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抗凝固療法は転倒リスクの高い患者の出血リスクを増やさない

The American Journal of Medicine 8月号より

Risk of Falls and Major Bleeds in Patients on Oral Anticoagulation Therapy

抗凝固薬服用者において転倒および大出血のリスクがどのくらい有るのかについての前向きコホート研究

P:ハーバード大学のBrigham & Wemen’s Hosoital退院時に経口抗凝固薬を投与されていた連続515例

E:転倒高リスク例:308例59.8%

C:転倒低リスク例

O:退院後12カ月以内の大出血までの時間

結果:
1)大出血:35人(7.5人/100人年)

2)粗出血率:高リスク例8.0 vs 低リスク例6.8/100人年、P=0.64)

3)補正後出血率:高リスク例ハザード比1.09(0.54-2.21)

4)転倒による直接的な大出血は3例(0.6/100人年)のみ

結論:転倒に対して高リスクである抗凝固薬服用者においても、明らかな出血リスクの増大は見られない。転倒リスクは抗凝固療法を避けるリスクにはならない。

### 昨年2月にAmerican Heart Journalに掲載された高齢者高凝固療法の総説でも、抗凝固療法と転倒リスクについて論じられていますが(紹介ブログはこちら)、メタ解析や大規模な観察研究でも、転倒と抗凝固療法の関係性は示されておらず、塞栓症リスクの低いCHADS2スコア1点以下では転倒リスクがまさるかもしれないが、高点数例では転倒リスクを上回る塞栓症予防効果があるとされていました。

私の意見はといえば、転倒リスクほど、マスとして一律に論じるべきものではない、です。この論文では、年齢、性、アルコール中毒、服薬薬剤数、抗血小板薬併用、脳梗塞の既往などで補正をかけていますが、転倒リスクはその他にも認知症の程度、睡眠薬の服用、下肢筋力の強度、体位保持バランス、等など様々な要因が絡むと思うので、やはり、目の前の患者さんごとに臨床医がセンスを働かせて考えるべきだと思います。

また出血が多いと言われる日本人のデータも欲しいところではあります。
ただ私自身は、抗凝固療薬を服用している方が転倒して致命的出血をきたした例をほとんど経験していないことも事実ですので、この論文の結論は至極納得の行くところです。

確かに高齢の方は屋内や玄関先での転倒が圧倒的に多いと思われますが、そうした場所では急性硬膜下血腫の発生は低いのかもしれません。むしろ慢性硬膜下血腫をよく経験するかと思います。抗凝固薬を飲んでいる方が転倒された場合は1〜2ヶ月後まで注意が必要と思っています。
by dobashinaika | 2012-07-31 22:13 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

持続性心房細動のカテーテルアブレーションを成功に導く因子

American Journal of Cardiology 8月15日号より

Predictors of Atrial Fibrillation Termination and Clinical Success of Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation
American Journal of Cardiology
Volume 110, Issue 4 , Pages 545-551, 15 August 2012


持続性心房細動のカテーテルアブレーション成功の予測因子の検討

P:持続性または長期持続性心房細動143例;平均62±9歳、罹患期間5.7± 5.2年

E/C:各種臨床的因子

O:心房細動の停止、再発なし(アブレーション2ヶ月以内に30秒以上の心房細動なし)

結果:
1)心房細動停止例は95/143例66%

2)心房細動周期:停止例>非停止例 (p <0.001)

3)左房径:停止例<非停止例 (p = 0.002)

4)心房細動停止はその後の再発(初回後、抗不整脈薬なし)率低率(p = 0.01)および最終的成功(複数回手技、抗不整脈薬の有無は問わず)(p = 0.005)と関連あり

5)短いアブレーション時間、若年、男性、高血圧は成功の予測因子

結論:持続性心房細動のアブレーションでは、多くの例で停止が見られ、再発低下と関連が見られた。


### 5年くらい続いた心房細動でも治る時代になって来ました。このスタディでは最高71歳の方もおられ、罹患期間も10年以上の方もおられます。

具体的に心房細動周期や左房径がどのくらいでAUCが最高になるかは不明ですが、今後データを積み重ねて、CHADS2スコアみたいに、何がどのくらい以上で何点で、それが何点以上なら持続性心房細動のアブレーションが成功しやすい、というような簡便な指標ができるといいですね。

それにしても女性の成功率が低いのはなぜでしょうか?やはり発見が遅れるからか、治療が遅いからか。興味深いです。
by dobashinaika | 2012-07-30 23:09 | 心房細動:アブレーション | Comments(0)

餅撒き行いました。

今日は、炎天下にもかかわらず、当院建て替え工事に伴う上棟式並びに餅まきに沢山の皆様にお集まりいただきまして、誠にありがとうございました。
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時節柄工事用の生コンクリートが入手困難等、様々なことから、工期が遅れておりましたが、おかげさまでようやく棟上げに漕ぎ着けることができました。
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最近では餅まきも大変珍しい行事となったせいか、子供さんからご高齢の方まで、思いのほか多くの方にいらしていただき、嬉しい限りです。
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餅まきなんて当然慣れていないし、足場が思ったより高くてしかもがくがくしていて、実は投げるのが怖かったのですが、皆さんの喜んでいる姿を見てこちらが勇気づけられました。
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個人的には、土橋通界隈、覚性院丁界隈で何かにつけ気軽に集まれる場所づくりをしたいと考えており、その先鞭として餅まきは是非やりたかったことの一つでしたので、みなさまに感謝するばかりです。
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今後共、工事で何かとご迷惑をおかけいたしますが、診療所としてだけでなく、こうしたご近所の方々との顔を合わせる場づくりを、微力ながら行なって行きたいと考えておりますので、なにとぞよろしくお願い申しあげます!!
by dobashinaika | 2012-07-28 22:16 | 土橋内科医院 | Comments(0)

餅まきのご案内

ご近所の皆様には、当院の建て替え工事に伴い、大変ご迷惑をお掛けいたしております。

この程ようやく上棟の運びとなり、下記の日程で「餅まき」を行うことになりました。

お餅やお菓子を用意しておりますので、お時間などご都合よろしければ、お気軽においでくださいませ。

なお完成までの期間、何かとご迷惑をおかけいたしますが、周囲の皆様の暮らしの妨げとならないよう心がけ
ますので、今後とも宜しくお願い申しあげます。

日時平成24年7月28日(土)16時ころ

場所土橋内科医院工事現場


なお、現場の前庭は狭く道路に近いため、車の通行には十分ご注意ください。
by dobashinaika | 2012-07-27 16:46 | インフォメーション | Comments(0)

ダビガトラン中止後の塞栓イベントはリバウンド現象か?

BMJ:LETTERS(7月3日発行)より

Dabigatran thrombotic events
Thrombotic events after discontinuing dabigatran: rebound or resumption?
BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4469


ダビラトラン中止によるリバンドに関するニュージーランドのグループからの報告です。

・ REMODELトライアルではダビガトラン中止によるリバウンド現象はないとされた

・ しかしリバーロキサバンや以前治験中止となったキシメガラトランではリバンドが報告されている

・ 筆者らは過去6ヶ月間で、ダビガトラン中止1ヶ月以内に発生した動脈または静脈血栓症を3例経験した

1例目:86歳一次予防例。消化器症状と腎機能悪化のためダビガトランからアスピリンにに変更。2週間以内に右下肢静脈血栓症発症

2例目:中年、最近発症の脳梗塞後の二次予防例。左室機能低下あり。消化器症状のため中止。2週間以内に多発性脾梗塞及び腎梗塞発症

3例目:91歳。2回のTIA後。非特異的な違和感を感じワーファリンに戻す。4日後に右中大脳動脈閉塞

・ これらの症例がリバウンドによるものなのか、初期状態への回帰なのか、もともとある凝固系亢進によるものなのかの証明は困難

・ もしリバウンドならダビガトランのどう安全に中止するかという疑問がわく

・ ダビガトラン中止後の凝固因子濃度や、前向き市販後安全性監視が必要

### 1例目はアスピリンにしたから、2例目は変更後の薬剤の記載なし、3例目もワーファリンに変更後の管理状況の記載なし、ということでリバウンドかどうかの情報がなく、このペーパーだけではなんとも言えません。

上記3例のうち2例は超高齢者、2例は二次予防例です。高齢者、腎機能低下例、二次予防例はとにかく変更時も注意せよということが言えると思います。

ちなみに当院では、これまで約50例にダビガトランを処方し、消化器症状、腎機能低下などで5〜6例ワーファリンまたはリバーロキサバンに変更していますが、変更後に塞栓症をきたした例はありません。
by dobashinaika | 2012-07-26 22:30 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

心房細動再発の診断には植込み型持続的モニターが有効:Circulation誌より

Circulation 7月23日オンライン版より

A Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies for the Detection of Atrial Fibrillation Recurrence: Insights from 647 Continuously Monitored Patients and Implications for Monitoring After Therapeutic Interventions
doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.112.098079


カテーテルアブレーション後の再発診断に、継続的モニタリングが有用かどうかの検討

【目的】心房細動発作の再発を同定するに際し、間欠的モニターの感度を、持続的モニターと比較する

【方法】
・ 植込み型持続的心電図モニターにより不整脈履歴(平均心房細動時間0.12±0.22/687人年)を記録した647例
・ 持続記録をあとからコンピューター解析し、頻度や解析時間を様々に変えて間欠的モニターとしてシミュレーションした

【結果】
1)長時間の間欠的モニターは短時間より診断能において優れる(p<0.0001)

2)侵襲的な(長時間)間欠的モニターでさえも、大部分の患者の再発は同定し得なかった

3)一時的に心房細動出現頻度(心房細動密度)が高いことが、直接間欠的モニターの感度に関係していた(P<0.0001)

4)同じ心房細動累積時間(AF burden)であっても、心房細動密度が高い患者では、低い患者と同等の感度を得るためにはより頻繁で、長時間の間欠的モニターが必要だった。

5)高密度、低累積時間の患者は、再発の同定には持続的モニターが適していた

【結論】間欠的モニターは持続的モニターに明らかに劣っていた。間欠的モニターはリスクのある多くの患者の心房細動再発を同定し得ない。心房細動発作の再発様式が、間欠的モニターによる再発の同定に大きく影響した。科学的なエビデンスに基づく心房細動診療の評価のためには、持続性モニターが強く推奨される。前向き研究が望まれる。

###持続的モニターは、失神の診断で使われる、以下のサイトにあるような小型のスティックタイプのデバイスと思われます。
http://www.asahi-kasei.co.jp/icm/general/recoder.html

心房細動密度が高く累積時間が多い例というのは、言い換えればあるときは発作が頻発し、ある時は全く出ないというような、出現に偏りのかる患者さんですので、そのような人に出現しない時期にホルターをつけても利益が少ないということです。

アブレーション後再発の多い当初6ヶ月だけこのデバイスを植えこむという戦略も考えられます。そうなると、無症候性心房細動に対するアブレーションの再発同定が用意となり、無症候性でもアブレーションを行う時代も来るかもしれません。それには予後改善のエビデンスが必要でしょう。
あと、なによりコスト、植えこむことへの抵抗感など、障壁は多いですが。

心房細動モニターについては以下のブログも参照
http://dobashin.exblog.jp/13872622/
by dobashinaika | 2012-07-25 23:11 | 心房細動:診断 | Comments(0)

他にリスクのない特発性心房細動でも洞調律例より心血管イベントが多い

Europace 7月10日オンライン版より

The occurrence of cardiovascular disease during 5-year follow-up in patients with idiopathic atrial fibrillation
doi: 10.1093/europace/eus203


いわゆる「特発性心房細動」における心血管イベントの追跡研究(症例対照研究)

Case:特発性心房細動(=高血圧、降圧薬、抗不整脈薬、心不全、冠動脈疾患、末梢血管疾患、脳卒中の既往、甲状腺疾患、肺疾患、腎疾患、エコーでの器質的心疾患、これらすべてを認めない)41例:平均56歳、女性66%

Control:洞調律の健常者45例

O:心血管イベント

結果:
1)ベースラインの両群間特徴に差なし

2)心血管疾患;心房細動群で有意に多い(49 vs. 20%, P= 0.006):追跡期間平均66ヶ月

3)初回心血管イベント時の年齢;心房細動群で有意に若い(59 ± 9 vs. 64 ± 5 years, P= 0.027)

4)イベントの重症度;心房細動群でより重症

5)心血管疾患の明らかな予測因子としては、年齢、心房細動の既往、エコーでの左室壁厚

結論:特発性心房細動例は、対照健常群より心血管疾患が多く、しかも若年で発症し重症である。このような患者では早い時期の心血管疾患の診断と治療が予後を改善する。現時点では心血管疾患の潜行を見極めるために、特発性心房細動患者の定期的チェックが懸命であると思われる。

### 高血圧を含め、いろいろな基礎疾患がない例で心房細動が起きた場合、心筋梗塞など心血管イベントを早めにチェックせよというメッセージかと思われます。心房細動自体が何らか心筋リモデリングの表現ということができ、何らかの動脈硬化の下地があるがために心房細動も起き、引いては心血管イベントも引き起こされると考えられるかと思います。

ケースコントロール研究ではありますが、50代くらいで何も他にリスクのない心房細動患者さんは確かにおられますので、(男性に多いように思います)今後その目で注意したいと思います。
by dobashinaika | 2012-07-24 22:50 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

外科的手技のための抗凝固薬を中断をどうしたらよいか?:Circulation誌のEditorial

Circulation 7月17日号 Editorials より

Anticoagulation, Novel Agents, and Procedures
Can We Pardon the Interruption?
Circulation.2012; 126: 255-257


「抗凝固療法、新薬、そして手術手技 我々は中断を許容出来るか?」
RE-LY試験の周術期における出血、塞栓イベントに関するサブ解析に関するEditorial

・侵襲的手技のために抗凝固薬を中断する際の臨床家の2つの問いあり
 1.術前どのくらいの期間中断すべきか?
 2.ブリッジ戦略には短期作動薬を使うべきか?
・ワーファリンは積年の経験にもとづき、以下の様に意思決定されるが、この決定に関するエビデンスは驚くほど少ない
ブリッジングに好ましい因子 ブリッジングに好ましくない因子
脳梗塞/全身性塞栓高リスク 脳梗塞/全身性塞栓低リスク
出血低リスク患者      出血高リスク患者
出血低リスク手技      出血高リスク手技
抗凝固薬長期オフ      高費用、複雑

・ ワーファリンは4〜5日という長期中断が必要
・ 少なくとも高リスク例ではブリッジングには未分画ヘパリンあるいは低分子ヘパリンを、低INR下で用いる。

・短期作動薬の使用は合理的と思われるが、エビデンスに乏しい。
・ 心房細動患者は、術後脳梗塞が非心房細動患者の2倍(大規模コホート研究)
・ しかしブリッジ無しで7日未満ワーファリンを中断しても、脳梗塞リスクは非常に低い(観察研究)
・ 周術期低分子ヘパリンを投与された224名対象のコホート研究では大出血率6.5%(95%CI:4.1~10.8)
・ 塞栓は減らしても出血が上回る場合があることの懸念が生じる
・ これへの答えを得るべくワーファリンブリッジングに関する2つのトライアル(BRIDGEとPeriop2)が走っている最中

・半減期の短い新規抗凝固薬はこうした疑問を解消する可能性はある
・ Healeyらの論文(RE-LTサブ解析)では、術前にダビガトランは平均2日、ワーファリンは5日間の休薬を行った。ワーファリン群ではブリッジは少数派でビタミンKや新鮮凍結血漿投与例はまれだった

・この論文からの知見
1)方法が非常にありふれたものーそれだけ臨床からの要請は多い
2)この試験では周術期塞栓リスクは極めて低い・4591例の中断のうち、術前7日、術後30日の間21例0.5%しか脳梗塞/全身性塞栓を起こしていない
3)ワーファリン群の28.5%、ダビガトラン群の16%未満にしかブリッジを受けていないが、出血はワーファリン、ダビガトランとも4〜5%と同等。つまり出血は塞栓症の8倍。
・1時間を超える手技では出血率が高かった
・ 驚いたことに、出血率はダビガトランを術前少なくとも72時間止めた例のほうが、短期中断例より高かった。医師がより出血の高リスク例ほど長期で止めたからかもしれない
・ これらのことは、出血に対する患者特異性と手技特異性が、抗凝固療法にかかわらず重要であることを示唆する
・ このことは出血高リスク者では、術後抗凝固薬の再開を早める必要もある

・ 緊急手術時の出血はワーファリン、ダビガトランで同等であった。このことはダビガトランで中和薬、モニター法がないことに対する懸念を和らげる

・この論文で答えの出ていない問い
1)塞栓症イベントがあまりに少ないため、ワーファリンーダビガトランの差を同定し得ない
2)ダビガトランの至適中断期間についての情報を提供していない

・ 結論
1)このサブ解析では、心房細動例での短期抗凝固薬中断で塞栓症は極めて稀なことであることが示された
2)ダビガトラン例では、ワーファリン例より中断期間が短かったにもかかわらず、出血率は同等だった。
3)これらのことから、新規抗凝固薬は待機的侵襲的手技における抗凝固療法の中断をより単純化するといえる


### 抗凝固薬中断の大変参考になります。ヘパリンブリッジ療法の総説として呼んでも良いですね。

この元論文はこちら
ブログはこちら
by dobashinaika | 2012-07-24 00:05 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

心房細動抗凝固療法に関する各種スコア一覧

抗凝固療法に関する各種スコアと覚え方についてまとめました。

参考にしてください。

【塞栓症リスクスコア】

・CHADS2スコア
   2点以上高リスク
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・CHADS2スコアの覚え方(仙台医療センター循環器内科・篠崎毅先生発案)
  うけつあつ:高血圧(1点)
  うにょうびょう:糖尿病(1点)
  んふぜん:心不全(1点)
  うこうそく:脳梗塞/TIAの既往(2点)
 七五三 :75歳以上(1点)

・CHA2DS2-VAScスコア
   2点以上で抗凝固薬考慮
a0119856_22483944.png




【出血リスクスコア】

・HAS-BLEDスコア
   3点以上で高リスク
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・HEMORR2HAGESスコア(かなりマイナーです)
 肝腎疾患(Hepatic or renal)
 アルコール中毒(Ethanol abuse)
 悪性腫瘍(Malignancy)
 75歳以上(Older)
 血小板減少(Reduced platele count or function)
 高血圧(Hyoertension)
 貧血(Anemia)
 遺伝(Genetic factors)
 過度の転倒リスク(Excessive fall risk)
 脳卒中の既往(Stroke)
 出血の既往(Prior bleed、2点)



【おまけ:ダビガトランで減量投与(110mg x2/日)を考慮する基準(私案)】

・BRADスコア
 Bleeding:消化管出血の既往
 Renal dysfunction:腎機能障害
 Age:70歳以上
 Drugs:P-糖蛋白阻害薬
このうち1つ以上で110mgx2
by dobashinaika | 2012-07-22 22:54 | 抗凝固療法:各スコア一覧 | Comments(0)

ブログの検索機能を少し強化しました

当ブログに関しまして、検索項目の拡大をしてほしいとのリクエストがかねて より各方面からありましたので、抗凝固療法について、今回やや細かいカテゴ リー設定をいたしました。

分け方はあまり厳密ではありませんが、お役に立てていただければ幸いです。

ついでに、気分転換でブログデザインもちょっと変えてみました。
by dobashinaika | 2012-07-22 18:12 | インフォメーション | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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