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心房細動研究の今後に関するアメリカ心臓協会の推奨:Circulationより

Circulation7月19日号より

American Heart Association Atrial Fibrillation Research SummitA Conference Report From the American Heart Association
Circulation. 2011; 124: 363-372


昨年6月12-13日にワシントンで行われた「心房細動研究サミット」の会議録です。
患者、看護士、医師、政策決定者、基礎、トランスレーショナル、疫学など様々な立場の人が22のプレゼント6つのパネルディスカッションを行いました。
セッションは1)心房細動のメカニズム:基礎、トランスレーショナル、遺伝学 2)疫学、アウトカム、コスト 3)臨床上の課題 4)治療上のゴールの再定義 の4つに分けられました。

全部は紹介できませんので、表にまとめられた、今後のリサーチの関するリコメンデーションを挙げておきます。

表1:メカニズム研究に関するリコメンデーション
・メカニズムと病因に関するリサーチの運営
・遺伝子データと診療アウトカムの関係
・心房に特異性のあるNaチャネル(動態、結合非結合モデル、脂質親和性、分子量、チャネル構造)の特性
・電気的、構造的リモデリングと遺伝子がどのようにNaチャネルブロッカーの心房特異性や有用性、安全性を修飾するか
・心房特異的Naチャネルブロッカーの短期的、長期的効果
・細胞外コラーゲン結合MRI造影剤を含む心房筋コラーゲンの影響の評価法
・抗線維化療法のための新しい標的同定のため、正常及び心房細動における生物学的、電気生理学的、シグナル伝達的な線維芽細胞、筋線維芽細胞の特性評価
・線維化の早期における抗線維化療法の開発に関与する線維芽細胞特異的遺伝子
・エンドセリン1の心房細動における役割

表2:疫学、アウトカム、コスト、心房細動と脳卒中予防
・国際的、多施設、多領域から成るチームでの心房細動予防に関するコラボレーション
・年齢、性別、人種・民族による疫学、表現型、危険因子、予後のバリエーションの起源
・個別的及び集団的に心房細動をより効果的に同定しモニターする戦略
・より厳格に心房細動を分類するためのより正確なイメージングやバイオマーカー、遺伝子発現型
・心房細動のリスク予測のツールと新しいマーカーの使い勝手の評価
・世界のすべての地域での心房細動の重要性やインパクトの系統的検討
・ゼロ次、一次、二次予防のRCT
・全身性塞栓症、頭蓋内出血、他の大出血のリスク層別化の再評価
・脳卒中ガイドラインの、十分な普及実現への改善策
・臨床評価項目、コスト、QOLへのインパクト、新規抗凝固薬の効用の特徴づけ
・臨床研究におけるデザイン、資金、厳格で比較対象のある効果と安全性の研究の実施
・データベースや登録への参加促進のためのプロバイダ、施設、スポンサーのインセンティブ開拓、再編成
・QOL、患者/プロバイダーのアドヒアランス、臨床アウトカム、ヘルスケア利用といった心房細動管理におけるコストのよりよいモデル
・臨床家が費用対効果モデルを使うことの促進

表3:臨床的挑戦と治療上のゴールの再定義
・抗炎症作用を乃ある薬剤の効果と安全性評価
・発症と再発予防のためのアップストリーム代替療法(スタチン、ACEi/ARB、魚油)
・実験モデルで相乗効果を示す(ranolazineとdronedarone)心房特異的Naチャネルブロッカーの併用療法の効果と安全性
・観察研究、効果比較研究、臨床トライアルの適正なエンドポイント設定
・心房細動の負担と治療の便益が症状、QOL、身体機能の状態、心血管系アウトカムに関係するかどうか
・心房細動に特異的でアウトカムと同様症状についての効果も評価できるQOL測定基準
・プロセスの測定基準でなく、心房細動の負担、アウトカム、コストを効率的に測定する方法
・メカニズム、抗不整脈作用と抗心不全作用の観点からの心房細動と心不全の関係の探索:この2つの状態を合併した集団に注目を集めるための戦略を含む
・頻拍依存性心筋症に至る心拍数と心房細動罹患期間の同定
・アブレーションと抗不整脈薬とでのリズムコントロール比較
・睡眠時無呼吸症候群が心臓の構造、自律神経機能、炎症におよぼすす影響に関する臨床的、基礎的研究
・術後心房細動の予防戦略
・外科的治療戦略の系統的評価
・試験デザイン、データの埋め込み、電子カルテのパフォーマンス向上、エビデンスベースの治療への登録、患者アウトカムの改善といったものへのプロバイダと健康システムのインセンティブ提供
・エビデンズベーストな治療やガイドライン実現のための臨床家の能力向上ツールの開発

結論:メカニズムの理解と要望、治療戦略においてかなりの進歩はあるが、まだわからないことがたくさんあることが分かった。予防と治療は、今後最終的にここの患者の病態生理に応じたものとなるであろう。異なる集団における頻度、危険因子、背景因子といった諸相の把握が治療、予防連略に必要である。表1-3のような努力が今後必要。

###すごいボリュームですね。アメリカってこういうカンファを簡単にやるところが偉いと思います。各論をもっと見てみたいと思いますね。心房特異的Naチャンる遮断薬が、何回か出てきていますね。それから臨床研究のインセンティブ、臨床家へのEBM普及戦略まで討論するところが懐深いです。患者のナラティブからの視点はないんですかね。
by dobashinaika | 2011-07-31 19:48 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

早期発症の孤立性心房細動患者における遺伝子多型スクリーニング:Europaceより

Europace 7月号から

Screening of KCNN3 in patients with early-onset lone atrial fibrillation
Europace (2011) 13 (7): 963-967.


若年者の早期発症孤立性心房細動患者において、小コンダクタンスカルシウム活性化カリウムチャネルをエンコードする遺伝子KCCN3をスクリーニングしたところ、rs1131820という塩基多型と孤立性心房細動とに相関があったとのことです。

これまでNaチャネルをコードするSCN5Aや遅延整流カリウム電流をコードするKCNQ1の異常、コネキシン40遺伝子の突然変異などと心房細動の関係が報告されています。

時に全く基礎心疾患や高血圧が無いのに持続性心房細動になっている30代40代の方を見ることがあり、遺伝子異常があると思っていましたが、今後このような遺伝子の解明がさらに期待されます。

(遺伝子に関しては全く門外漢ですので、このくらいでご容赦を。。)
by dobashinaika | 2011-07-29 22:43 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

ストレス関連疾患についての勉強会

今日は、当院のご近所、国見台病院から診療部長の小田康彦先生をお招きし、近隣の開業医の先生方対象に「ストレス関連疾患の理解と治療」というテーマで勉強会を開きました。

小田先生は毎日午後をストレス外来に当て、一人1〜1.5時間かけてストレスが原因と思われる症状を示す方を診ておられます。いわゆるストレス関連疾患は多岐にわたっており、治療法も多様です。それらを体系的にわかりやすく解説していただきました。
印象に残った情報を列挙します。

・ストレスはゼロにはできない、良いストレスと悪いストレスがあり、良いストレスを持つように努力すべき
・経過には警告期、抵抗期、疲弊期があり、たいてい疲弊期になって紹介されることが多い
・ストレスによる不安は予期できる不安と予期できない不安がある。後者の制御が難しい
・患者は辛い気持ちをファンタジーとして捉え膨らませてしまう。
・辛い症状さえなくなれば大丈夫と思い込みがちだが、内面の葛藤に注目することが重要
・ストレスへの防衛規制が過剰になったときに疾患となる

・最近のうつ病はメランコリー親和型はまれで、新型うつと呼ばれる,他者に責任を求める他責型、逃避型が増えている。
・うつ病では各種治療法で、気分が良くはなるが社会復帰に至る道のりが困難。リハが重要
・阪神大震災と今回の震災を療法経験している人が数人受診している。診断はPTSD。阪神のときがフラッシュバックする。
・PTSDに対する記憶想起法では、過去の記憶が無防備に訪れるのを防ぐため、自分から意図して記憶を言語化してもらう。それまでに辛さがあるので、守ってあげることが大事

いっぱい勉強になりました。何より大事なのは、近くに頼りになる精神科専門医がいることですね。
by dobashinaika | 2011-07-28 23:35 | 開業医の勉強 | Comments(0)

無症候性の心房細動発作を持つ患者の臨床的特徴:American Heart Journalより

American Heart Journal 7月8日オンライン版より

Clinical characteristics of patients with asymptomatic recurrences of atrial fibrillation in the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico–Atrial Fibrillation (GISSI-AF) trial

GISSI-AF試験における心房細動の無症候性再発患者の臨床的特徴に関する検討

・GISSI-AF試験に参加した1442人の患者のうち、623人に認められた心房細動エピソードにつきpost hocに解析した
  GISSI-AFの概要はこちら:対象は半年以内に2回の発作または2週間以内に除細動した例で心血管疾患、糖尿病、左房拡大のいずれかがあるもの
  全例に電話伝送心電計を提供し、発作時および非発作時でも週1回の伝送を義務づけた

・無症候性心房細動は49.5%に認められた。
・無症候性心房細動は長時間の持続と明らかな相関があった:OR1.57, 95%Ci 1.26-1.97, P<0.0001
・心房細動中の低心拍数(P<0.001)と再発時の長時間の持続(P<0.001)が、無症候性発作の特徴だった
・無症候性発作のある患者は、12ヶ月間のフォローアップの再議に心電図コントロールを取る際に心房細動であることが多かった
・CHADS2スコア高得点、アミオダロンの使用、カルシウム拮抗薬の使用、ジギタリスの使用は無症候性発作を持つ患者に多かった
・Ic抗不整脈薬服用患者では症候性発作が多かった

結論:GISSI-AF試験では持続性心房細動の患者に無症候性心房細動の再発が多く、そうした患者は塞栓症のハイリスク者でもあった。

###これは重要な論文です。CHADS2スコアは広く浸透しこれからも普及するでしょうが、それでも脳塞栓を防ぎきれないのが無症候性心房細動です。脳塞栓で脳疾患施設に搬送され、抗凝固療法が施されていない例の多くにこのような無症候性が混在していると思われます。無症候性の人ほどレートコントロールがなされている、しかるにより長時間続く、しかもCHADS2高得点となると、無症候性のため抗凝固薬がおろそかとなる例ほど脳塞栓高リスクだと言うことができます。

1−2回心房細動は記録されているけれど、その後全く症状がないためワーファリンを出さないでいる患者さんは各医療機関でかなり多いのではないでしょうか?今後はこの層にも食い込んで行く必要があります。そのためにはホルターを頻繁に行うのも手間ですので、GISSI-AFで行われたような電話伝送心電図などのモニターが有用かも知れません。動悸があるけれど心電図記録がまだである、1、2回のみ心房細動が記録されている、脳塞栓を発症したが心房細動発作が捕まっていない人などには積極的に応用しても良いと思います

無症候性の人は脳塞栓は多かったのか?これ一番知りたいところです。日本のJ-RYTHM IIでも同様解析をお願いしたいです
by dobashinaika | 2011-07-26 22:47 | 心房細動:診断 | Comments(0)

新規抗凝固薬リバロキサバンの日本での臨床試験結果に関するプレスリリース

Xa阻害薬リバロキサバンの日本における第III相臨床試験 J-ROCKET AFの結果が第23回国際血栓止血学会で発表されました。

プレスリリースはこちら

日本人に合わせた容量設定で、RCTとしての方法も的確であったとのことで、また結果としては良好のようでしたが、なにぶん「巨大市場」におけるトライアルですので、論文化されてから冷静に評価したいと思います。
同薬は日本で既に厚生労働省に承認申請済みであり、1日1回投与、当院の患者さんにも試験の際ご協力いただいた薬です。
by dobashinaika | 2011-07-25 21:59 | 抗凝固療法:リバーロキサバン | Comments(0)

心房細動、心不全、冠動脈疾患と非心臓手術後の予後の関係:Circulationより

Circulation 7月19日号より

Mortality and Readmission of Patients With Heart Failure, Atrial Fibrillation, or Coronary Artery Disease Undergoing Noncardiac SurgeryAn Analysis of 38 047 Patients

心不全、心房細動、冠動脈疾患を持つ患者の非心臓手術後の予後比較

・非虚血性心不全(NIHF7700例)、虚血性心不全(IHF12249例)、冠動脈疾患(CAD13786例)、心房細動(AF4312例)を住民ベースコホートから作成
・カナダ、アルバータで1999年4月~2006年9月まで非心臓手術対象

・非補正時の退院30日以内死亡率:NIHF9.3%, IHF9.2%, CAD2.9%, AF6.4% (CADに対しp<0.0001)
・小手術後はNIHF8.5%, IHF8.1%, CAD2.3%, AF5.7% (CADに対しp<0.0001)
・多変量解析補正後もNIHF, IHF, AFはCADより死亡率が高い

結論:近年のリスク予測モデルは冠動脈疾患に重きを置いているが、心不全や心房細動を有する患者では冠動脈疾患に比べて明らかに術後の予後は悪かった。この関係は小手術でも同じだった。

###アブストラクトのみですので、それぞれの重症度が不明です。すみません。おそらくCADでは心機能のよい例が登録されていると思われます。心房細動も永続性かどうか、心機能はどの程度か、死亡した例に塞栓症は含まれるか。元論文入手次第また報告いたします。
by dobashinaika | 2011-07-24 19:49 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

日本における心房細動に対する薬物療法とカテーテルアブレーションの費用対効果:Circulation Journalより

Circulation Journal 6月28日早期公開版より
Cost Effectiveness of Radiofrequency Catheter Ablation vs. Medical Treatment for Atrial Fibrillation in Japan
– Cost Performance for Atrial Fibrillation –


日本における心房細動に対する薬物療法とカテーテルアブレーションの費用対効果比較に関する検討

・薬物療法は洞調律維持およびレートコントロールのため各2種類ずつの薬剤を使用したとして計算
・カテーテルアブレーションは発作性、持続性と永続性とに分けて,それぞれの使用カテーテル本数とセッション数(1回または2回)、6ヶ月間の術後薬物治療などから各4パターンずつのモデルでコストを計算

・薬物療法のコストは月5,279~23,560円。カテーテルアブレーションはトータルで1,063,200〜2,029,640円
・発作性、持続性のアブレーションコストは2剤による洞調律維持の3.8〜14.3年分に相当した。
・永続性に対するアブレーションコストは2剤によるレートコントロールの16.6~63.9年分に相当した
・(永続性心房細動における低心機能による)合併症のコストは360,000~1,241,500円

結論:コストと合併症の面から考えると、アブレーションはより早めの発見と早い段階でのアブレーションが考慮されるべきである。そして心機能の低下した永続性心房細動においては合併症治療を最優先すべきである

###実際にいくらかかったかという検討ではなく、いくつかのモデルケースを念頭に置いてそれぞれのコストを比較したものです。2回のアブレーションと6ヶ月間の後療法(アブレーションとしては最高額モデル)が、リズムコントロール治療14.3年でペイするという計算になるようです。実際は早期アブレーションの長期予後などがまだわかっていませんので、もう少し検討の余地はありそうです。
by dobashinaika | 2011-07-23 22:25 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

心房細動のリズムコントロールとレートコントロールに関する大規模登録研究 (RECORDAF):JACCより

JACC 7月26日号より

Real-Life Observations of Clinical Outcomes With Rhythm- and Rate-Control Therapies for Atrial Fibrillation
RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation)


前向き登録研究によるリズムコントロールとレートコントロールの比較研究

・21カ国、532施設が参加。2007年〜2009年に患者登録、追跡機間1年
・18歳以上で1年未満に心房細動と診断された5,604例対象。永続性、一過性の原因、術後は除く

・治療成功例は54%;リズムコントロール60%(12ヶ月後洞調律)、レートコントロール47%(12ヶ月後80bpm以下)
・治療方法が変わらなかったのは、リズムコントロール81%、レートコントロール74%
・propensity scoreを用いた補正後は治療成功例はリズムコントロールで有意に多かった(OR1.34, 95%CI 1.15-1.55, P=0.0002)
・イベント(心血管死、脳卒中、TIA、入院、心筋梗塞)は18%に認められた
・リズムコントロールはイベントの予測因子ではなかった。
・持続性、初診時心房細動、3ヶ月以上持続、75歳以上、は永続化の予測因子
・リズムコントロールの選択は永続化進展を減少する方向に働いた(OR0.2, 95%CI 0.17-0.25, p<0.0001)

結果:心房細動患者の臨床的アウトカムは不整脈や催不整脈による入院やその他の心血管系因子に規定されているが、リズムかレートかには規定されない。リズムコントロール患者は永続化への進展は遅かった。

###2009年にAHAで発表されたもの論文化。AFFIRMやRACEは理想系としてのvirtual worldのデータであり、リズムかレートかに関してreal worldの実態を知りたいとの欲求から生まれた登録研究です。心血管死などのアウトカムは有意差なしという予想通りの結果でした。I群抗不整脈薬は12%、III群は29%に使われていたようです。登録研究なので、心不全など重症例ではレートコントロールになり、リズムコントロール群では発作性が多くなります。そうしたバイアスや医師の意思もまたリアルワールドの反映ということであり、単にリズムとレートの比較研究というよりは、AFFIERM、RACE後の循環器専門医の治療選択は結果的にどちらか一方だけ予後を良くすることなしなかったということの確認作業と捉えようと思います。
by dobashinaika | 2011-07-22 23:05 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

ジャーナルクラブ”はやぶさ”開催しました!

本日、開業医仲間のジャーナルクラブ“はやぶさ”を開催しました。(新幹線「はやぶさ」と衛星「はやぶさ」にわいた2010年に発足したところからの命名です)

以下の3論文につき、批判的吟味を心がけて行いましたが、ほとんど雑談しながらのリラックスムードで楽しめました。

1)境界型人格障害Borderline Personality Disordersに関するNEJMの総説
Borderline Personality Disorder N Engl J Med 2011; 364:2037-2042
・BPDはプライケア患者の6%、75%が女性
・9つのうち5つのクライテリア(現実回避や自暴自棄、不安定で強烈な対人関係、気分や感情の不安定、怒りの制御困難、自己障害行動、自殺企図,アイデンティティ障害、転化やストレスに関連した偏執狂的観念)を満たせば診断できる
・42-68%が遺伝因子に関連。MRIでの診断研究あり。環境の影響も重要
・2年間で45%、10年間で85%の高い寛解率、10%の低い再発率
・患者は本当に心配をかけている誰かに関わっていないと生きている価値はないと思っている。
・病名告知によって助けられたと思う
・うつ、双極性障害との誤診されやすい
・弁証法的行動療法が有効,薬物療法の効果は限定的

2)高齢者アルツハイマー型認知症における身体活動と認知機能の関係に関するRCT
Effect of Physical Activity on Cognitive Function in Older Adults at Risk for Alzheimer DiseaseA Randomized Trial JAMA. 2008;300(9):1027-1037
・P:オーストラリア、パースの50歳以上の地域住民
・E:歩行を中心とする6ヶ月身体活動
・C:教育プログラムだけで身体活動に変化の少ない例
・O:認知機能
・結果;18カ月の追跡で、わずかではあるが身体活動群で有意に認知機能の改善が見られた

3)非ワーファリン服用心房細動患者における脳卒中リスクスコアの価値
こちら参照

やっぱり、複数人と論文を読むとたくさんの新たな発見があって、大変勉強になります。来月もまたやります。
by dobashinaika | 2011-07-20 22:51 | 開業医の勉強 | Comments(0)

非心臓手術前の心エコーは術後の予後や入院期間改善に貢献しない:BMJより

BMJ6月30日版より

Association of echocardiography before major elective
non-cardiac surgery with postoperative survival and
length of hospital stay: population based cohort study

待機的中~高リスク非心臓手術の術前心エコーが予後、入院期間に関係あるか否かに関する住民ベースのコホート研究

P:40歳以上、待機的中~高リスク非心臓手術(腹部大動脈瘤、頸動脈内膜剥離、末梢血管バイパス、股関節置換術、膝関節置換術、大腸切除術、部分肝切除術)を受けた患者

E:術前180日以内に心エコーを施行した40,084例(15.1%)

C:propensity score解析の手法でマッチさせた対照コホート70,996例

O:術後生存率(30日~1年)、入院期間、術後創部感染

結果:
1)術後30日死亡率はエコー施行群が対照群よりやや多い:RR1.14, 95%CI 1.02 to 1.27; P=0.02; NNH423
2)2年後死亡率もエコー施行群が対照群よりやや多い:RR1.07, 95%CI 1.01 to 1.12; P=0.02; NNH222
3)入院期間もエコー施行群の方がやや長い:0.31日 (95%CI 0.17 to 0.44; P<0.001)
4)術後感染は有意差なし
5)負荷の有無、心疾患合併のリスクの有無は死亡率との関係に影響した
6)負荷試験施行例、負荷試験非施行高リスク例ではエコーと死亡率は関係なし
7)負荷試験非施行低リスク,および中リスク例ではエコーと死亡率は関係していた。これらの群にはβ遮断薬がその死亡率増加と同様に増加していた

結論;術前心エコーは術後予後改善や入院期間短縮に関係しなかった。今後更なる検討が必要

###術前の心機能評価は循環器内科医の大きな仕事の一つであり、毎日外科からコンサルトを受けます。非侵襲的なためエコーが多用されますが、指して効果がない、またはやや死亡率を増やすかもしれないという結果です。理由として心エコーは収縮能を主に反映する、冠動脈疾患は予測し得ない、β遮断宅使用が予後を悪化させた、左室機能低下がわかっても有効な対策が講じられない,などが挙っています。外科医は循環器内科のお墨付きが欲しいのですが、心エコーのみでその回答を出すことの限界を示唆する研究と思います。
by dobashinaika | 2011-07-19 22:16 | 循環器疾患その他 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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