

年齢、性別、合併症でしか補正していない点に注意が必要。

$$$近所の神社の手水舎。時々手水を掬って、手を清め、お参りすることにしています。大したことがなくても。
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by dobashinaika | 2014-10-27 21:45 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ケアネット連載 「アジア人でもCHA2DS2-VAScスコア 0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。

ケアネット連載 〜Dr. 小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。

今回は「アジア人でもCHA2DS2-VAScスコア 0点は脳卒中低リスクか?」です。
以前のブログの内容を明快なスライドで紹介しております。

ご笑覧ください。
http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0014.html(無料登録必要)

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by dobashinaika | 2014-10-27 21:22 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)

エラーへの不寛容と罪の文化が過剰医療を招く:BMJ誌

Intolerance of error and culture of blame drive medical
excess
Jerome R Hoffman
BMJ 2014;349:g5702 doi: 10.1136/bmj.g5702 (Published 14 October 2014)


UCLAの救急医療センターの名誉教授の先生による「エラーへの不寛容と罪の文化が過剰医療を招く」という論説です。

<冒頭>
・過剰検査、過剰治療には多くの理由あり
・商業主義と財政的インセンティブは大きい
・しかし、最も大きな理由は医師の不確実性とエラーに対する不寛容であり、これらは特に西洋の大きな医学的文化である
・克服する必要有り

<医療の誤りやすさの否定>
・”間違うのが人間”。特に急性期医療では意志決定のエラーは避けられない
・被害を減らす最善策はエラーを見つけ同定すること
・しかし恥と罪の文化は西洋に根本的にある
・科学は完璧であるとの観念もそれに輪をかける
・医学は無限の可能性があるという一種の神話は広く信じられていて、これが医療への完全な結果への要望と悪い結果を許さない文化に関係
・医師もミスはその人の責任と教育されていて、「結果は理想より小さなもの」(〜悪い結果は悪いプロセスの反映)と諭されている
・さらに社会的にも患者の害は罪であり恥であると感じるように仕向けれられ、完全さ、空疎な確実性が要求され、「多いことは大事」「情報は力」「テクノロジーが全てを解決する」そしてついに「死は選択可能なもの」という”標語”がまかりとおる。

<保身医療の役割>
・エラーへのおそれは、医師を常に過剰診療へと向かわせる
・ハイリスクな6つの専門領域の医師に対する調査では、824人の米国医師の90%が保身医療になりやすいと認めている
・具体的には、不必要な検査:59%、適応以上の処方:33%、必要以上の患者との関わり:52%
・救急分野の医師の97%は、医学的に不必要な画像診断をオーダーしてしまうとの報告もあり

・ゆえに医療過誤に対する法改正が考えられてきた
・しかしそうした法改正が、訴訟を減らし、保身医療やコストを削減するという効果は限定的
・最大で5〜9%の医療費削減ができたとの報告あり
・しかしそのデータは1980年台の高齢者のもの

・ただしその取組自体は、使いすぎは罪という文化の形成に有用
・保身医療のコストは、アメリカの医療費の82%を占めるとも言われている

<行動変容へのアクション>
・現状を変えなければならない
・法改正以外の道を探そう
・英国NIHでは950の“do not do”リストを作成し、不必要な医療の削減を模索
・米国内科医学会のChoosing Wisely(賢い選択)キャンペーンでは、60以上の専門学会がトップ5の低価値医療行為を選定
・JAMAやBMJのリサーチもあり
・もう一つのアプローチはShared decision making(共有された意思決定:筆者訳):医療費削減のエビデンス多い

・しかしこれらのアイディアをも越えていく必要がある
・避けられないエラーへの寛容さ:医師専門社会と社会全体の両方でそのような「受け入れられるミス」を定義すること
人の体を失敗から守るよりも、月に人が行くほうが、とてもやさしいということを医師、社会お互いに教育していく
・臨床の外の情報、あるいは我々の理解していない情報をが害を生む
・「病気をより早くキャッチする」ことは常に患者を良い結果に導くとは限らない
・そして最終的には、多いことがいいこととは限らないーmore is certainly not always better

<まとめ:キーメッセージ>
・エラーと不確実性へのゼロトレランス(全くの不寛容)が過剰診断過剰治療を招く
・過剰医療抑制策として、医療過誤法改正は問題解決として不十分
・不確実性への広い理解には、医者世界と社会の両者の文化的変容が必要だろう

### エラーと医療の不確実性に対し、医師も社会も両者ともがもっと寛容になろうという論説。
法律や、Choosing Wiselyなどの方法だけでなく、「許す」文化自体への変容が提唱されています。

西洋は「罪」の文化、日本は「恥」の文化といわれますが、西洋にもどちらの概念も関与しているというのは興味深いです。程度の差なのか。

ただし、日本の医師の間では、訴えられるから多めに検査や治療をオーダーしてしまうというよりは、いわゆる「念のためMRI」や「念のため抗生物質」のように何かの問題に対しとにかく是正しておかなければならないという律儀?な精神が奥底にあるように思われます。そういう意味では「罪へのおそれ」よりも「無謀な誠実さ」の文化かもしれません。この文化の変容はどうしたよいのか。

ただ、こ之論文では文化の変容の具体的戦略は述べられていません。地道にコツコツShared decision makingを心がけるか。すぐMRIを希望する患者さんにどう説明するか。なんといっても文化を変えるとなると、当事者だけの努力だけではなくて、メデイア、教育、医療システム全体の変革が圧倒的必要であると思われます。

「多いことはいいことだ」から「多くないのもいいこと」「多いのは悪いこと」に頭を変えていくこと。さらには「多い、少ない」で分けられない不確実性があることをみんながわかるようになること。それも当事者であってもそう考えられるかどうか。。。。

まずはそうしたことを考えるのに良い論文でした。また別の切り口のがあったらご紹介します。

写真は昨日の散歩。住宅街の何気ない道影にもこんな自動販売機がしっかり作動しているのが日本の路地裏ですね。寛容ですねー
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by dobashinaika | 2014-10-26 23:11 | 医療の問題 | Comments(0)

左心耳閉鎖術に関する賛成反対両論:Circulation誌

今週のCirculationに左心耳閉鎖術に関するコントロバーシが掲載されています。

一方は「新規抗凝固薬は左心耳切除でデバイスの必要を消滅させる」
Novel Anticoagulants Eliminate the Need for Left Atrial Appendage Exclusion Devices
Michael D. Ezekowitz and Anthony P. Kent
Circulation. 2014;130:1505-1514,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008139


もう一方は「左心耳閉鎖術は、近年の抗凝固療法の進歩にもかかわらず、心原性脳塞栓の未だ満たされていない莫大なニーズを満たす」
Left Atrial Appendage Occlusion Addresses the Tremendous Unmet Needs of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation That Persist Despite Recent Advances in Anticoagulation Therapy
Brian Whisenant et al
Circulation. 2014;130:1516-1523,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008140


結論だけまとめます。

新規抗凝固薬推奨派
・NOACの普及が多数の心房細動の治療に貢献している
・左心耳閉鎖術は術者の訓練を必要とし、適応は未だに不確定
・左心耳閉鎖術は術後短期の抗凝固が必要だが、同薬禁忌には使えず
・NOACは医師、患者が使いやすくできている
・有効性、安全性もワルファリンから改善されている
・左心耳閉鎖術は良いスタディが少なく、NOACに比べて有効性は低い
・ただし両者の比較試験はない
・最近のエビデンスは、左心耳閉鎖デバイスを不要にする

左心耳閉鎖術推進派
・多くの患者は、抗凝固療法の危険にさらされる
・加齢とともに出血リスクが増える
・抗凝固下では、血栓リスク、出血リスク、心血管有害事象の恒常的なリスクがある
・永続的な抗凝固療法は、多くの満たされない臨床的ニーズを放置することである
・臨床試験は左心耳が心原性脳塞栓の病因として重大であり、左心耳閉鎖術が抗凝固療法不適合者の代替治療であることを示している
・血栓と脳卒中の巣である左心耳を1回で除去するやり方は、永続的抗凝固療法に比べで本質的に優れている
・左心耳閉鎖術と抗凝固療法や抗不整脈薬との併存も良いことが示されている
・左心耳閉鎖術は、技術とデバイスのリファインを要求する
・最近の研究は、Watchman試験の効果を強固なものにしており、今の治療戦略にどう組み込んでいけばよいかの理解を広げてくれる

### 新しいテクノロジーが登場する際、よくかわされる議論ですが、まとまっています。
ステントやアブレーションが出てきた時も、なんと危険で野蛮な、とほんとにみんな思ったわけです。

普及の鍵はやはり安全性の向上で、それにはデバイス改善と医師スキルの向上、それによる広い普及が不可欠かと思われます。

@@@今日の散歩は中島町界隈。天賞酒造の「元店舗」を移築した「八幡社の館」。堂々たる風格です。
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近所の小学校の紅葉。自然のパッチワークです。なんで自然はこうも人間が「美しい」と感じるような仕方で存在するのか?いわゆる「人間原理」を信じたくなる瞬間です。
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by dobashinaika | 2014-10-24 23:18 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

医療における意思決定再考(1)医療上の意思決定を左右する最大の因子は・・

日経メディカル10月号に抗凝固薬の選び方に関する特集があり、そのなかの私の「経口抗凝固薬の選択に当たっての考え方(小田倉私案)」が掲載されています。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t226/201410/538814_2.html(要無料登録)

以前、拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」での考え方は以下のとおりですが、今回は、よりシンプルにするため「医師の専門性/注意点」がなくなり、代わりに「患者の好み」のところに「コスト」「食事制限」を入れてあります。「エビデンスの捉え方」も患者の価値観ではありますが、限られたスペースの記事なのでいろいろな概念が紛らわしくないような図となっています。

<図1>
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これまで抗凝固薬の選び方の基本コンセプトとしてこのシェーマを何回も取り上げましたが、この元ネタは言うまでなく、マクマスター大学による以下の論文からの図表「エビデンスに基づく臨床決断アップデートモデル」です。(私の図では話を簡便にするために「患者の状態や環境」は「患者の好みや行動」に含まれるものと考えてください。本当は別の概念ではありますが)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123314/#B1

<図2>
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ただ、私自身この元の図も、それから今回の図も、なんとなくしっくり来ないものがずっとありました。
それは何かというと「これは誰の視点から見た図なのか」ということです。

たとえばこの図2にある「患者の好みprefernece」は、時にもう少し広い意味で「患者の価値観」と呼ばれることもあると思いますが、この価値観の主語は本当に「患者」でしょうか。「臨床的専門性」は医療者が自分の得意不得意を自己採点した「医師医療者の価値観」なのでしょうか。「エビデンス」は医療者からも患者からも独立した客観的な概念と捉えて良いのでしょうか?

少し考えればわかることですが、この図2も私の図1ももちろん医療者へのメッセージとして書かれたものであり、エビデンスははじめは医師の頭にしか入っていませんので(医療者より先に情報を持っている熱心な患者さんは別ですが)、エビデンスも専門性もその主語を考えると「医療者が妥当と考えるエビデンス」であり「医療者自身が考える自分の専門性」だと言えます。そして「患者の好みや行動、環境」も「医療者がこうだと考える患者の好みや行動」ということになるばずです。

言うまでもなく医療上の意思決定の当事者は患者(時に家族)と医療者ですので、この図1枚では当事者の一方しか見ていないことになります。上記と同様に「患者から見たエビデンス」「患者が考える自分の好みと行動」「患者が考える、自分の先生の専門性(ウデ)」があるはずです。

先日のブログでShared decision making (SDM)について取り上げましたが(SDMに適切な日本語がまだついていません。”協調的意思決定”といったようなニュアンスですが。。)、この意思決定の「分け合う=shared」の意味を私なりに解釈すると、上記のEBMの3(4)要素というのは、医療者の頭の中にある「エビデンスに対する価値観」「患者の好みや行動」「専門性」と、患者の頭のなかにある「エビデンスに対する価値観」「自分の好みや行動」「医療者の専門性」の2つの異なる価値観があり、それぞれの価値観をすりあわせてひとつの意思決定へと収斂させることだ、ということになります。

<図3>
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そうなのです。私たちが診察室で毎日行っていることは、エビデンスの一方的な伝達や教育ではなくて、また患者の一方的な訴えの吐露だけではなく(それもよしですが)、このような患者と医療者の「価値観のすり合わせ」なのでありそれ以上でもそれ以下でもないと考えられます。

この価値観の中身のうち、エビデンスは医師側に圧倒的に多くの情報がありますし、患者の好みはまさに患者の世界そのものですので、患者−医療者の間の価値観のすり合わせというのは、エビデンスを患者に一方的に教育することでも、患者の好みを再優先させることでもなく「医療者の考えるエビデンスと患者の考えるエビデンスをできるだけ同じレベルに近づけること」および、「患者の持つ好みをできるだけそのまま医療者が捉えること」ということができると思います(「医師の専門性」は紛らわしいのでここでは省きます)。

もっと医療者側としての実践的戦略に話を絞るならば、「医療者がどのようにしてエビデンスを患者さんにわかるように伝えるか」ということと「患者さんの好みをどのようにしてあますところなく引き出すか」ということになってくると思われます(患者さん側からも「エビデンスを理解する姿勢・リテラシー」や「自分の好みをわかりやすく伝えるスキル」が必要となるはずですがここでは論じません。脱線していくので^^)。

またスキルの話になって何だと思われる方もおられるかと思いますが、お互いの価値観を伝え合い、分かり合うのは言語を通じてであり(非言語もありますが)、また診察室という時間的空間的に限られた世界においてですので、現在の医療システムの中ではいろいろな意味で制約があることがSDMの障壁と考えられます。そうした制約を少しでも乗り越えるための方略を具体的に考えることは大切で、「スキル」という言葉が無機質な臭がするのであれば、「お互いの価値観の具体化とそれの共有」(これも無機質?)という作業であるといいたいとおもいます。

さて、この価値観のすり合わせこそが意思決定の本質だとすると、先ほどの図1,2の3(4)要素だけでは意思決定を左右する要因としては、全然足りない、ラスボスともいうべき超重要な因子があります。それは「患者と医療者の価値観の差異」です。言い換えれば、患者と医療者の間の距離感、あるいは患者の医師への信頼度(その逆もあり)だと思います。これまでのEBMの意思決定シェーマに覚えた違和感、あるいは、圧倒的に何かが足りない感じはコレだったのですね。

<図4>
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考えてみれば2つの当事者がいて意思決定をするわけなので、2者の間の違い、距離、隔たりが、一番決定的な因子なんですね。その視点があの図には、私から見れば足りないとうことになります。そして両者の差異をどう縮めるかということがすり合わせでありSDMということになります。

両者の距離は何で決まるか。それはエビデンスや薬そのものに対する価値観の背景によると思われます。たとえば、抗凝固薬を頑なに拒否するAさん。いくら塞栓症リスクが出血リスクより大きいと数字で説明しても飲むことを承諾していただけません。よく聞いてみると、何かの雑誌で抗凝固薬で脳出血を起こして生死をさまよった方の体験談を目にしたとのことです。その描写の恐ろしさが鮮明に脳裏に焼きついたため、塞栓症のリスクはわかるけれども、飲むことで脳出血には絶対なりたくないとのことでした。

もう一人のBさんの場合は、やはり知り合いにワーファリンを飲んでいて、吐血した方を知っていました。しかし長らく当院にかかられていて、私の提案する治療法に全面的な信頼を寄せて頂いていました。

このように患者さんの価値観の背景には、知り合いからの情報、健康リテラシー(読み取り能力)、リスクの捉え方、そして医師への信頼度が大きく関わっていると思われます。この中で最も大きい物は医師への信頼度だと感じます。信頼度が大きいほど、患者さんのエビデンスや自分の好みは小さな領域となります。それだけに信頼される医師ほど、エビデンスの解釈には適切さが求められると思われます。

このように、医療上の意思決定を行う場合EBMの3(4)要素に加え、患者の医療者への信頼度も加えて考えたいなと思います。リスク・コミュニケーション論では、この信頼度を決めるものは「能力」と「誠実さ」ですが、どちらも耳が痛いですね。ますます医師はスーパーマン的努力が必要なようでクラクラします。

また次の機会で、いよいよクラクラしなくて良い実践的方法について、具体的な抗凝固薬を名前を上げならが考えてみたいと思います。

というわけで本当は最初の図のバージョンアップを載せる予定だったのですが、またまたそもそも論をしてしまい、時間がなくなってしまいました。すみません^^

※それから、このような図を書いておりますので、利益相反は明確にしておきたいと思います。
私は、日経メディカルの図に挙げられている各薬剤の製薬会社(エーザイ、日本ベーリンガーインゲルハイム、バイエル薬品、第一三共、ブリストルマイヤーズ)のうち前4社から、平成24年12月までは講演会謝礼を受け取っておりました。平成25年1月からは各社主催または共催の講演会あるいは出版物の監修を行っておりますが、それに関する謝礼は全5社から受け取っておりません。
ご参考になればさいわいです。

昨日は雨でしたが、雨にも負けず散歩しました。今朝は晴れてまたにゃんこのお出迎えです。雨の日もあれば晴れの日もあります。
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by dobashinaika | 2014-10-23 23:57 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

ウマの心房細動に抗不整脈薬は効くのか

J Vet Intern Med. 2014 Oct 18; . PMID:25328012
Antiarrhythmic and Electrophysiologic Effects of Flecainide on Acutely Induced Atrial Fibrillation in Healthy Horses.
Haugaard MM et al


疑問:馬の心房細動にフレカイニドは効くのか

方法:
・対象:9頭のスタンダードブレッド
・8頭はフレカイニド投与、3頭は同時刻(に実験)の対象馬、そのうち2頭もフレカイニド投与
・前向き試験
・フレカイニド投与前後で電気生理学的指標を比較

結果:
1)フレカイニドは誘発された心房細動すべてを停止させた(平均21分持続)。持続時間も短縮させた

2)心房有効不応期、心房受攻性に変化なし

3)心室再分極時間:8分→20分延長

4)心室性不整脈は誘発されず

結論:フレカイニドはペーシングで誘発された急性の心房細動を停止させる明らかな効果あり。しかし再誘発予防効果ははっきりせず。フレカイニドは心室再分極(催不整脈作用)を一時的に延長させた。

### ツイッターで「心房細動」で検索を毎日かけるようにしていますが、結構頻繁に「競走馬○○が、出走直後に突然止まってしまい。。。原因は心房細動」などという投稿を目にします。

以前取り上げたようにお馬さんは特に走るときなかなりの心拍数になるらしく、それ自体は高頻度刺激となって短時間の心房細動になると言われています。

フレカイニドは強力なナトリウムチャネル遮断作用がありますので、ヒトと同じ理屈で心房細動停止効果があるわけですね。ただウマの心房筋の不応期は変えないようで、再発抑制はいまいちとのこです。心房細動で競走中止となったおウマさんに、フレカイニドを注射するのでしょうか?前もって注射しておいても予防はできないようですが。

それにしてもお馬さんの心臓にカテーテルを入れて刺激するなんてどうやるんでしょうね。全身麻酔でしょうか。

今日は馬ではなく近くのにゃんこ。いつものご近所の縁側ですが、前とは別ネコちゃんでした(この写真は19日の朝です)。
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by dobashinaika | 2014-10-22 22:07 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)


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