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内視鏡生検時、抗血栓薬を中止しない場合の安全性ー循環器医と消化器医のツンデレ関係は回避できるか。

Journal of Gastroenterology 2月17日オンライン版より

Evaluation of safety of endoscopic biopsy without cessation of antithrombotic agents in Japan.

内視鏡検査時、抗血栓薬を中止せずに生検を施行した場合の安全性に関する検討

P:日本の一医療施設における、塞栓症高リスク(ステント後、弁置換後、血栓塞栓イベントまたは心不全後2週間以内)外来患者112例

E/C:2010年3月から2011年11月までに、抗血栓薬を中止せずに内視鏡による生検を施行

O:生検後2週間以内の大出血または生検による出血時間

結果:
1)101回の生検のうち、上部消化管内視鏡が48、下部が12

2)止血は、全例で検査中に確認されていた

3)2週間以内の出血症状はゼロ。(0/101; 95% CI 0-3.6%)

4)内視鏡時出血時間は平均2.2 ± 1.8 分(0.5-9分)

5)抗血栓薬単剤と複数とで有意差なし(2.4 ± 1.4 vs. 2.1 ± 2.1 分)

6)ワーファリン非服用と服用で有意差なし(2.3 ± 1.8 vs. 2.2 ± 1.8分)

結論:西洋で勧められている抗血栓薬を中止しないでの生検は、注意深く施行すれば、日本人にも受け入れ可能。

###現在日本のガイドライン(循環器学会)では生検時も大手術時に準じ、3〜5日の休薬とヘパリン点滴が推奨度IIa'とされています。これは日本消化器内視鏡学会の指針を受けてのものと思われます。一方米国では生検時、特にワーファリンの中止は勧められておらず中断せず行われています。

これに一石を投じる様な研究かと思われます。実際には、例えば生検の部位や数、深さなどにも依存するでしょうし、直前のINR測定も必要かと思われます。しかしながらそうした慎重さを持ってすれば、生検時全例ワーファリンを止めるといった、一律的対応は実は回避できるのかもしれません。

問題が残るとすれば、生検後の出血はおそらく内視鏡の力量にある程度依存するという点です。上手な内視鏡医であれば低リスク症例ならおそらくたいてい出血なく終えることができるのだろうと想像されます。ガイドラインは個々の医師のスキルの差は問わず、ボトムアップが基本思想ですので、一律休薬という発想が出てくるものと思います。

でも実は、以前から例えばHAS-BLEDスコアが低値で、生検も深く取らず、INRが術前1.6前後に低く抑えられていれば、出血リスクはかなり低いのではないかと密かに思っていたので、この論文はやっぱりなという感じです(消化器内科の先生から叱られるかもしれませんが)。

この内視鏡問題、生検必要な患者さんは、現在胃カメラを2回飲むことになるし、またヘパリン点滴入院の必要もある場合があるということで、実はワーファリンにまつわる現場でのお困り度ナンバーワンの問題だと個人的には思っています。

新規抗凝固薬は、この点に関しては一挙解決の期待がかかっており、実際直前まで服薬させ、当日朝休薬と言った方法が取られてきていると思います。早く新規抗凝固薬下でのガイドラインが出ることが望まれます。その際は循環器医と消化器医が一緒になって策定すべきだろうと思います。

新規抗凝固薬が循環器医と消化器医のツンデレ関係の改善(注)にひと役買うことを期待したいです。

(注)「循環器内科と消化器内科のツンデレな関係」はこの青木眞先生のブログにある、香坂俊先生のレトリックの引用です。このQ&Aも必見ですよ。
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/1ffdddf845ecb176d178d0445947ba31

日米の違いについては、バイエル薬品のこのサイトに詳しいです。

また、消化器内視鏡学会の指針はこちらをご覧ください。
by dobashinaika | 2012-02-29 23:16 | 抗凝固療法:抜歯、内視鏡、手術 | Comments(0)

左心耳閉鎖デバイスWatchmanによる閉鎖が不完全な場合のインパクト:JACC誌より

JACC 3月6日号より

The Clinical Impact of Incomplete Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With Atrial Fibrillation: A PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) Substudy
J Am Coll Cardiol, 2012; 59:923-92


PROTECT-AF試験において経皮的左心耳閉鎖デバイス(Watchman)による不完全な閉鎖やデバイス周囲の残存血流の頻度や臨床的インパクトに関する研究

P:PROTEC−AF試験の対象患者でWatchmanデバイス成功例445名;術後45日、6ヶ月、12ヶ月で経食道心エコー施行。45日後にデバイス周囲の血流が極少またはない場合ワーファリン中止

E/C:デバイス周囲血流速度をminorm moderate, major (<1mm, 1−3mm, >3mm)に分類

O:一次エンドポイント:脳卒中、全身性塞栓症、心血管死

結果:
1)12ヶ月後、デバイス周囲血流を認めたのは32%

2)デバイス周囲血流が1mm大きくなるごとの一次エンドポイントハザード比は0.84 (95% CI: 0.62 to 1.14; p = 0.256)

3)血流なし例に比べてのハザード比=mior,moderata, majorそれぞれ 0.85 (95% CI: 0.11 to 6.40), 0.83 (95% CI: 0.33 to 2.09), and 0.48 (95% CI: 0.11 to 2.09) (p = 0.798)

4)ワーファリンを中断した血流なし例に比べてのハザード比: 0.63 (95% CI: 0.14 to 2.71; p = 0.530)

結論:Watchmanデバイス周囲から左心耳への残存血流はよく見られること。それは塞栓血栓症リスクの増加とは無関係。イベントレートが低いのでこの結果の解釈には注意が必要。

###天皇陛下の心臓手術で俄然注目を浴びた左心耳閉鎖術ですが、欧米ではすでにカテーテルデバイスによる閉鎖術が臨床応用されており以前のブログでご紹介いたしました。
PROTECT−AF試験
として、抗凝固療法と比べての非劣性が報告されています。

左心耳は多少なりともその形に個人差があるため、形状によってはあのようなパラシュートのようなものがしっくり入り込まないことは予想されます。

それでもそんなに結果(血栓塞栓)には影響しないとの論文です。

イベント数が少なく、追跡も1年だけですので、まだまだその信頼性を言うには早計という感じがします。CHADS2スコア1点というだけで、ワーファリンを一生飲むか、それともあれを心臓に入れるかと迫られたらどっちを選択するか、日本人なら、現段階では悩まないと思いますし。

あの忌々しい左心耳を、デバイスでなく薬か何かで化学的に閉鎖する方法はないんでしょうかね。
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by dobashinaika | 2012-02-28 23:20 | 心房細動:左心耳デバイス | Comments(0)

メーカーによる新規抗凝固薬イグザレルトの総合サイト

近々、発売が予定されている新規抗凝固薬、イグザレルト(リバーロキサバン)に関するメーカーさん(バイエル薬品)によるwebサイトがオープンしています。

http://www.xarelto.jp/ja/home/index.php
(医療従事者向けです)

ここなかなかのすぐれものサイトですね。イグザレルトの製品情報を始め、関連の文献が網羅されており、またクレアチニンクリアランスの計算や、各種抗凝固関連スコアも診ることができます。スライドイメージも使えそうですね。

イグザレルとは、欧米で「ザレルト」として通っている薬剤ですが、日本では類似呼称がすでに存在するため、「イグザレルト」になったと聞いています。たしか「イグ=ig」っていう接頭語は英語で"notの意味じゃなかったかと思うのですが、なぜ「イグ・ザレルト」と呼ぶのかは興味深いですね。「イグノーベル賞」のような反語的な意味では無いですよね。
by dobashinaika | 2012-02-27 22:51 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

震災後初めての日本心臓ペースメーカー友の会宮城県支部茶話会に参加しました。

本日、日本ペースメーカー友の会宮城県支部茶話会に相談役として参加いたしました。
http://pm-miyagi.jimdo.com/

ペースメーカー友の会宮城県支部は、毎年2月に茶話会、5月に総会、10月に勉強会を開いて精力的に活動して参りました。

しかし今年度は5月の総会、10月の勉強会とも、震災の影響で中止せざるを得ませんでした。

それだけに本日の茶話会は、みなさんの再開への思いの強さからか、茶話会としては過去最高の38名の参加者がありました。
幸い震災で、お亡くなりになった会員の方はなかったとのことですが、沿岸部で被災されたり、親類の方が被災された方がおられました。

今日は、そうした震災に関連して、不整脈の発作が増えたであるとか、震災後なぜかペースメーカーの具合を意識するようになったという声がたくさん聞かれました。
新たに参加された方も多く、皆さんの「語り」を傾聴しているだけであっという間に2時間が過ぎてしまったという感じでした。

来年度は総会、勉強会と、通常通り復興することを祈ってやみません。
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by dobashinaika | 2012-02-26 20:10 | ペースメーカー友の会 | Comments(2)

ロールプレイ体験を通してうつの人への接し方を学ぶ:第23回寺子屋勉強会

今日は、7年前から私と森るりこ先生(森るり子内科クリニック)が幹事で開催している「寺子屋勉強会」の23回目でした。

今回は昨年5月に引き続きメンタルクリニック秋田駅前の稲村茂先生、同院看護主任の斎藤衆子先生を講師にお招きして、「かかりつけ医がうつを診る工夫」と題して、ロールプレイを交えた体験学習をしました。

前半のレクチャーから稲村先生の箴言が随所に発せられ、うつを診るプライマリケア医としては刺激満載です。
「自院は『医療を否定する』つもりでデザインした」−医院らしくない待合室、白衣無しなどなど
「開業してみると少量の薬でも聞く人がいることがわかった」ーレキソタン1mgx2 でも効くパニック障害もあり
「患者さんの話には優先順位がない。診察していくとだんだんそれがクリアとなる、それが治っていく過程」
「薬を出すときは、これは最高量の何分の1ですよ、といって出す」
「減量のタイミングを常に考慮する」
「薬だけでは治りませんと最初に言う」

後半は斉藤先生の手際の良いfacsillitateに先導されて、まず全員参加自己紹介(囲んだ椅子の中で、参加者ひとりづつと一定時間中に、昼食べたものを言いながら自己紹介)。
続いて3人1組になり、それぞれは「患者」「医者」「観察者」の立場になり、シナリオにそってロールプレイしました。医者役はBad役とGood役のシナリオが与えられ、叱責、根性論で患者を追い詰める役回りと、つらさを受容し傾聴を行う役、2役を演じます。

各立場を演じることで「気づく」ことは多々あります。
「励ましは、患者の不快を誘う」
「まず受け入れる」「患者さんの言葉を繰り返す」
「希死念慮を聴くときは、『それくらい辛いと死にたいと思うこともありますか?』というように「辛さの程度」を聴く形で聴く
「ストレスはありませんか」と聴くより「つかれること」「つらいこと」はありませんかと聴く

ロールプレイの後は、皆で拍手をするという行為により、自分に戻る儀式をしました。
その後円座になり、今日感じたことのシェアリング(言語化)を行いました。
「解決しようと思わないこと、解決はできないと思うこと」
「内科的な訴え、頭痛、腹痛などの来院でも、まずは受け入れ、傾聴することが大切だ」
「次の受診につないでいく一言を」
「何回も繰り返し来院する患者さんであっても、苦しいから来るのである」
「リーダーシップ、メンバーシップ、オブザーバーシップの3者の視点を考えることが大切」ー3人1組はその点で最適でした。

久々の参加型学習、参加人数は雪の影響もあり、少なめでしたが、濃い「気づき」がありました。
稲村戦線、斉藤先生、ご参加の皆様、ありがとうございました!!!
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by dobashinaika | 2012-02-25 23:57 | 開業医の勉強 | Comments(0)

心房細動に関する総説3題

このところ心房細動関係の総説=Reviewが相次いて出されていて、大変勉強になります。

まずはLancetの2月18日号。心房細動全般に関するに総説です。
Atrial fibrillation
The Lancet, Volume 379, Issue 9816, Pages 648 - 661, 18 February 2012


疫学、リスク因子、診断、管理、抗血栓、レートとリズムなどが手際よくまとめられ、プライマリケア医にフレンドリーな内容です。アブストラクトのみフリーです。

次にCirculation 2月21日号。器質的心疾患に伴う心房細動の管理に関する総説
Atrial FibrillationManagement of Atrial Fibrillation in Patients With Structural Heart Disease
Circulation. 2012;125:945-957


この範疇に入る患者さんは、専門医がみることが多いですが、心筋梗塞に合併した心房細動の方はPC医が出会う機会も増えており、もう一度整理しておきたいテーマです。アブストラクトのみフリーです。

最後にEuropace 3月号。抗凝固、抗血小板薬の大規模試験に関するレビューです。これのみ全文フリーです。
Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelet agents
Europace (2012) 14 (3): 312-324.


ワーファリン、アスピリンから新規抗凝固薬の大規模試験にいたるまでコンパクトにまとめられています。
この図は使えますね。
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一応全文も入手しましたので、目新しい内容があったら、後日ご紹介します。
by dobashinaika | 2012-02-24 22:09 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動のタイプとダビガトランの有効性、安全性:RE-LY試験のデータより

JACC 2月28日号より

Efficacy and Safety of Dabigatran Compared to Warfarin in Patients With Paroxysmal, Persistent, and Permanent Atrial FibrillationResults From the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) Study
J Am Coll Cardiol, 2012; 59:854-855


Correspondenceの形でRE-LY試験関連の追加研究が今週号のJACCに掲載されています。

非常に単純にまとめてしまうと以下のとおりです。

・RE−LY試験の対象18000人の中には、それぞれ1/3ずつ発作性、持続性、永続性がふくまれている

・3群それぞれ、体重、CHADS2スコア、性別、除細動回数、発作時間、合併疾患、服用薬に違いはある

・3群それぞれでTTR、血栓塞栓率、出血率はあまり変わらない

###つまり心房細動のタイプに関係なく、ダビガトランの安全性、有効性が示されたことが言いたい論文でした。まあ、そうでしょうね。

ところで、以前のブログで欧州心臓学会の心房細動4分類(発作性、持続性、長期持続性、永続性)は、特に永続性を「患者が心房細動であることを受け入れれば」というクライテリアでくくっていることが素晴らしいということを述べました。この思想は大変patient-centeredで納得なのですが、「持続性」「長期持続性」という概念の導入はやはりあくまでこの分類が医療者からの視点で、心房細動管理上の使い勝手を優先的に考えたものであるといえます。まあ「管理」ガイドラインであるので当然ではありますが。

ただ「持続性」というくくりは、除細動後抗不整脈薬またはアブレーションという選択肢があるかないかの視点から発生したカテゴリーであり、なんとなく洞調律にまだこだわっている未練みたいなものを感じさせるのです。で、長期持続性ではその未練はもうほとんどないよという時点であり、永続性では、最終的にそのことを患者さんにもわかってもらった段階というわけで、あくまで「洞調律重視主義」に立った分類とも言えます。

患者の立場から言うと、どうせ抗凝固薬は飲むことになるので、自然に止まるのかそうでないか(病院に行かないなとダメかどうか)、またはドキドキするかどうかという分類が大切であり、また治療上もこの2分法のほうが大事だと思うのですが。

ちょっと話題が脱線しましたが、この分類問題は考えるととても面白い問題ですので(書いていて今気が付きましたがw)別の機会にじっくり書きたいと思います。
by dobashinaika | 2012-02-23 22:50 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

急性冠症候群地域連携パスの取り組みについての講演を聴く

今日は、仙台循環器病センターの藤井真也先生の講演を聞きました。

演題名は「急性冠症候群地域連携パスの取り組み」です。

藤井先生は、循環器専門病院の循環器内科部長として、専門治療にあたっておられながら、現在の病院−診療所関係の紹介−逆紹介モデルに対し明確な問題意識を持ち、かかりつけ医をハブとして患者を中心にその回りに医師、看護スタッフ、介護福祉スタッフ、行政などが取り巻く患者中心モデルへの脱却を唱えておられ、その高い意識に敬服いたしました。

同センターは心臓疾患の急性期治療のみならず、専任医師のもと、心臓リハビリに力を入れているとのことです。
宮城県は急性期心臓カテーテルを施行できる施設が13あるのに対し、心臓リハビリ指導士のもとにリハの出来る施設は4つしかないとのことです。これは実は大変アンバランスだと思われます。もちろん急性期のカテーテル治療は非常に大切ですが、その後のリハビリテーションはそれと同等、いやそれ以上に大切です。心臓リハビリには、患者さんの予後を明らかに改善するというエビデンスがあるからです。これは、カテーテル治療などのエビデンスよりも強固です(両者を比べることは乱暴ではありますが)。

また藤井先生から、同センターで行なっている「急性冠症候群の地域連携パス」についてご紹介がありました。
同センターでは地域の循環器専門開業医9施設と連携を取り、急性冠症候群で紹介された患者さんに、服薬指導、食事指導を行った上でパスを作成し、退院時、4ヶ月後、12ヶ月後の心カテ時に開業医に郵送し、事前に外来での経過を記載してもらい、入院時の経過や検査結果を記載の上また郵送するという形で情報共有を行なっているとのことです。

この郵送法だと、患者さんが「運び手」となることがなく持参忘れがないという利点があります。診療所では経過や検査結果を記載し専門医に報告する、専門医はカテの結果などを報告する、こうしたキャッチボールを紹介状の上だけでなく、パスという共有ツールを使うことで、患者情報がより「見える化」できるというわけです。

開業医にとっては、急性期入院の時、どのような指導や支援がなされたのかが明確にわかり、その後のフォローは大変スムーズに行くと思われます。

藤井先生は「かかりつけ医の高い意識がなければここまでできなかった」とおっしゃておられましたが、やはり藤井先生始め同センターの初期努力の賜物とも言えると思います。
このような、開業医からの視点、そして何より患者さんからの視点をしっかりと持った専門医の存在は、大変貴重でかつ心強いと思いました。

追記:本日やや暖かかったせいか、患者さんが多く、疲れていたため会場の写真を撮り忘れました。代わりといっては僭越ですが、仙台循環器病センターのホームページをご覧下さい。
http://www.mygsji.or.jp/junkanki/index.html

by dobashinaika | 2012-02-21 23:48 | 開業医の勉強 | Comments(0)

無症候性心房細動のスクリーニングには携帯心電計とホルター心電図のどちらがよいか:Europaceより

Europace2月2日オンライン版より

Improved screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke

無症候性心房細動のスクリーニング法に関する検討

P:脳梗塞/TIAがあり、心房細動が記録されていない患者249名

E:携帯心電計を用いての30日間1日2回または症状出現時の記録(10秒間)

C:24時間ホルター心電図

O:心房細動の診断能

結果;
1)NIHSSスコア平均0.9(0−10)

2)心房細動が記録できた患者17名

3)うち15人108エピソードは間欠的記録(携帯心電計)で、その22%は予想外の症状が契機となった

4)3人は両記録法で、2人は24時間ホルターでのみ診断された

5)携帯心電計のほうが、明らかに診断が良好 (P=0.013)

6)心房細動発症率は6.8%で75歳以上では11.8%、65歳未満では見つからず

結論;長期間の短いインターバルでの心電図記録のほうが(24時間ホルターよりも)脳梗塞/TIA既往例の無症候性心房細動の同定には有効。この方法は
抗凝固薬を服用すべき患者の同定をより促す。

###24時間ホルターはその日一度きりですから、たとえ10秒間でも30日間毎日記録したほうがみつかりやすいというのは頷けます。将来はより効率的な方法なりインターバルが開発されたら、心房細動が全く記録されていないひとでも、たとえばCHADS2スコア3点以上なら必ず携帯心電計を持たされる日が来るかもしれません。行政による「心房細動検診」の実現の日は近いかもしれません。ほんとかな。
by dobashinaika | 2012-02-20 23:50 | 心房細動:診断 | Comments(0)

神様が心臓に残した2つのいたずらー内胸動脈と左心耳

人間の体には、その機能がはっきりわかっていないもの、あるいはなくてもいいんじゃないかと思われるものが存在します。真っ先に思い浮かぶのは虫垂(盲腸)でしょう。またいわゆる奥歯の親知らずなどもあげられるかもしれません。

昨日、天皇陛下の冠動脈バイパス手術が行われましたが、話題になった解剖用語として「内胸動脈」「左心耳」があります。

内胸動脈は、胸骨の裏側を縦走している血管で、主に肋間筋を還流していると言われていますが、これをはがしても特にその後人体への影響はないとされており、バイパスグラフトとして現在広く利用され、今回の手術でも活用されたわけです。

一方左心耳は、外から見るとあたかも左冠動脈を包みこむかのように存在していますが、その構造は袋状であり、心房細動の際はここの血流が極端に遅くなるために血栓が生じやすくなり、ひいては脳塞栓をきたすということになります。

いずれも神様のいたずらと呼ぶにふさわしい「なくても良いもの」のように思えます。ところがこの2つは現在180度違う意味を持つことになっています。

内胸動脈は上記のように、冠動脈が詰まった時にスペアとして使われており人類にとってのある意味福音のような存在となっています。いわば神様の置土産。神様が、もし人類がはからずも長生きできるようになり、冠動脈が詰まる事態になった時、気がつくかどうかのクイズを出した、と勘ぐりたくなるようなものです。

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一方左心耳は、無用の長物と言うよりもありがた迷惑というか、いまやあってほしくない人体構造物ベストワンといっても過言ではありません。こちらは神様の「いやげもの」といっても良いかもしれません。

例えばこのサイトを見ますと、たしかに人類は進化の過程でもはや必要なくなったものも残滓を引きずっているパーツもあるわけです。
http://japanese.dbw.cn/system/2012/02/13/000467779.shtml

これらは必ずしも、人体は神様が設計したように進化していかなかった証かもしれません。特に内胸動脈など、冠動脈のスペアとして使うことなど神様は思っても見なかったのではないのでしょうか?また左心耳も、こんなふうに血液が固まるようになるまで、人類が長生きするとは思っても見なかったのではないでしょうか?
我々は、神の設計を越えて長生きしてしまっているのかもしれません。

しかしながら、まだまだこの程度の設計ミスなら人類の英知で、なんとか克服できる。そう思わせたのが、今回の陛下の手術だと言いたい気がします。

左心耳については、過去のブログで何回も出てきたように、カテーテルで閉鎖するデバイスも少なからず出てきています。こうしたデバイスがもっと簡便化され、それこそ三種混合ワクチンを受けるのと同じような気軽さで普及すれば、もう少し人類は長生きできるかもしれません(そこまで長生きしなくてもいいとも思いますし、またワクチンと心臓デバイスが同じ普及率になる日などなかなか到来しないようにも思いますが)。
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ここまで考えてくると、心房細動というのも、そもそも神の設計ミスだったと考えたくなります。肺静脈がなんであのように4本も複雑に左心房に入ってくるのか?心房筋はなぜたやすく線維化するような薄い構造なのか?そして左心耳。。。

今のところこの設計ミスを補填する手立ては不十分です。心房細動そのものの発生を抑える具体的かつ根本的手立てはみつかっていません(ARBダメ、スタチンも?、抗不整脈薬は相手にもされない)。一方抗血栓に関しては新規抗凝固薬および左心耳閉鎖バイスでちょっと前進したくらいです。今後、内胸動脈のように、設計ミスを逆手にとれるような武器がほしいものです。
by dobashinaika | 2012-02-19 23:20 | 虚血性心疾患 | Comments(2)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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