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新規抗凝固薬の使い分けをどうするか;オピニオンリーダーの私見を読む:Clin Cardiol誌より

Clinical Cardiology 11月19日付オンライン版より

Practical Considerations for Using Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation
DOI: 10.1002/clc.22204


2012ESCガイドラインの筆頭autherであるJohn Camm先生らによる、新規抗凝固薬についての実践的考え方に関するレビューが出ています。
その中の図2は、大変注目です。
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間接比較である限界を認識しつつも、サブ解析その他からある程度導き出される新規抗凝固薬のチョイスに関する考え方が、ある意味大胆に提示されています。

以前書いたようにARB、DDP4阻害薬、抗認知症薬、スタチンなどなど、予防薬の使い分けについては、肝代謝か腎代謝か、1日1回か2〜3回か、コストは安いか、発売が早くて使い慣れているか、MRさんが〇〇という分子薬理的違いを言ったから、講演会で高名な先生がこう言っていたから、こないだ患者さんに使ったら感触が良かったから、、などと言った「医者の事情」「(一部)患者の事情」「薬理作用」「(もしかすると)製薬会社の事情」などのカテゴリーを根拠に選ばれる事が多いでしょう。
直接比較がない以上、クラス内の使い分けはエビデンスに基づく、あるいはエビデンスが入り込む余地は多くはないと思われます。

一方NOACはどうでしょうか?やはり再三このブログで申しておりますし、Camm先生も強調しておられるように、仲介とされるワルファリン群の患者背景がかなり違います。違ったものを仲介とした比較にそう大きな意味は無いと思われます。ましてやサブ解析となりますと、もっと背景因子の異なる患者群同士の比較となりますので、その比較にどれだけ意味があるのか、その取扱には十分注意すべきと思われます。

とはいえ、上記のARB, スタチンにおいて病態生理や医者の好みと言った要素への依存度の大きかったのと比較すると、やはり間接比較がそれなりに出来る分だけNOACはエビデンスBased比較への依存度が上記薬剤よりは大きく考えることができるかとは思います。

そういう意味では、この図はエビデンスにこだわりを持つ専門医にとってはかなり使えるという印象を持ちます。
ただ、非専門医、プライマリケア医はこうした使い分けの考え方は、やはり細かな差異にこだわっているという印象があり、ここまでの使い分けを強いるのは酷かもしれません。
むしろ最下段の「Patient preference」の占める要素が大きいように思われます。
その意味で「Patient preference」は上記項目とは次元の違う、別の段に記されるべきかもしれません。

使いわけに対する私の見解は以前のブログで書きましたので参照してください。
http://dobashin.exblog.jp/18677495/

これをもとにCamm先生のシェーマの改訂版を作成しようと一瞬思いましたが、うまくできたらそのうち(いつになるか不明ですがw)アップしてみます。
by dobashinaika | 2013-11-28 23:56 | 抗凝固療法:比較、使い分け | Comments(0)

Xa因子阻害薬中和剤Andexanet Alfaが米国FDAの「画期的治療薬」の指定

以前Natrue Medicineに取り上げられたXa阻害薬中和剤PRT4445が"Andexanet Alfa"として製品化され、米国FDAから"Breakthrough" 治療薬、いわゆる画期的治療薬として指定を受けてたとの情報が、開発した製薬会社から発信されています。
http://investors.portola.com/phoenix.zhtml?c=198136&p=irol-newsArticle&ID=1879666&highlight=


ブレイクスルー治療薬の指定は2012年のFDA Safety and Innovation Act(FDASIA)の一部として制定されたもので、迅速審査が可能となる薬とのことです。

その薬理学的メカニズムについては、以前のブログを参照して下さい。
http://dobashin.exblog.jp/17716782/


すでにアピキサバンとリバーロキサバンでフェイズ2試験が進行中であり、今後エノキサパリンとエドキサバン、およびPortala社の開発薬、betrixabanも追加試験が予定されているとのことです。
米国で迅速審査を受けた場合、日本にはどの程度の速さで認可がおりるのか、実際、市販後調査などで大出血例が報告されているだけに注目したいところです。
by dobashinaika | 2013-11-27 19:11 | 抗凝固療法:中和方法 | Comments(0)

英国プライマリ・ケアの現場での心房細動診療の実態

BMJ Open 11月22日付オンライン版より

Current management of atrial fibrillation: an observational study in NHS primary care
BMJ Open 2013;3:e003004 doi:10.1136/bmjopen-2013-003004


【疑問】英国プライマリ・ケアの現場での心房細動診療の実態はどうなっているのか?

【方法】
・英国の8つのプライマリ・ケア施設で診断がついた心臓細動例を登録
・診断後の最初の12週(開始時)、および最近3年間(維持期)のデータ収集

【結果】
1)825人、男56%、平均70.5歳
2)開始期受診回数:2.4±2.2回/12週。維持期受診回数:1.5±1.8回/人年
3)開始期入院;0.4±0.6/人。維持期入院:0.1±0.3/人年
4)平均在院日数:開始期5.6日。維持期6.4日
5)レート/ リズム薬剤:β遮断薬46.1%。レート薬リズム薬共になし31.3%
6)抗凝固薬:開始期75.5%。維持期87.7%
7)追跡終了時、脳梗塞の高リスク群患者(CHADS2スコア2点以上)は全体の57,2%。この内抗凝固薬投与は55%
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【結論】
この結果は治療適正化への好機となり、心房細動管理関連における国民保健サービス(NHS)の財産である。その詳細は、この地域のヘルスケア計画や医療政策立案において非常に貴重なものである。

### 追加データとして、発作性が36%と他の登録研究と同様。高血圧その他の合併疾患がやや少ない集団です。

診断後12週でのGP受診回数が2.4回だと月0.8回ですので、日本よりやや少ない程度ですが、維持期が年間1.5回というのはINRの自己測定などが普及しているためなのか。英国の事情に詳しくないのでよくわかりません。

また英国のGPは非常にガイドラインガイドな治療をすると聞いたことがありますが、CHADS2スコア2点以上の患者さんの55%にしか投与されていないのが実情のようです。
この結果は以前の同様の研究と類似の結果です。
http://dobashin.exblog.jp/17284580/

また日本の伏見レジストリーのデータもこの程度だったと思いました。

やはりどの地域でも、抗凝固療法の理想と現実のギャップが浮かび上がります。
by dobashinaika | 2013-11-26 22:43 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ゲノム薬理(遺伝薬理)はワルファリンの用量設定に役立つのか?

11月22日のブログで紹介した遺伝子ガイドvs従来の臨床指標ガイドのワーファリン管理アルゴリズムの論文ですが、NEJMでは同じ日にもう2つの同様形式の論文が掲載されていました。

EU-PACT試験ですが、ワーファリンと、同じビタミンK阻害薬のアセノクマロールの用量管理に関する2論文です。

1つは、
A Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Warfarin
DOI: 10.1056/NEJMoa1311386


・一次アウトカム:ワーファリンのTTR(開始12週)
・455例
・【結果】TTR:遺伝子ガイド群67.4% vs.臨床指標群60.3% (P<0.001)

もうひとつは
A Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Acenocoumarol and PhenprocoumonDOI: 10.1056/NEJMoa1311388

・一次アウトカム:アセノクマロールのTTR(開始12週)
・548例
・【結果】TTR;遺伝子ガイド群62.3% vs. 臨床指標群61.4%(有意差なし)

このように最初の試験では有意差あり、後の方は有意差なしでした。

前回紹介したCOAG試験では遺伝子ガイド群45.2% vs. 臨床指標群45.4%で有意差なしでした。

この差は、アルゴリズムの違いから生じるものと思われますし、薬の導入時を比較した点も、管理の難しい時期であるだけに比較を難しくした側面は考慮すべきかもしれません。

しかし以下のEditorが指摘しているように、最初のワーファリン対象のEU-PACT試験でも実はTTRは67%と60%の差であり、莫大な差は生じていないとも取ることができます。

少なくとも、わざわざ遺伝子検索をして、細かなアルゴリズムに当てはめてまでのベネフィトはないようにも思われます。
Do Pharmacogenetics Have a Role in the Dosing of Vitamin K Antagonists?Bruce Furie, M.D.
November 19, 2013DOI: 10.1056/NEJMe1313682


やはり各種臨床指標、前数回のINRから導かれるさじ加減のようなものがより重要である、あるいは少なくとも有用性は限定的であることが判明したと考えて良いと思われます。

かなりゲノム研究が進んでいるワルファリンでさえこうですので、例えば、降圧薬とか糖尿病薬とか、服薬前に遺伝子的評価をしてその効果と安全性を察知して投薬計画を建てるといったことは、まだ相当先なのかと思わせる一連の論文だったように思います。
by dobashinaika | 2013-11-25 22:53 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

ワルファリンの「遺伝子的管理」は「さじ加減」に勝てない?:NEJM誌より(COAG試験)

NEJM 11月19日付オンライン版より

A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin DosingDOI: 10.1056/NEJMoa1310669

【疑問】ワルファリンの用量調節は遺伝子ガイドによるものと、臨床的アルゴリズムによるもののどちらがより良いか?

P:米国18施設からの登録研究。ワルファリン服用者;INR2.0〜3.0目標

E:CYP2C9とVKORC1のジェノタイプ+臨床的変数のアルゴリズムによる用量設定

C:臨床的変数のみによる用量設定

0:一次エンドポイント=TTR、二次エンドポイント=INR4以上、大出血、血栓塞栓症

T:無作為割付。6ヶ月追跡


【結果】
1)4週間でのTTR:ジェノタイプ群45.2% VS. 臨床ガイド群45.4% (P=0.91)

2)ワルファリン1日1mg以上においてもそれ以下の群でも、両群間で差はなし

3)2つのストラテジーと人種とに交互作用あり:黒人は臨床ガイド優位、非黒人はジェノタイプ優位

4)INR4以上の割合、出血、血栓塞栓症は両群間で差なし
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【結論】ワルファリンのジェノタイプガイド用量設定は最初の4週における抗凝固管理を改善させない。

### ワルファリンはビタミンKエポキシド還元酵素(VKOR)を抑制してビタミンk依存性凝固因子産生を抑制し、CYP2C9で分解されます。これらには遺伝子多型があり、それらの有無がワルファリンの用量調節に左右すると言われています。

こうした要素と年齢、人種、BMI、糖尿病、喫煙その他の臨床因子を組みあせてワルファリンの用量と決める方法と臨床因子のみで決める方法とでTTRに差があるのかを見た論文です。
で、本論文は遺伝子の要素を加味してもワルファリン管理には影響しないという結果でした。

ところがほぼ同様の研究が同時掲載されていますが、こちらはなんと遺伝子ガイドの方が管理が良かったという正反対の結果になっています
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311386

この差の由来は、用量設定を決めるアルゴリズムにあると思われます。
ワルファリンの用量は、この補足にあるように、遺伝子多型のある場合それにいろいろな係数をかけた関数式で決定されます。
http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1310669/suppl_file/nejmoa1310669_appendix.pdf

この係数の設定などで用量が大きく変わってしまうものと思われます。各臨床因子の中には過去数回のINRも含まれており、「さじ加減」的要素も含まれています。

本論文はTTRは40%台とか、4週間でしか比較していないとかで、やや実臨床に即していない傾向が感じられます。それにしても、かなり研究されていると思われるワルファリンのジェノタイプを使用してすら、「さじ加減」には勝てないということは。。。。

我々の臨床的”勘”は侮れないということでしょうか?
これだからワルファリンから離れられないのですねえ。
やっぱり数ある薬の中でも、毎回の検査結果を見ながらちょっとずつ量を変えることが出来る薬なんて、これくらいしかありませんので。
その”薬師”的味わいも含めて好きなんですけどねー。ワルファリン。決してワルくないです。

こちらのブログも参照を
http://dobashin.exblog.jp/16487585/
by dobashinaika | 2013-11-22 23:55 | 抗凝固療法:ワーファリン | Comments(0)

第4の新規抗凝固薬エドキサバンの実力は?:ENGAGE AF試験を読む

NEJM11月19日付オンライン版より

Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
DOI: 10.1056/NEJMoa1310907


【疑問】エドキサバンはワルファリンに比べて有効性、安全性はどうか?

P:12誘導心電図で心房細動が記録されている21歳以上の人。CHADS2スコア2点以上。
<除外基準>
* CCr30未満
* 抗血小板薬2剤併用
* 中等度以上の僧帽弁狭窄症
* 抗凝固薬禁忌例、急性冠症候群、脳卒中30日以内など

E:エドキサバン60㎎1日1回(高用量群)、30㎎1日1回(低用量群)

C:ワルファリン:INR2.0〜3.0に管理

O:
* 一次エンドポイント(有効性):脳卒中/全身性塞栓症
* 一次エンドポイント(安全性);大出血(ISTH基準)
* 二次エンドポイント(有効性);脳卒中/全身管理を必要とする出血、心血管死

T:ダブルブラインド、ダブルダミーによる3群無作為割付
* CHADS2スコア2〜3点と4〜6点を1:1になるように割付
* 減量基準:CCr30-50、体重60kg、P糖タンパク阻害薬(ベラパミル、キニジン)のうち1つ以上

【結果】
1)一次エンドポイント(有効性):評価法=modified ITT、年間発症率
・ワルファリン 1.50%
・エドキサバン60mg 1.18%(ハザード比0.79:P<0.001(非劣性))
・エドキサバン30mg 1.61%(ハザード比1.07:P=0.005(非劣性))

2)一次エンドポイント(有効性):評価法=ITT、年間発症率
・ワルファリン1.80%
・エドキサバン60mg 1.57%(ハザード比0.87:P=0.08(優越性))
・エドキサバン30mg 2.04%(ハザード比1.13:P=0.10(優越性))

3)一次エンドポイント(安全性):年間発症率
・ワルファリン 3.43%
・エドキサバン60mg 2.75%(ハザード比0.80:P<0.001)
・エドキサバン30mg 1.61%(ハザード比0.47:P<0.001)

4)二次エンドポイント(有効性);年間発症率
・ワルファリン4.43%
・エドキサバン60mg3.85%(ハザード比0.96:P=0.005)
・エドキサバン30mg4,23%(ハザード比0.96:P=0.005)

5)心血管死:年間発症率
・ワルファリン 3.17%
・エドキサバン60mg 2.74%(ハザード比0.86:P<0.01)
・エドキサバン30mg 2.71%(ハザード比0.85:P=0.008)
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【結論】
* 両用量とも有効性に関してはワルファリンに対し非劣性
* 大出血、心血管死は有意に減少

### 日本時間で20日明け方に発表されました第4のNOACエドキサバンの大規模試験ENGAGE AFの結果です。

<いくつか確認事項>
* 平均年齢 71歳(RELY71, ROCKETAF 73, ARISTOTLE 70)
* 75歳以上40%(RELY40%, ROCKETAF 43.5%, ARISTOTLE 31.2%)
* 減量した人の割合25.4%(RELYー, ROCKETAF 20.7%, ARISTOTLE 4.7%)
* ワルファリン群の平均TTR68%64.9%(中間値は68%)(RELY64%, ROCKETAF 55%, ARISTOTLE 62%)
* ワルファリン投与歴59%(RELY50%, ROCKETAF 62%, ARISTOTLE 66%)
* 平均CHADS2スコア2.8 (RELY2.1, ROCKETAF 3.5, ARISTOTLE 2.1)

<他の試験とのハザード比比較>:エド60,エド30の順。カッコ内はダビ150/ダビ110/リバーロ/アピの順。*は有意差あり
* 脳卒中/全身性塞栓症(ITT):0.87, 1.13 (0.66*/0.91/0.88/079*)
* 大出血:0.80*, 0.47* (0.93/0.80*/1.04/0.69*)
* 頭蓋内出血:0.47*, 0.30* (0.40*/0.31*/0.67*/0.42*)
* 虚血性脳卒中:1.00. 1.41* (0.76*/1,11/0.94/0.92)
* 消化管出血:1.23*,0.67* (1.48*/1.08/1.48*/0.89)
* 心筋梗塞:0.94, 0.82 (1.27/1.29/0.81/0.88)

まず試験デザインとデータ解析ですが、追跡率は99.5%(脱落者1人)と驚異的です。TTRは悪くならないよう医師に勧告が出るようにしたため68%(中間値)と今まで最良です(平均は64.9%でRELYとほぼ同じ)

一次エンドポイントは通常のITT解析のほか、何らかの理由で割付後に一度も薬剤を服用せずに終わった例(各群23〜32例)をのぞいたmodified ITT解析も行われています。

先行3NOACとの比較を念頭に置いた今回の試験(対ワルファリン)の特徴を挙げてみました。
* 有効性(脳卒中/全身性塞栓)は同等(非劣性):ダビ150,アピは優位性あり、リバーロは非劣性
* 大出血は大変少ない:特に30mgはワルファリンの半分以下でこれまでで最小
* 頭蓋内出血も少ない:ダビガトラン、アピキサバンと同じくらいのハザード比
* 虚血性脳卒中は30mgで有意に上昇:先行3剤ではなし
* 消化管出血は60mgで有意に上昇(30mgでは減少):上部、下部とも増加
* 心血管死は減少

消化管出血と低用量での虚血性脳卒中増加が気になります。このへん、日本での発売時の用量に影響があるのかですね。

総じて、TTR68%と非常に優秀な管理のワルファリン群に対し一歩も引かず、有効性は同等、出血はかなり少ないということで、1日1回ということも考えると先行3剤に比肩する(部分的には上回るとも思わせる)結果だろうと思われます。

と、ついマニアックにいろいろ列挙してしまいましたが、とはいえ、やはりRCTです。高齢者、アドヒアランス低下者などリアルワールドの複雑性はこぼれ落ちています。

また4剤比較は、何回も言いますように間接比較であり、特にサブ解析同士の比較などはあまり意味が無いと思われます。それから一番最後のRCTなので、プロトコールにいろいろな工夫が凝らされていて、その点が結果に反映されている可能性もありますね。

私としては、まあそれでもワルファリンを使うべき時はきちんと使いながら、徐々に感触を見て行きたいと思います。

当日発表のスライドはこのサイトで見られます。
http://www.clinicaltrialresults.org/

同じNEJMのワルファリン管理に関する試験も相当面白そうですよ(明日アップ予定)。

※ENGAGE AFのTTRの記載で誤りがあったので上記赤字のように訂正いたします。
by dobashinaika | 2013-11-20 23:54 | 抗凝固療法:エドキサバン | Comments(0)

高感度トロポニンIは心房細動患者における抗凝固療法のアウトカムを予測しうるか?:Circulation誌より

Circulation 11月13日付オンライン版より

High Sensitivity Troponin I for Risk Assessment in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trialdoi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006286

【疑問】 高感度トロポニンIは心房細動患者における抗凝固療法のアウトカムを予測しうるか?

P:ARISTOTOLE試験の参加者14,821名

E/C:血清トロポニンIレベル:98.5%は>/=1.3ng/L、50%は>5.4、25%は>10.1、9,2%は>/=23

O:脳卒中/全身性塞栓症:1.9年(中央値)追跡

【結果】
1)脳卒中/全身性塞栓症:4分位最低位0.76% 〜 最高位2.26% (10.1ng/L)

2)高感度トロポニンIと脳卒中/全身性塞栓症とは明らかな相関あり:ハザード比1.98
(1.42-2.78), p=0.0007(多変量解析後)

3)高感度トロポニンIは心臓死と関係有り:ハザード比4.52(3.05-6.70,p<0.0001)

4)脳出血とも関係有り:ハザード比1.44 (1.11-1.86, p=0.0250)

5)CHA2DS2-VAScスコアに高感度トロポニンIを加えた場合のC統計量:0.629→0.653に上昇

【結論】高感度トロポニンIは98.5%に心房細動例の同定され、9.2%の例で増加する。高感度トロポニンIレベルは脳卒中、心臓死、大出血リスクを相関し、CHA2DS2-VAScスコアの予測能を改善させる。アピキサバンのワルファリンに比べての効果は高感度トロポニンIに依存しない。

### 高感度トロポニンTについてのサブ解析は既にでています。
http://dobashin.exblog.jp/18704894/

今回はトロポニンI。

ほぼ同じ結果ですが、トロポニンIのほうが、各ハザード比の数値が高く出ており、またCHA2DS2-VAScスコアのC統計量もわずかに高くなるようです。

心筋障害の程度を表していると考えられますので、心房細動の患者さんで高感度トロポニンIをとり、かなり高値であればイベントリスクが高いと考え、抗凝固療法を含めた心房細動の全身管理をよりしっかりやる、というような行動変容を促すバイオマーカーになるかもしれません。

それにしてもTnT、TnIでほぼ全く同じサブ解析をするというのも、なにか特別に意味があるのかどうか。検査開発会社などの関係もあるのでしょうか?

(途中まで勘違いして、以前のトロポニンTとはアウトカムが別であると思い訳してしまいました。ほぼ同様の結果でしたねえ。。。)
by dobashinaika | 2013-11-19 22:44 | 抗凝固療法:アピキサバン | Comments(0)

心房細動抗凝固療法のアウトカムに性差はあるか?:Am J Cardiol誌より

Am J Cardiol 11月14日オンライン版より

Meta-analysis of Gender Differences in Residual Stroke Risk and Major Bleeding in Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulantsdoi:10.1016/j.amjcard.2013.10.035

【疑問】非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法のアウトカムに性差はあるか?

【方法】
・ワルファリンかNOAC服用中の非弁膜症性心房細動患者の脳血管障害/全身性塞栓(CVA/SE)リスク、大出血リスクと性別の関係を評価した論文のメタ解析を施行
・“Gender”, “AF” and “CVA(脳血管障害)”で検索し64のRCTを検索
・基準に合致した6試験が対象

【結果】
1)ワルファリン服用下CVA/SE:女性は男性に比べて多い:オッズ比1.279 (95%CI 1.111-1.473; P=0.001)

2)NOAC服用下CVA/SE:男女の有意差なし:オッズ比 1.146 (95%CI-0.97-1.354)

3)大出血:NOAC服用例では女性で少なかった

【結論】
・ワルファリン服用中の心房細動の女性はCVA/SEリスクが男性より高く、出血リスクは同等。NOACではCVA/SEリスクは男女同等で、出血リスクは女性で低い。このことは、女性ではワルファリン服用時よりNOAC服用時の方が、ネットクリニカルベネフィットが増加することを示唆する。

### 女性そのものが心原性脳塞栓のリスク事に関する検討はいくつかなされ、この大規模コホート研究では高齢者高リスクでは女性もリスク因子となりうることが報告されています。
http://dobashin.exblog.jp/15489568/

また抗凝固薬によるアウトカム自体の性差ではSPORTIF pooled analysysに同様の結果が報告されています。
http://www.ebm-library.jp/att/detail/61024.html

さらにワルファリンとNOACで性差に違いある点も興味を引きます。
ただ上記のpooled analysisでは直接トロンビン阻害薬キシメガラトランのほうがワルファリンよりも性差が付いたようです(この研究が今回のメタ解析の対象7なのかアブストラクトからは不明ですが)。

機序は何でしょうか?すみません。よく知りません。血管の脆弱性、各凝固因子活性の違いなど想像されますが、はっきり記載した論文を見たことがありません。脳血管専門医や凝固系の専門医に今度、聞くことにします。
by dobashinaika | 2013-11-19 00:35 | 抗凝固療法:リアルワールド | Comments(0)

「その医者ごと」から「そのひとごと」の管理・治療へ:EHRAの心房細動治療 に関するコンセンサス

Europace 11月号より

Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference
Europace (2013) 15 (11): 1540-1556.



ヨーロッパ不整脈学会(EHRA)から心房細動に関するコンセンサスカンファランスの議事録がでています。

これがすごくまとまっていて、近年の心房細動診療をどう捉えたらよいかという基本コンセプトが一網打尽でわかるような素晴らしい内容になっています。

基本思想は”Personalized management"。つまり「そのひとごとの管理」「個別的管理」ということです。
パーソナライズというのは、ネット世界では、アマゾンのように、その人の属性や履歴に応じてサービスを提供することを指すようです(以下参照)が、
http://e-words.jp/w/E38391E383BCE382BDE3838AE383A9E382A4E382BA.html

こと医療の世界では、そんなこと当たり前といえば当たり前なわけで、「そのひとごと」にしか医療というのはできないに決まっているわけです。

そこをあえて”Personalized”と掲げるのは、例えば20年前に比べて心房細動患者さんの評価法が格段に進歩して、より詳細で個別的な情報収集と対応ができるようになったためと思われます。何と言っても、少し前まではどんな人にワーファリンを処方したらよいか、どこまでリズム治療を引っ張ればよいか、手探り状態だったと行っても良い状況でしたから。で、結局は「その医者ごと」に治療が決まっていたように思います。

まずイントロで、こうした「個別化」に役立つ5つのドメインとし
1)臨床症状とリスク因子
2)道具としての心電図 
3)脳イメージング 
4)心臓イメージング 
5)バイオマーカ 

が挙げられています。
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で、「臨床症状とリスク因子」における現代的アプローチ法として以下の様な心房細動患者のステップワイズ意思決定の概念が提唱されています。すなわち
1)緊急性を要する状態か?:緊急除細動Yes/No
2)初期評価:治療を規定するような背景因子
3)脳卒中リスク、抗凝固療法:抗凝固療法の決定、禁忌の評価、薬剤選択(患者の好み、治療計画、腎機能など)
4)レートコントロール:レートコントロール必要性の評価、適切な薬剤選択
5)リズムコントロール:リズムコントロールの決定、戦略(症状)、初期治療の選択(心臓専門医)
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心房細動診療のコンセプトとしてスッキリしてわかりやすいストリームですね。

各論はまた別にアップするとして、最後のサマリーに各種モダリティーを用いての「そのひとごとの」心房細動管理モデルがシェーマ化されています。ゲノムから症状、合併心疾患、全身性因子、に至るまでを多角的に評価し管理せよということですねー。
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この考え方は納得なのですが、私としましては、この矢印の中に"Patient preference"とか”Patient narative”なども入れて欲しいし、引いては”Patient's family""Patient's work environment"なども考慮したいところですが。。。

まあ今回のコンセンサス(というかこうした専門家集団のコンセンサスというの)は、あくまで病態生理&エビデンスからみた「そのひとごと」というコンセプトだと思われますので、そこは場違いかもしれませんが。

最後に、心房細動の臨床分類が以下のように提示されています。

特徴的心房細動
・単一遺伝子心房細動:チャネル異常を含む遺伝的心筋症に合併したもの
・巣状誘発性心房細動:反復性のショートランや頻発制で短時間の発作性心房細動。症状強く若年者に多い
・術後心房細動:

複雑型心房細動
・弁膜症性心房細動
・高齢者の心房細動:80歳以上
・多源性心房細動:早期から発症する遺伝子変異によるもの
・分類不能心房細動

主に病態生理に基づいたものですが、新しい分類法ですね。

これから各論も読み込みたいと思います。
by dobashinaika | 2013-11-15 23:19 | 心房細動診療:根本原理 | Comments(0)

プライマリケアにおけるがん診療(特に診断)上の問題点:がん治療病診連携セミナーより

本日(14日)は、東北大学病院腫瘍内科さんが主に共催されている「がん治療病診連携セミナー」の第4回に当院におけるがん診療の現状と問題を発表させていただきました。

がん患者の病診連携は、プライマリ・ケア医にとっては本当に大きく、重要なテーマですね。

病院と診療所感で患者を紹介したりされたりする際の課題を話し合う場でしたが、私はちょっとそのテーマから脱線して、当院におけるがん診断について、通院患者さんのアンケートをもとに、主に話をさせていただきました。

当院では、仙台市がん検診を受けるように患者さんにお勧めしていますが、各がん検診の受診率について、通院患者さん150人を無作為抽出してことしのがん検診の受診率を調査いたしました。それによりますと、(( )は宮城県の受診率)
・胃がん検診;47.3%(17.9%、全国3位)
・大腸がん検診:41.3%(24.9%、全国9位)
・肺がん検診:36.7%(33.8%、全国2位)
・乳がん検診:44.4%(24.6%、全国13位)
・子宮がん検診:48.1%(32.9%、全国4位)
・がん検診をすべて受けた人の割合:男39.1%(3検診)、女29.6%(5検診)
これを見ると、宮城県全体の受診率より良いとはいえ、医療機関受信者としては各検診とも50%にも達せず、まだ低いなあという感じもします。

「受けない」理由を聞くと
・1位:心配な時に受信できるから:65%
・2位:仙台市健診以外で受けているから:8%
・以下、検査に不安があるから、時間がないから、知らなかったから、必要と感じないから、、、の順でした。

具合が悪くなったら当院で見てくれるという安心感が逆に検診率低下につながっている実態が浮かび上がります。

(本当のことを言えば、上記がん検診のROC曲線からみた健診の適応については議論の予知もあるため、無自覚的に健診を推奨することは問題があると思っていますが)

プライマリ・ケア医ががんを診断する上での問題点として
・検診受診率の低さを克服できていない
・スクリーニング、診断能力に施設間のばらつきがあり、スキル向上は各個人任せになっている
・診断率がわからない(偽陰性、他の医療施設に転院してしまうなどの理由で)
・進行がんが発見された場合の患者さん、家族への対応の困難さ
。年々高齢になる患者へのスクリーニングや治療適応をどうするか
などを挙げさせていただきました。

診療所医師間のがん診療スキルには、かまりのバラツキがあります。プライマリ・ケア医のがん診療スキルアップをシステマティックに行う場がないのが実情であり、何とかならないものかとも思います。

たとえば肝硬変患者さんのエコースクリーング技術、自分で肝細胞癌の描出に自信のない場合は検査についても病診連携が必要だし実際当院でも行っています。また緩和ケアについては、経験の豊富な医師とそうでない医師の格差は大きいものがあります。

そうしたスキルアップの場も大学や病院を中心に何らかの形で提供していただければありがたいですね。

本当は逆紹介後のフォローの仕方、がんだけでなく、他の問題点も一緒に見ていく視点といったことも話す予定でしたが、最近原稿やら研究会やらが立て込んでいて、十分な準備ができず、若干消化不良でした。

逆紹介後のフォローの現状については、また別の機会でまとめようと思います。

このような機会を与えていただきました東北大学腫瘍内科の石岡千加史先生はじめスタッフの方々に厚く御礼申しあげます。
by dobashinaika | 2013-11-15 00:40 | 開業医の勉強 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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