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閉経後女性の心房細動と運動、肥満の関係:JAHA誌

J Am Heart Assoc doi: 10.1161/JAHA.114.00112
Obesity, Physical Activity, and Their Interaction in Incident Atrial Fibrillation in Postmenopausal WomenAzarbal F et al


疑問:身体活動や肥満は女性の心房細動にどう影響を与えるのか?

方法:対象:The Women’s Health Initiative Observatioanl Study登録患者
1)閉経後女性93,676人:平均63.4歳、50-79歳
2)身体活動の評価:アンケートとmetabolic equivalent task (MET)測定
3)アウトカム:心房細動新規発症

結果:
1)新規発症:12%(11.5年フォロー)

2)BMI増加ほど有意に心房細動発症:ハザード比=5kg/m2増加ごと1.2倍

3)低身体活動ほど有意に心房細動発症:ハザード比=身体活動なしは9Met時/週以上の0.9倍

4)身体活動が高レベルの場合、肥満と心房細動の関係は弱くなる
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結論:身体活動は、閉経後女性の心房細動リスクを低減し、肥満ほど心房細動が発症するという関係を弱める。

### 従来から過度の心房細動は心房細動の発症に関連ありとの報告が知られていますが、この報告では逆にリスクを弱めるとのことです。

9METだと散歩3−4時間/週であり、過度の運動と言うのはアスリートが行うような運動ですので、適度な運動がよいと言うことだと思われます。

肥満は、炎症、特に心周囲の脂肪組織の炎症や自律神経異常、心房拡大など、いろいろな機序で心房細動を惹起させますが、そうした負の面を運動が改善するものと思われます。
by dobashinaika | 2014-08-30 18:17 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

バイオマーカーの持続的上昇が心房細動脳卒中のリスクに関連あり:Heart誌

Heart 2014;100:1193-1200 doi:10.1136/heartjnl-2013-304872
Importance of Persistent elevation of cardiac biomarkers
in atrial fibrillation: a RE-LY substudy
Ziad Hijazi at al


疑問:心筋トロポニンI (cTnl)やNT-proBNPは、心房細動の予後指標になるか?

方法:
・対象:RE-LY試験において、ベースライン時および3ヶ月後にバイオマーカーを2回測定しえた2514例
・平均追跡機間:2.0年
・cTnl ≥0.01 µg/Lまたは NT-proBNP ≥778 ng/Lをそれぞれ陽性とした
・Coxモデルをも用いて交絡因子補正後、死亡、心血管イベント比較
・RE-LY試験の前向きサブ解析

結果:
1)cTnl:2回とも陽性48.5%、1回陽性28.5%、2回とも陰性21.0%

2)脳卒中/全身性塞栓症:cTnl2回陽性1.96%、1回陽性0.77%、2回陰性0.67%

3)NT-proBNP:2回陽性1.87%、1回陽性0.55%、2回陰性1.11%

4)持続的バイオマーカー上昇は死亡、心血管リスク上昇に関連あり

結論:心臓細動における持続的バイオマーカー上昇は死亡、心血管リスク上昇に関連あり

### これまでもBNPなどが心房細動の発症あるいは予後の評価に有用であるとの報告は多くありました。

本論文は登録時と3ヶ月の2回測定し、2回とも高い場合の方がよりイベントリスクと相関するというのがミソかと思います。

NT-proBNP778だと、BNPにして200くらいでしょうか。心房細動が頻発していた時や、たまたま心不全傾向があったときなどにワンポイントでとると、確かに過大評価しがちですので、より慎重な診断としていいかもしれません。

心房細動とバイオマーカーの総説その他の関連ブログは以下です.
http://dobashin.exblog.jp/14903968/
http://dobashin.exblog.jp/14233681/
http://dobashin.exblog.jp/15379801/
by dobashinaika | 2014-08-29 14:53 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

新規経口抗凝固薬の大規模試験の組入れ基準は実臨床とどの程度合致しているのか: Stroke誌

Stroke 8月21日オンライン版
Eligibility and Preference of New Oral Anticoagulants in Patients With Atrial FibrillationComparison Between Patients With Versus Without Stroke
Chang Hyo Yoon et al


疑問:NOACの大規模試験の対象患者は、どの程度実臨床を反映しているのか?

方法:
・対象:韓国のある大学に通院するワルファリン服用心房細動の連続症例695例 (脳卒中500例、非脳卒中195例)
・アウトカム:NOACの4RCT (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, and ENGAGE-AF-TIMI 48)の組入れ基準にどの程度合致するか

結果:
1)RCTの組み入れ基準(適応/禁忌)との合致率:39~72.8%(脳卒中の有無に依存)

2)RCTとの不一致の原因
非脳卒中例:出血リスク(ATRIAスコアによる):10.8~40.5%、待機的除細動:5.1~7.7%
脳卒中例:低クレアチンクリアランス:5.6~9.2%、出血リスク:15.2~20.8%

3)TTR:脳卒中の方が非脳卒中例より低い:54.4±42.8% versus 65.4±34.9%, 特に後遺症重症例)

4)ATRIAスコア:脳卒中例の方が高い :3.06±2.30 versus 2.18±2.16) (P<0.05、両者とも)

結論:RCTの対象患者は、実臨床の患者の一部のみを反映している。TTRやワルファリンの出血リスクを考えるときは、脳卒中例では、非脳卒中よりもNOACが好ましい。しかしそうした例はRCTでは除外される傾向がある。

### 同様の検討をイギリスのGP対象に行った報告では、合致率は51〜68%で、理由はやはり腎機能、出血リスクが多く、ほかに弁膜症、人工弁などでした。
http://dobashin.exblog.jp/17009757/

やはり結構合致しない人が多いのです。

またこの検討ではワルファリンの管理状況(TTR)も検討していて、脳卒中を来す例はTTRが54.4%と低く、ROCLET-AFを除いたRCTはいずれも60~65%ですので、実臨床はこの点でもかけ離れている訳です。また当院やFUSHIMI AFの抗凝固患者は、各RCTより高齢で、とくに85歳以上の割合が実臨床、特に開業医では多いと思われます。

このように組み入れ基準のほか、TTR、年令、そしてアドヒアランスなどなど、重要な因子がそれぞれRCT通りには行かないと言うことを知っていて損はないと思われます。
by dobashinaika | 2014-08-28 14:32 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

欧州心臓病学会から抗凝固薬+抗血小板薬併用に関する最新のステートメントが出ました:EHJ誌

いよいよと言うかついにと言うか、欧州心臓病学会 (ESC)のワークンググループから、冠動脈インターベンションおよび弁インターベンション後の抗血栓症法に関するコンセンサスドキュメントが発表されました。

Eur Heart J (2014)doi: 10.1093/eurheartj/ehu298
Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)
Gregory Y.H. Lip et al

<推奨>のところだけ紹介します。表と図でわかりやすく表示されています(それでも結構複雑)
基本的に4つのステップを考えるよう勧めています。

・STEP 1:脳卒中リスク(CHA2DS2-VAScスコア)
・STEP 2:出血リスク (HAS-BLEDスコア)
・STEP 3:セッティング(急性冠症候群か待機的かなど)
・STEP 4:どの薬を選ぶか、どのくらいの期間飲むか


<前文>
・トリプルテラピー(TT)はできるだけ短くし、抗凝固薬+抗血小板薬1剤(クロピドグレル75が望ましい。代替としてアスピリン75-100)に切り替える
・TTの期間は以下の条件に依存する
・ACSか待機的か
・出血リスク
・ステントの種類(新世代DESかBMSが好ましい)
・非弁膜症性心房細動の場合の抗凝固薬はTTR70%以上のワルファリンまたはNOAC

<一般>
i)
・リスク評価はCHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアで行う
・リスク層別化はダイナミックな行為であり、一定期間(例えば1年間単位)に行うべき(推奨度I、エビデンスレベルC)

i-a) HAS-BLEDスコアは警告および危険因子の是正(特に高血圧、INR、アスピリンやNSAIDS投与、アルコール過飲)に用いる
i-b) ACSのリスク層別化にはGRACEスケールを用いる
筆者注)GRACEスケールはこちらhttp://att.ebm-library.jp/content/term.html#grace

ii) ビタミンK阻害薬 (VKA)を用いる場合、TTRは70%以上が勧められる(I, A)

iii) VKAとクロピドグレル and/orアスピリンを用いる倍、INRは2.0〜2.5にすべき(IIa, C)

iV) 心房細動と安定冠動脈疾患(1年以上ACSや血行再建なし)の合併例であれば、抗凝固療法OAC(VKAまたはNOAC)のみにすべき(IIa, B)

v) 冠動脈への初期アクセスは、術者の技術や好みによる出血を最小限にするために橈骨動脈にすべき(IIa,C)

vii) 低出血リスク例(HAS-BLED1~2点)では、BMSより新世代DESが好ましい (IIb, C)

viii) 新しいP2Y12受容体拮抗薬(プラスグレル、チカグレル)はTTに用いるべきでない (III, C)

<安定冠動脈疾患>
i)低出血リスク (HAS-BLED0~2):TT(VKA+アスピリン75-100+クロピドグレル75)最低4ヶ月(6ヶ月を超えない)→Dual Therapy(NOAC or VKA+クロピドグレル75、代替案としてアスピリン)12ヶ月まで(IIa, C)

i-a) CHA2DS2-VAScスコア1点(血管疾患のみ)で低HAS-BLEDスコア(0−2点):抗血小板薬2剤のみ、またはOAC+クロピドグレル75 (IIa, C)
i-b) CHA2DS2-VAScスコア2点以上;初期治療の代替案としてDual Therapyも考慮 (IIb, C)

ii) 高出血リスク(HAS-BLED3点超):TTまたはDual Therapyを4週間→Dual Therapy12ヶ月 (IIb, C)

iii) 12ヶ月後以降:全患者にOAC (I,B)

iii-a) ごく限られた症例=左主幹部、LAD近位部、近位分岐部、繰り返すMIなど):Dual Therapy (IIb, C)

iv) PPI:OAC+抗血小板薬期間は全例 (IIa, C)

v)CHA2DS2-VAScスコア2点以上でOAC施行例:PCI時のボーラスへパリンは追加しない。橈骨動脈アプローチ。INR2~3 (IIa, C)

vi) CHA2DS2-VAScスコア2点以上でNOAC投与例:PCI時はNOACの48時間の中止と抗凝固薬静注が望ましい (Iib, C)

vii) 他の手術時 (TAVIやPCI以外の出血高リスク施術)のため48時間以上OACを止める場合:エノキサパリンの皮下注を考慮。未分画ヘパリンよりも血行動態データがよいことが示唆されている。
こうした”bridging”の際はオーバーラップ期間に出血が懸念される。NOACの場合は腎機能やNOAC特有の薬物代謝を考慮する (IIb, C)

### ACSの際については、後日紹介します。
基本的にESCのガイドラインに沿っていますが、細かいところがいろいろ加わっているようです。
・出血低リスク→TT4ヶ月+Dualを計12ヶ月
・出血高リスク→TTまたはDual4週間+Dual計12ヶ月
・12ヶ月以降は OACのみ、左主幹部など危険例のみDual
・PPI, 橈骨動脈アプローチ、新世代DESを勧める


と言うのが概略かと思います。

これがどの程度日本の現場に影響するのか、興味深いです。

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by dobashinaika | 2014-08-27 16:24 | 抗凝固療法:抗血小板薬併用 | Comments(0)

弁膜症症例(MS,人工弁以外)でのリバーロキサバンの有効性安全性:EHJ誌

Eur Heart J (2014)doi: 10.1093/eurheartj/ehu305
Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial
Günter Breithardt et al


疑問:僧帽弁狭窄症や人工弁以外の弁膜症でのNOACの有効性安全性はどうか?

P:ROCKET AF試験対象患者のうち、僧帽弁狭窄症および人工弁症例以外の明らかな弁膜症患者2003名14.1%

E:リバーロキサバン

C:ワルファリン

O:脳卒中/全身性塞栓症、大出血、、臨床的に有意義な小出血、頭蓋内出血

T:RCTのpost hoc 解析。弁膜症の有無ごとに解析

結果:
1)弁膜症症例は非弁膜症例より高齢かつ合併症多し

2)脳卒中/全身性塞栓症:
弁膜症症例:同等(2.01 vs. 2.43%; ハザード比0.83(0.55–1.27))
非弁膜症:同等 (1.96 vs. 2.22%; ハザード比 0.89, (0.75–1.07))
交互作用なし

3)大出血および臨床的に有意な小出血
弁膜症症例:リバーロ群で多い (19.8% rivaroxaban vs. 16.8% warfarin; HR 1.25 (1.05–1.49))
非弁膜症:同等 (14.2% rivaroxaban vs. 14.1% warfarin; HR 1.01 (0.94–1.10))
交互作用あり:P=0.034

4)頭蓋内出血:弁膜症有る無しに関わらずリバーロ群で低い。交互作用なし。

結論:いわゆる(大規模比較試験上の)”非弁膜症性心房細動”例は、多くの弁膜症を有する。脳卒中リスクは弁膜症の有無に関係なし。有効性については、弁膜症の有無にかかわらず両群とも同等。出血については、弁膜症群でリバーロキサバンの方がワルファリン群より多い。非弁膜症群では同等。心房細動患者は弁膜症の有無にかかわらず、抗凝固療法の恩恵を同様に受ける

### 弁膜症のタイプとしては僧帽弁閉鎖不全症89.6%、大動脈弁閉鎖不全症24.8%、大動脈弁狭窄症11.0%です。また弁輪形成術後が60.4%とのことです。

患者背景は、高齢、持続性、罹患期間、脳卒中既往、心不全、高血圧、糖尿病、心筋梗塞、事前のワルファリン使用等等、多くの合併症が弁膜症例で多く認められています。

おおむね、本試験と同じ結果ですが、出血については大出血のみも含めて、弁膜症症例のみにおいて、リバーロキサバンで有意に多いと言うのが、本試験と唯一違う点です。論文ではこの理由の考察はなく「後付け解析のなせる業」みたいに言っています。

保険審査のとき「僧帽弁閉鎖不全症」と書くと場合によっては保険者から査定される場合がありますが、(今は日本のガイドラインで定義が出ていますので、少ないと思われますが)、一応こういうスタディがあると言うことで、「第III相試験の中には僧帽弁狭窄症と人工弁以外の弁膜症は入っていますよ」という根拠
にはなるかもしれません。

それにしても保険審査のとき「非弁膜症性心房細動」という添付文書の記載は本当に紛らわしいですね。
by dobashinaika | 2014-08-26 15:06 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

心臓以外の手術時における心電図や心機能評価に関するガイドライン(米国):Circulation誌

米国の心臓関係の学会(ACC/AHA)から、心臓手術以外の手術時に心臓をどの程度評価すべきかについてのガイドラインが発表されました。

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

とかく小さな手術であれ、心電図や場合によっては心エコーなどを施行されることがよくありますが、どこまでが必要なのか迷うこともよくあります。そうした場合の指針として読みたいと思います。
とりあえずエッセンスの表を紹介します。

<前提>
・推奨度:クラスI=「すべき」、クラスIIa=「推奨」、クラスIIb=「考慮してよい」、クラスIII=「利益なし、または害」
・エビレンスレベル:A=多数の対象での評価(多数のRCTまたはメタ解析)、B=限定的な対象での評価(一つのRCTまたは非無作為化試験)、C=非常な対象での評価(専門会の意見、ケーススタディ、標準的ケア)
・「低リスク手術」:心イベントあるいは死亡リスクが1%未満、例として白内障手術、形成術
「上昇リスク=中〜高リスク」:上記リスク1%以上、上記以外の手術

<12誘導心電図>
・既知の冠動脈疾患あるいは器質的心疾患のある人。ただし低リスク手術をのぞく:推奨度 IIa、エビデンスレベルB
・無症候性患者。ただし低リスク手術をのぞく:推奨度 IIb、レベルB
・低リスク手術における常習的な12誘導心電図:推奨度 III(利益なし)、レベルB

<左室機能評価(心エコーなど)>
・原因不明の息切れ。推奨度IIa、レベルC
・悪化する呼吸困難あるいは臨床状態の変化する心不全を有する患者:推奨度IIa、レベルC
・臨床的に安定している患者の再評価:推奨度IIb、レベルC
・常習的な左室機能評価:推奨度III(利益なし)、レベルB

<運動負荷心電図>
・高リスクで心機能のよい患者:推奨度IIa、レベルB
・高リスクで心機能不明患者(管理法が変わる場合):推奨度IIb、レベルB
・高リスクで心機能中〜良:推奨度IIb、レベルB
・高リスクで心機能低下または不明(心筋虚血評価のための画像診断);推奨度IIb、レベルC
・低リスク手術への常習的な運動負荷心電図:推奨度III(利益なし)、レベルB

<心肺負荷試験>
・高リスク患者:推奨度IIb、レベルB

<非侵襲的薬物負荷試験>
・高リスクで低心機能(ドブタミン負荷、心筋シンチ):推奨度Iia、レベルB
・低リスク手術での常習的は薬物負荷:推奨度III(利益なし)、レベルB

<冠動脈造影>
・常習的冠動脈造影:推奨度III(利益なし)、レベルC

### 昨今話題の”Choosing Wisely"に通じるガイドラインですね。特に白内障や皮膚形成術のような低リスク手術では心電図を取らない。画一的に心エコーや運動負荷をしない、ということが一番注目したい点だと思います。

しかしながら日本の現場では、こうした「念のため」あるいは「何かあったときのため」あるいは「昔からやっているから」などなどの理由から、まさに常習的画一的に、手術前に心電図や心エコーなどを施行してるケースは莫大かと思われます。こうした検査を省くことによるコスト減も結構莫大ではないでしょうか。

低リスク手術時に相談をする医師、あるいはそれを受ける開業医も含めたすべての医師に、再考を促すものかと思います。

(サマリーの図がいいのですがPDFのため、後日アップします)
by dobashinaika | 2014-08-25 15:46 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

周術期に心房細動を認める場合、慢性期脳卒中のリスクが高い:JAMA誌

JAMA. 2014;312(6):616-622. doi:10.1001/jama.2014.9143
Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke
Gino Gialdini, et al


疑問:周術期に見られる心房細動は慢性期の脳卒中と関連があるのか?

P:nonfederal California acute care hospitals に2007~2011年まで外科手術で入院し、生存退院、脳血管疾患なし、心房細動なしの条件を満たした患者

E :周術期(入院中)新たに心房細動が認められた患者

C:認められない患者

O:退院後脳卒中入院

T:後ろ向きコホート

結果:
1)1,729,360人中心房細動=24,711人、1.43%(1.41-1.45)

2)脳卒中=13,952人、0.81% (0.79-0.82)

3)1年後脳卒中頻度
心房細動群 0.99%(0.81〜1.20)
非心房細動群 0.83% (0.76-0.91)

4)心房細動の対脳卒中ハザード比
心臓手術 1.3 (1.1-1.6)
非心臓手術 2.0 (1.7-2.3)

5)非心臓手術の方が、心臓手術より心房細動と脳卒中の関連が大きい:P<0.001(交互作用)

結論:周術期心房細動は、特に非心臓手術で慢性期の脳卒中発生と関連あり

### 手術後に見られる心房細動は、手術侵襲により一過性のカテコラミン増加、交感神経緊張、炎症などでも説明されます。

しかしこの論文を読むと、ある程度器質化した心房が下地にあって、手術侵襲によってそれが顕在化したと解釈すべき症例も多いことを知らされます。


周術期心房細動があった患者さんでは、開業医に逆紹介するような場合や慢性期外来の担当医に、そのことを知らせていただく必要もあるかもしれません。
by dobashinaika | 2014-08-24 07:32 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ジギタリスは心房細動患者の死亡率上昇に関与する:JACC誌

休んでいる間に重要な論文が結構出ていますね。
まずはこれ。

Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study
Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, et al.
J Am Coll Cardiol 2014;64:660-668.


疑問:ジゴキシンは新規発症心房細動の予後を悪化させるのか?

方法;
・退役軍人協会からのTREAT-AF (The Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF) study のデータを使用
・2004~2008年まで、外来で90日の間に新たに診断された心房細動患者対象
・多変量解析、プロペンシティーマッチさせたCox比例ハザードモデル、感度分析を使用

結果:
1)353,168人年中、122,465人のうち、28,679人(23.4%)がジゴキシン使用

2)平均72歳。98.4%男性

3)死亡率:ジゴキシン群95 vs. 無治療群67 対1000人年。p<0.001

4)ジゴキシン使用は、死亡率の独立危険因子
     多変量解析後ハザード比:1.26(1.23−1.29.p<0.001)
     プロペンシティーマッチ後:1.21 (1.17-1.25. p<0.001)

5)服薬アドヒアランス補正後も同様

6)死亡リスクは年令、性別、腎機能、ベータ遮断薬、アミオダロン、ワルファリン使用に影響されない

結論;
ジゴキシンは服薬アドヒアランス、腎機能、心血管合併症、併存治療に無関係に、新規発症心房細動の死亡率を上げた。この所見は心房細動治療にジゴキシンを推奨している心血管関係の団体の推奨への挑戦

### 従来より、ジギタリスの心房細動レートコントロール関する効果については疑問符がついており、同様の試験でも正反対の解釈が発表されたりしていました。たとえば、AFFIRM試験のサブ解析です.以下のように2つの論文が正反対の結論を導いています。
http://dobashin.exblog.jp/17683246/

これらは、みな後付け解析であり、また対象例数も少なく、よりエビデンスレベルの高い試験が待たれていました。

今回の試験は、やはり観察研究ながら、傾向スコアマッチや多変量解析、感度分析などを駆使し、なるべく交絡因子を少なくする手法が施されています.また対象例数はかなり多いです。
これまでの研究の中では最も信頼に足る試験一つと思われます。なお心不全例は25%未満とのことです。

Limitationとしては、やはりそうとはいえ観察研究ですので、ジゴキシン投与の可否は現場判断になること、心機能が明示されていないので、ジゴキシン群では低心機能の例が多いかもしれないこと、退役軍人病院対象なのでほとんど男性であることなどがあげられると思われます。

機序としてはいろいろありますが、やはりジゴキシンの持つ迷走神経抑制効果は弱く、少しの運動などで相殺されてしまうことや、心房筋の不応期をかえって短縮される、あるいはくすりそのものの副作用など、以前から様々考えられていますね。

Editorialでも指摘されているように、この論文が出た以上、心房細動レートコントロールの第一選択としてジギタリスを使うことはしない、ということかと思います.そうはいっても当院でもまだかなりの方に処方しており、全国の施設でもまだまだ使われていると思います。ベータ遮断薬やCCBにどうきりかえるか、少々困った問題です。
by dobashinaika | 2014-08-23 10:00 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

アピキサバンの費用対効果のまとめ

ある事情で、このところブログを長期に休んでおりました。
大変申し訳ありません。
休む前に書きかけていた記事を掲載します。
今後とも更新をつづけますので、よろしくお願いいたします。

さて、最近アピキサバンの費用対効果に関する論文を多く見かけますので、ざっとご紹介します。

オランダからの報告
Economic evaluation of apixaban for the prevention of stroke in non-valvular atrial fibrillation in the Netherlands.
PLoS One. 2014; 9(8):e103974. PMID:25093723
Stevanović J et al

・ワルファリンに比べたアピキサバンのICER(増分費用対効果:1QALY延長するために必要な追加費用)は10576ユーロ(=約143,834円)
・ワルファリンに比べてアピキサバンの脳卒中と出血数が少ないことに起因
・多変量感度分析ではアピキサバンの絶対リスクとアピキサバンとビタミンK阻害薬を中止した時のモデル感度が明らかとなっている
・支払い意思閾値を20000ユーロ/QALYとした場合のアピキサバンの蓋然性は68%
・オランダでは、非弁膜症性心房細動患者では、アピキサバンの費用対効果はVKAに変わりうるかもしれない。


日本からの報告
非弁膜症性心房細動患者に対するアピキサバン投与によるイベント費用削減額の推計
医薬ジャーナル 2014年3月号(Vol.50 No.3) P113(993)~123(1003)


・シミュレーションモデル
・日本の急性期のDPCデータで費用を設定
・NVAF患者の生涯にわたる脳卒中発生回数は,1,000人当たり17回(虚血性脳卒中で3回,出血性脳卒中で14回減少),出血性脳卒中以外の出血は72回減少
・これらのイベントの減少により,虚血性脳卒中で100,716円,出血性脳卒中で45,336円,出血性脳卒中以外の出血で47,110円の費用が減少
・NVAF患者1人当たりの全イベントに対する総削減額は195,188円と推計
・わが国のNVAF患者数を約100万人とすると,脳卒中および出血性脳卒中以外の出血の発生回数はそれぞれ17,000回,45,000回減少することとなり,全国的な医療費の削減額は約2,000億円になると推定


その他、以下の論文も公表されています。
http://www.deepdyve.com/lp/springer-journals/estimation-of-the-impact-of-warfarin-s-time-in-therapeutic-range-on-30q2yrDFDX
この新シミュレーションだと、ワルファリン管理がたとえ90%であって、アピキサバンの方が優れるとしています

### 上記のような費用対効果分析は、もちろシミュレーションのデータですので、脳卒中発症時の医療コスト、抗凝固薬を飲んだ人数、等々の変数設定によって結論は変化することは当然頭に入れておかねばなりません。

上記のうち日本の論文がやはり興味深いですが、服用患者の範囲はおそらくARISTOTLEをもとにしているので、CHADS2スコア1点以上の人だろうと思われます。何十万人も飲むと言う試算になるので、実際そうなったら薬価も下がるかもしれないし、また急性期DPCだけのデータなので、慢性期リハのコストまで考えるとワルファリンはもっとかかるのかもしれません。

NOAC薬価はとにかく莫大ですので、直感的には大変なコストになると思われますが、脳卒中を来した場合のの生涯にわたる医療費もこれまだ莫大ですので、それとの差し引きで考えた場合、総じて他のコスパ計算でもペーパー上はNOAC有利との結果が多いようです。

ただ見落とされる視点として、NOAC上梓後日本でも、かなり抗凝固薬の処方数が増加しているとの情報がありますが、このままNOACの処方数がふえつづけたとして、不適切使用等の負の面が全面に出てこないか。またCHADS2スコア0〜1点のようなNOACといえども、ネットクリニカルベネフィットの利幅が少ない層への処方が急増した場合、ほんとにワルファリン(あるいは何もしないこと)よりいいのかは、まだ不明な点かと思います。
さらに、低リスク例で、ワルファリンより脳梗塞、脳卒中ともエビデンス上明らかに優れているNOACとなると限られますし.何よりもとデータはRCTなので、日本の実情とINR低値管理下の実情だとどうなのかも十分考えなければなりません。

他のNOACの医療経済に関する文献はこちら
http://dobashin.exblog.jp/12662617/
by dobashinaika | 2014-08-22 09:48 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

心房細動抗凝固療法のリスク評価に関する論争?:Circulation J誌

Circulation Journal 8月号より

Modern Management of Atrial Fibrillation Requires Initial Identification of “Low-Risk” Patients Using the CHA2DS2-VASc Score, and Not Focusing on “High-Risk” Prediction
Gregory YH Lip et al
Circulation Journal Vol. 78 (2014) No. 8 p. 1843-1845


University of Birmingham CentreのGregory YH Lip先生が同雑誌6月号の東邦大学の池田先生のEditorialに対するコメントを寄せています。

池田先生のEditorialは以下です。
Which Score Should Be Used for Risk Stratification of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation
– A Simple or Detailed Approach? –
Circulation JournalVol.78, June 2014


その元論文は以下です。
CHADS2, CHA2DS2-VASc, and R2CHADS2 Scores Are Associated With 3-Month Functional Outcome of Stroke in Patients With Prior Coronary Artery Disease
Hoshino T et al
Circ J 2014; 78: 1481–1485


Lip先生のコメントは以下のようにまとめられます。
・Hoshinoらの論文は心房細動患者は全体の28.8%で11.8%の抗凝固薬内服患者の解析であり、心房細動コホート自体の予後予測を扱ってはいない
・別な大規模コホートではCHA2DS2-VAScスコアのほうがCHADS2スコアより予測能(c統計量)がよい
http://dobashin.exblog.jp/12036073/
・腎機能や多くのバイオマーカーは、予測能を改善するまでに至っていない
http://dobashin.exblog.jp/17632970/
・CHADS2スコアで「低リスク群」とされた患者は致死的で重大な脳卒中リスクにさらされるかもしれない
・デンマークの大規模コホートではCHADS2スコア0点でも年間3.2%の脳卒中リスクがある
・74歳女性で末梢血管疾患の既往のある患者(CHADS2スコア0点、CHA2DS2-VAScスコア3点)に対し抗凝固療法を控えることにだれが合理性を見出すのか?
・最近のサーベイではCHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアがかなり普及してきている
・世界的に、CHA2DS2-VAScスコアの妥当性が示されているがCHADS2スコアはそうではない
・欧州、アジア太平洋、米国、英国のガイドラインはCHA2DS2-VAScスコア採用

そして結論として以下のような図が示されています。
First stepとしてCHA2DS2-VAScスコア0点または女性のみの1点なら抗凝固療法なし。
Second stepとして上記以外なら抗凝固療法を決断し、TTR70%以上のビタミンK阻害薬またはNOAC
a0119856_071587.jpg


### あるEditorialが他のEditorialのコメントについてコメント(批判?)するという感じで、このようなやりとりはあまり見たことがなく、しかしそこには興味深い問題があると思われます。

まず、もとの論文が各スコアの「心房細動患者の脳卒中予測能」を比較した論文ではないので、なんでそこが論点にされたのかがそもそも変な感じがします。

私としては、CHADS2スコアかCHA2DS2-VAScスコアの二項対立の図式というのももはや不毛のような気もします。日本の2013年版ガイドラインも、よく見ると「女性」の代わりに心筋症が入っているだけで変形CHA2DS2-VAScスコアだと思います。
私は以前から言っているように、CHADS2スコアの75歳以上を65歳以上に変えて、1点以上は原則として投与という立場です。「血管疾患は」「高血圧」「糖尿病」「心不全」のどれかに吸収されるし、「女性」は65歳未満ではリスクとしてはエビデンスに乏しいし、という感じです。

となると結局Lip先生の図とほぼ同じということになります。

(追記)日本のガイドラインのあのアルゴリズムでCHADS2スコアの「0点」が、「その他のリスク」の「心筋症」「65歳〜74歳」「血管疾患」なんですね。私はこのアルゴリズムは「基本的にCHADS2スコアで適応を考えるが、0点の場合は以下の3項目を考慮する」と解釈しています。
ただこれはこれで、スコアリングの項目を差別化することになり、わかりやすくなったかどうかは微妙かもしれません。
a0119856_8275637.png


今回「おお」と思ったのは、TTRが70%以上なら(70%でNOACに匹敵すると考えられた根拠はいまひとつ不明で引用論文には詳細は記載なさそうでしたが)ワルファリンで良いと、Lip先生がわざわざ図にして公表されていることです。ESCガイドラインでもNICEでもTTRのことは触れられていないように思いました。

日本の場合、70歳未満でもINR1.6-2.6でよいとなればTTR70%は結構な患者さんがクリアすると思われます。がガイドライン通りだとかなり苦しくなります。この辺をどう考えるか。。。

それは置くとしても、私の経験上約7割の患者さんはかなりINRは安定していますので、のこり3割の患者さんにNOACを考えるという私のスタンスが推された感じでした。日本でもこの事をもっと検証していくべきだと思います。
by dobashinaika | 2014-08-08 00:14 | 抗凝固療法:適応、スコア評価 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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