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心房細動に性差はあるのか?

前回のブログで取り上げた、JAMAに掲載された女性の新規発症心房細動に関する論文を受けて考えてみました。

「心房細動の治療と管理 第2版」(医学書院)に富山大学の井上博先生による「心房細動の性差」に関するレビューがあります。

それによると、有病率は男性に多く、QOL低下は女性に多い。塞栓症や生命予後は一定しない。抗不整脈薬によるQT延長は女性に起きやすい。ワーファリン維持量は女性で少ない,などの知見があるようです。

生命予後に関しては、Framingham研究では女性の方が死亡率は高いという結果が報告されていますが、RACEでは有意差がありませんでした。一万人以上の住民を登録した日本のNIPPON DATA80では、女性において心房細動は全死亡、心血管死の独立した危険因子であることが示されていますが、男性では関連がありませんでした。

新規発症を対象とした研究では、男性で生命予後が悪い(ハザード比1.25)との報告もあります。

今回のJAMAの報告は、45歳から15年の間に心房細動を発症した女性のみが対象となっていますが、60歳前の若いうちでの発症は全死亡で2.14倍、心血管死で4.18倍ものリスクを背負うとの知見は注目に値すると思われます。おそらく早期から心房のリモデリングが起きでしまい、心機能、血行動態への長年にわたる悪影響が可能性として考えられると思われます。ただしそれが女性でより顕著なのかはこの論文からは結論づけられません。今のところ、一定しない、と言っていいのではないでしょうか

こうした人が早期からアブレーションを受ければ、予後は改善するのでしょうか?
by dobashinaika | 2011-05-30 22:19 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

健康な中年女性における新規発症心房細動の生命や心血管イベントに対するリスク:JAMAより

JAMAより

Risk of Death and Cardiovascular Events in Initially Healthy Women With New-Onset Atrial Fibrillation

健康な中年女性が心房細動を新規に発症した場合のリスクを検討

45歳以上(平均53歳)の健康な白人女性34,772人を、15年間のフォローアップしたところ

1)1101人が心房細動を新規に発症
2)全死亡、心血管死、非心血管死は心房細動発症群で高率(HRは各2.14、4.18、1.66)
3)他の危険因子を補正しても、寄与危険に変化なし
4)発作性心房細動例では、心血管死のみ増加

結論:健康な女性では、新規発症心房細動は、全死亡、心血管死、非心血管死に、(他の因子とは)独立して関連があった。
by dobashinaika | 2011-05-30 00:21 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

急性冠症候群患者における抗血小板薬へのダビガトランの追加 :European Heart Journalより

European Heart Journal 5月7日オンライン版より

Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial

急性冠症候群患者を対象としたダビガトランの安全性と効果を検討したRCT(第II相試験)

P:急性冠症候群(ST上昇60%、非ST上昇40%)発症後7.5日後に登録された1861名(99.2%で抗血小板薬2剤服用)

E:ダビガトラン50㎎、75㎎、110㎎、150㎎

C:プラセボ

O:一次アウトカム=大出血、小出血(6か月以内)

結果
1)一次アウトカムはダビガトランの用量依存性に増加:HRは50㎎で1.77、75 mgで、2.17110mgで3.92、150㎎で4.27
2)D-ダイマーはダビガトラン全用量で1週目と4週目で、それぞれ37%、45%減少(P<0.001)
3)死亡率は偽薬群3.8%、50㎎4.6%、75㎎4.9%、110㎎3.0%、150㎎3.5%

結論:抗凝固薬2剤へのダビガトランの追加は、用量依存性に急性冠症候群患者の出血イベントを増加させ、凝固能を低下させた。

###すでに心房細動でダビガトランを150㎎飲んでいる方では(通常その2倍ですが)、急性冠症候群発症後アスピリン、クロピドグレルとの併用で、4.27倍の相対リスク上昇ですので、出血には注意が必要かもしれません。
by dobashinaika | 2011-05-27 14:09 | 虚血性心疾患 | Comments(0)

新規抗凝固薬ダビガトランの費用対効果:Circulationより

Circulation5月23日オンライン版より

Cost-Effectiveness of Dabigatran for Stroke Prophylaxis in Atrial Fibrillation

RE-LY試験その他を元にダビガトランの費用対効果を検討した論文

・マルコフモデルを用いて各種抗凝固薬の質的生存率とコストを比較した
・70歳以上の心房細動患者が対象
・1質的生存年(QALY)当たり50000ドルを一つの基準(閾値)とした
・ダビガトランのコストは1日9ドルとして計算

・出血リスクを年間3%までとした場合、費用対効果は脳塞栓リスクに依存していた
・CHADS2スコア0点の最低リスク層は、アスピリン単独が最も費用対効果に優れた
・スコア1か2の中等度リスク例では、INRコントロールが不適切(TTR57.1%未満)でなければワーファリンが優れていた
・スコア3点以上の最高リスク層は、ワーファリン服薬例でのINRコントロールが適切(TTR72%以上)でない場合には、ダビガトラン150㎎1日2回が最も優れていた
・ダビガトラン110㎎や他の薬(アスピリンとクロピドグレル)は費用対効果を認めなかった

結論:INR管理が適切なワーファリン服薬者との比較を除いては、出血や脳塞栓の抗リスク例ではダビガトラン150㎎1日2回は費用対効果に優れた。INR管理が不適切でない場合には、中等度リスク例ではワーファリンが優れていた。

###同様の論文を以前紹介いたしましたが、高リスク例ではダビガトラン150㎎x2が費用対効果が良さそうです。しかしINRコントロール良好ならば、いずれにせよワーファリンでよいということも示唆されています。TTRがよければ臨床的効果は150㎎x2と同等とするサブ解析結果と合わせると、INR優良例では、ワーファリンを変更する積極的理由は(効果と、コストの面からは)目当たらないかもしれません。
なお、この論文ではコストを1日9ドルにしていますが、日本では150㎎の場合530円です。また年間出血率3%は、よく指摘されるように日本の心房細動患者には当てはまらない高い率であることを勘案する必要はあります。
by dobashinaika | 2011-05-26 17:15 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

新規III群抗不整脈薬ドロネダロンは心血管イベントによる入院を減らす:ATHENA試験post hoc解析

Europace5月15日オンライン版より

Impact of dronedarone on hospitalization burden in patients with atrial fibrillation: results from the ATHENA study

新規III群抗不整脈薬ドロネダロンについてのRCT:ATHENA試験のpost hoc 解析です

P:6か月以内の12誘導ECGでAF・心房粗動が記録され,2回目のECGで洞調律であった発作性・持続性のAF/粗動患者のうち次の要件を1つ以上満たすもの
:70歳以上(のちに75歳以上),高血圧;糖尿病;脳卒中・一過性脳虚血発作・全身性塞栓の既往;左房径50mm以上、EF40%未満

E:doronedarone 400mgx2

C:プラセボ

O:心血管疾患による入院、およびあらゆる理由による入院

結果:
1)初回の心血管疾患による入院リスクはドロネダロン群で有意に減少(p<0.0001)
2)心血管疾患以外の入院は有意差なし
3)心血管疾患による入院の半数は心房細動が原因であり、平均入院期間は4日
4)全入院(HR0.626, 95%CI 0.546−0.719と入院期間(P < 0.0001)は、ドロネダロン群でが有意に少ない
5)ドロネダロンは急性冠症候群による入院(P = 0.0105)や心房組細動の再発、心血管疾患による入院・死亡(P = 0.0048)を減少させた。
6)すべての段階での病院入院におけるケアの負担を明らかに減少させた
7)ドロネダロンの有効性を示す累積データは24月持続した

結論:ドロネダロンは心血管疾患あるいはあらゆる理由による入院リスクを減少させた

###ATHENA試験で有効性が示されたドロネダロンですが、同試験では「心血管疾患による入院」がエンドポイントの一つに入っていましたので、このサブ解析は納得できる結果です。やはりドロネダロンの心房細動予防効果が、心房細動発作による緊急入院を減らしたと解釈できます。そのほか急性冠症候群も少なかったとのことで、アミオダロン同様、多彩な作用が期待されます。
ドロネダロンは、アミオダロンからヨードを排除した、「無毒なアミオダロン」というイメージですが、有症候性の心不全を対象としたANDROMEDAでは、死亡率を逆に高めていることには注意が必要です。
by dobashinaika | 2011-05-24 20:25 | 心房細動:ダウンストリーム治療 | Comments(0)

CHADS2/CHA2DS2VASCスコアと左房のリモデリングとは関係がある:Europaceより

Europaceオンライン版より

The electroanatomical remodelling of the left atrium is related to CHADS2/CHA2DS2VASc score and events of stroke in patients with atrial fibrillation

左房の電気的解剖学的リモデリングとCHADS2/CHA2DS2VASCスコアや脳塞栓に関連があるか否かの検討

・CHADS2/CHA2DS2VASCスコア(0点,1点,2点以上)と左房容積(3D-CTで測定)、左房内膜の電位高(3D-マッピングで測定)を比較
・カテーテルアブレーションを施行した348例(平均55.4歳、発作性:持続性=215:133)
・左房容積のgrade 1(<48.3 mL/m2; n= 80), grade 2 (48.3–63.0 mL/m2, n= 82), grade 3 (63.0–99.0 mL/m2; n= 94), and grade 4 (≥99.0 mL/m2; n= 92)

・左房のリモデリング早期では、拡大した左房の前部の比率と、左房後壁の電位高は、リモデリングが進むにつれて、減少した(p=0.001)
・平均左房容積/体表面積、特に左房前部はCHADS2/CHA2DS2VASCスコアが高いほど、大きかった(p=0.002)
・平均電位高は、CHADS2/CHA2DS2VASCスコアが高い方が、低い群より、低かった(p=0.007)
・脳塞栓既往例(22例)では、既往のない例に比べて左房容積/体表面積(特に前部)は大きく(p=0.012)、電位は低かった(p=0.039)

結論:左房の電気的解剖学的リモデリング(推定左房容積あるいは心内膜電位高)は、非弁膜症性心房細動患者のリスクスコアや脳塞栓の既往と明らかな関連があった。

###CHADS2/CHA2DS2VASCスコアはとは要するにエイジングスコアと考えればいいと思われます。だから、アブレーションの成功率にも相関するし、リモデリングの程度にも相関する。ある意味当然といえば当然の結果です。リモデリングの初期は電気的と解剖学的とで部位が異なるのが興味深いです。
以前の同様な検討をした論文のほうが、MRIを使っていてより厳密な印象を受けますが...
by dobashinaika | 2011-05-23 19:51 | 心房細動:リアルワールドデータ | Comments(0)

論文の記載と解釈における見識と矜持――SPINとRELY試験からの考察:医学界新聞より

琉球大学の植田先生の、医学界新聞での連載「論文解釈のピットフォール」は、現時点で読みうる最も信頼のおける論文読み指南だと思いますが、今回で連載は最後とのことです。最後にふさわしく(?)RE-LY試験の批判的吟味が述べられています。

私、個人的に100%激しく同意、の内容です。
ぜひご一読ください。
http://p.tl/IKuk
by dobashinaika | 2011-05-22 22:49 | 抗凝固療法:全般 | Comments(0)

東北大学大学院理学系の出前講座「3.11地震と放射性物質の拡散について」を聴きました(5月19日)

昨日東北大学大学院理学研究科出前講座−3.11地震と放射性物質の拡散についてーが仙台市のフォレスト仙台で開催され,聴きに行って参りました。

多数参加者が予想されていましたが、1つの会議室では入りきれず、もう一つの大きな会議室へのモニター中継もおこなわれての大変な盛会でした。仙台市民のこの件に関する関心が非常に高いことが伺われます。質問もたくさん出ました。

演題は以下の通りです。
「2011年東北地方太平洋沖地震について」
地震・噴火予知研究観測センター 教授 松澤楊先生
「仙台に降った放射能とそのリスク」
物理学専攻 教授 田村裕和先生
「大気による放射性物質拡散」
地球物理学専攻 教授 岩崎俊樹先生
「放射性物質を含んだ水(汚染水)の海洋における拡散」
地球物理学専攻 教授 花輪公雄先生

あらゆる情報、とくに政府筋の情報の信憑性が問われていますが、その中で大学から発信される情報は比較的信頼がおけると考えます。もちろん大学から情報発信といえども様々なバイアスはかかる訳ですが、科学的データに関する限り、われわれはそのバイアスを検証することができます。検証し反証することが可能である、このことが科学的知識の特徴であり、強みであり、弱みでもあります。その意味で、昨日の講演はどれもそうした検証、反証可能性に大部分耐えうる内容であり、現時点で頼りになると考えました。

情報の中身もこれまでネット上で私が収集したことのないものが多数あり、収穫大でした。私のレポートでは誤解が生じますので、後日web公開される予定の当日のPPTを参照していただきたいのですが、各先生の講義で2、3印象に残った言葉がありましたので、備忘録のつもりで書いておきます(内容に関しては誤りもあるかも知れませんのでご注意ください)。

松澤先生講演
・ プレート境界型地震のプレートは厚さ100km、年間8cm移動する(髪の毛ののびる速度と同じ)
・ 東北地方は年間2cm横に縮んでいるが今回の震災で4m(200年分)海側に戻った
・ わからないこと:なぜM9が発生できたのか、大津波のメカニズム、内陸部誘発地震のメカニズム
・ 宮城県沖地震が今後あるか否かには、諸説あり

田村先生講演
・ 放射能はなくせない、分解できない、移動させられるだけ
・ 3号機ベントのニュースの直後から大学周辺で放射線量測定を開始した。直後は0.7μSvだったがその後急上昇し、現在まで下降している
・ リスクとベネフィットを良く考えることが大切

岩崎先生講演
・ 3月15日は低気圧が北東気流に乗って太平洋に移動し、日本の北西に前線があった。午前は関東に風が吹き、午後は北東へと変わった
・ 予測システムとしてSPEEDIは精度は高いが範囲が狭い。EER, IAEA/WMOは解像度が粗い。この中間が望ましい
・ 仙台で今後注意が必要な場合;多量の放射性物質の放出+西から低気圧が近づく+南高北低の気圧配置+雨が降る

花輪先生講演
・ 海洋シミュレーションは渦の大きさが大気より小さく多い、検証データが少ないといった理由で難しい
・ 文科省モデルとフランス、トゥールーズ大学のモデルはあわない
・ サンプリングが少なくどの程度の物質がどの速度で出たか不明な点が多い。
・ がれきは太平洋を移動し、北米大陸西海岸に到達し、4年後にはハワイ北東の太平洋に集まる予測

田村先生の測定は、私、事故後毎日参照しておりました。文科省、政府の発表以外のデータとして、個人的に最も信頼を寄せていたからです。
今後とも、私たちに信頼性のある情報を提供していただければ、仙台在住のものとして大変心強いです。
by dobashinaika | 2011-05-20 23:15 | 3.11 | Comments(0)

年齢によりダビガトランの用量別の出血リスクは異なる:Circulationより

Circulation5月16日オンライン版より

Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation

RE-LY試験の出血リスクに関するサブ解析

* ダビガトラン110mg群はワーファリン群より大出血については低リスク (2.87% versus 3.57%; P=0.002)、150mg群は同等のリスク(3.31% versus 3.57%; P=0.32)。
* 年齢による交互作用が明らかであった
* 110mg群では75歳未満ではワーファリンより有意に低リスク(1.89% versus 3.04%; P<0.001) だったが、75歳以上では同等だった(4.43% versus 4.37%; P=0.89; P for interaction <0.001)。
* しかるに150mgでは75歳未満ではワーファリンより低リスク(2.12% versus 3.04%; P<0.001)だったが、75歳以上ではむしろ高リスクであった(5.10% versus 4.37%; P=0.07; P for interaction <0.001)。
* 年齢による交互作用は頭蓋外出血では明らかだったが、頭蓋内出血については明らかでなく、ダビガトランはワーファリンに比べて、年齢に関係なく(頭蓋内出血を)減少させた。

結論:75歳未満では、頭蓋内、外両方の出血において,ダビガトランはワーファリンより低リスクだった。75歳以上では、110mg、150mgとも、頭蓋内出血は低リスクである一方頭蓋外出血は同等またはワーファリン以上のリスクだった。

###交互作用とは、ある要因の効果のあり方が、別の要因の水準によって異なる場合、2つの要因間に交互作用があると言います。本解析では、75歳未満と以上とでダビガトランの用量別に出血リスクに違いが見られたので、用量と年齢との間に交互作用があると認められます。
このサブ解析をそのまま受け取れば、ダビガトランは75歳以上の人では150mgは、ワーファリンより出血リスクが多く、その出血は頭蓋外出血である、ということです。
日本のプラザキサの添付文書では、70歳以上で110mgを考慮する、ということになっています。なぜ75歳でないのか不明ですが、高齢者では110mg処方という推奨はこのサブ解析でも保証されたと考えられます。
by dobashinaika | 2011-05-19 06:25 | 抗凝固療法:ダビガトラン | Comments(0)

プライマリ・ケア医により診断される心房細動がふえている:American Heart Journalより

American Heart Journal 5月号より

The epidemiology of atrial fibrillation in adults depends on locale of diagnosis
American Heart Journal Volume 161, Issue 5 , Pages 986-992.e1, May 2011.


心房細動が、どこで診断されたかの検討

・カナダにおける2000-2005年にかけての心房細動新規発症46,440名を対象としたpopulation-base study
・平均年齢73歳、男性52.8%
・初めて心房細動と診断された場所は、病院が51.8%、救急外来19.2%、外来クリニック29.0%
・有病率は、5年間で10万人当たり613から1148に増加したが、年齢性別補正後の発病率は変化なし(350→352)
・病院での診断は、5年間で21%減少したが、外来クリニックでは50%増加した(P < .0001).
・病院や救急外来で診断された例は、合併症やCHADS2スコア高値が、外来クリニックでの診断患者より多い(P < .0001).
・脳血管イベント率や死亡率は病院と救急外来のほうが、外来クリニックより明らかに高かった(OR4.3, 95% CI 3.9-4.7)(OR2.4, 95% CI 2.2-2.7)
・診断後の心不全は病院診断者4.5%、救急外来3.8%、外来クリニック2.5%だった

結論:心房細動のコホートを入院患者だけでとらえてしまうと、合併症、血栓塞栓リスクなど様々のアウトカムを過大評価してしまう一方で、発病率は過小評価する恐れがある。

###極めて妥当な内容です。今後、心房細動人口の高齢化とともに、プライマリーケア医が診断する機会はますます増加すると思われます。
by dobashinaika | 2011-05-18 17:43 | 心房細動:診断 | Comments(0)


土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。


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